駱長永王 雙李 雁△

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300000）

·證治探討·

從“毒、瘀、虛”論治急性呼吸窘迫綜合征探析*

駱長永1王 雙2李 雁1△

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300000）

“毒、瘀”是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的關鍵病理因素。急性的毒瘀阻滯肺絡，導致肺主氣功能嚴重失調(diào)，肺氣驟虛，進而五臟受損，結合現(xiàn)代醫(yī)學的病理機制進行微觀辨證，筆者認為毒瘀互阻，肺氣衰敗是ARDS的關鍵病機。因此立足整體，分階段、有重點地應用“解毒、化瘀、大補肺氣”法治療ARDS，可提高臨床療效。

毒 瘀 虛 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以進行性低氧血癥，呼吸窘迫為特征的臨床急危重癥，多在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等病因作用下產(chǎn)生，本病目前在治療上無特效療法，總體上以支持治療為主，包括肺保護性機械通氣策略、肺復張和俯臥位通氣等對改善低氧血癥取得了一定效果［1］。但ARDS具體的發(fā)病機制仍不明確，病死率高達50%以上。筆者從ARDS中醫(yī)病因病機特點出發(fā)探討其防治策略，以期對臨床防治ARDS有所啟迪。

根據(jù)ARDS的喘促氣急等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學多將其歸屬為“暴喘”“喘促”“肺衰”等范疇。其病因多為外感邪毒，如癘氣、六淫等，亦或為外傷，如創(chuàng)傷、失血等，與西醫(yī)學中因肺部感染、休克、創(chuàng)傷等導致的ARDS有相符合之處。其典型的呼吸困難、喘促表現(xiàn)，與西醫(yī)定義的ARDS的呼吸窘迫臨床表現(xiàn)類似［2］。《靈樞·五閱五使》中記載“肺病者，喘息鼻張”。描述的喘促、鼻翼煽動的表現(xiàn)可診斷為“喘促”，指出病位在肺；張仲景《金匱要略》中記載“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治”，以及華佗《中藏經(jīng)》“不病而暴喘促者死”，描述了呼吸極度困難的表現(xiàn)，氣喘而抬肩呼吸，均體現(xiàn)本病之兇險；張介賓《景岳全書》中描述“氣急大喘，或氣脫失聲，色灰白或紫赤者，肺腎氣絕”“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”，以上描述的呼吸困難、喘促、紫鉗等臨床表現(xiàn)，與ARDS的臨床表現(xiàn)十分相似。

1 毒瘀互阻，肺氣衰敗是中醫(yī)學解釋ARDS的關鍵病機

總結ARDS形成的病因，結合臨床表現(xiàn)的證候特點、病變發(fā)展的規(guī)律，中醫(yī)學認為其病機為感受邪氣或遭受外傷，肺內(nèi)邪熱壅滯，致氣陰耗傷，血停瘀成，邪熱與素體濕濁合而為毒，毒瘀互阻于肺絡，致肺氣驟虛，肺氣衰敗，進而出現(xiàn)全身臟腑功能紊亂，危及生命［3］。因此，毒瘀互阻，肺氣衰敗是中醫(yī)學解釋ARDS的關鍵病機。“解毒、化瘀、大補肺氣”為治療ARDS的要法。

1.1 毒瘀互阻是ARDS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)

1.1.1 火熱之邪與素體濕濁合而為瘀毒 毒之產(chǎn)生責之于邪熱與肺內(nèi)濕濁相合。肺主通調(diào)水道，素體陽氣偏盛者多痰，偏虛者多飲，痰飲久居與體內(nèi)瘀血、食積相合而成濕濁。在外感六淫邪氣、七情內(nèi)傷、跌仆外傷等病因作用下，直接的外感熱邪或人體抗邪過激，均可至火熱內(nèi)生，“溫邪上受，首先犯肺”“肺為嬌臟，不耐寒熱”，火熱之邪與素體肺內(nèi)的濕濁相合，一方面煉液成痰，形成濕毒，另一方面，熱邪耗傷氣陰，血停瘀成，毒瘀阻于肺絡，濕熱蘊結，阻礙氣機，導致血液停滯脈絡則成瘀［4］，如趙以德言“濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁”。ARDS因其熱盛而勢急，短期亦可成瘀濁。熱毒盛則傷陰耗氣，氣虛無力行血則血停瘀成，此外濕邪阻于血絡，阻氣礙血，則更容易導致瘀血形成［5］。瘀毒膠固互結，則病愈進而正愈衰。因此，ARDS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)為邪毒外侵，內(nèi)合為病，毒瘀阻滯肺絡，進而肺氣衰敗，發(fā)為危候。

1.1.2 熱毒、濕濁、氣虛均可加重血瘀 ARDS的發(fā)生、發(fā)展過程中，熱毒、濕濁、氣虛均可造成血瘀的病理變化［6］。初期的ARDS患者肺內(nèi)濕熱蘊結成毒，熱毒熾盛，煉液灼津而致瘀，正如《重訂廣溫熱論》中言“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”。熱毒與素體濕濁相搏，結于肺絡，阻礙氣機，使氣血郁滯則成瘀。此外，熱毒盛則耗傷肺脾之氣，此乃宗氣之源，宗氣不足則無以助心行血，致血停瘀成。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中言“中氣不下，脈中之血，凝而留止”。著眼于ARDS的發(fā)病過程，瘀血是“熱”“毒”之邪侵襲后的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，瘀血產(chǎn)生以后影響氣血運行，必然會加重熱毒蘊結，阻滯肺絡，導致肺臟主氣功能嚴重失調(diào)。

1.1.3 ARDS發(fā)病的重要病理因素透明膜的形成與中醫(yī)的熱毒與血瘀證候類似 ARDS的病理改變主要是各種病因?qū)е碌姆蝺?nèi)炎癥細胞異常活化，釋放大量促炎細胞因子，誘發(fā)炎癥介質(zhì)失控性釋放，發(fā)生“炎癥瀑布”效應，造成廣泛的肺泡上皮細胞、微血管內(nèi)皮細胞的損傷，肺通透性增加，在凝血系統(tǒng)受損的基礎上，大量纖維蛋白沉積在肺泡和肺微血管中，形成透明膜，嚴重影響換氣功能，出現(xiàn)頑固性低氧血癥，表現(xiàn)為呼吸窘迫［7］。這些病理變化與中醫(yī)認為的毒瘀互阻于肺的證候基本一致。大量炎癥細胞活化及炎癥介質(zhì)的釋放可視為中醫(yī)的邪毒化火，大量蛋白液滲出及血液高凝狀態(tài)可視為毒瘀阻于肺絡所表現(xiàn)的病理過程。

1.2 急性的毒瘀阻滯肺絡，致肺主氣功能失調(diào)，肺氣驟虛，是ARDS的關鍵病機

中醫(yī)學認為肺主氣的生理功能正常，則呼吸通暢均勻。當肺絡受阻，肺臟受損時，肺主氣司呼吸的功能失調(diào)，便會出現(xiàn)“暴喘”“喘促”，進而“肺衰”等癥。

1.2.1 ARDS早期以毒瘀互阻為主 由于感受外邪或遭受外傷，致邪熱壅滯于肺，邪熱與素體濕濁和而成毒，灼津傷血而成瘀，毒瘀互阻于肺絡，致肺氣郁滯，肺臟功能失調(diào)，無以司呼吸則出現(xiàn)喘促氣急，無以朝百脈則出現(xiàn)頑固性紫紺等。肺虛致脾氣漸虛，逐漸發(fā)展至肺脾兩虛。此時病位在肺、脾，病性為毒瘀互阻，肺氣已虛。

1.2.2 ARDS中晚期為毒瘀阻滯，肺氣驟虛 由于毒瘀阻滯于肺絡逐漸加重，肺主氣、朝百脈功能進行性受損，此時毒瘀日久至痼，肺氣驟虛，病情急劇變化，致使全身氣機失調(diào)，臟腑功能嚴重紊亂，發(fā)為陰陽兩虛，甚則喘脫而亡。此時病位涉及肺、脾、腎等，病情危重難治［2］。

因此，ARDS臨床分期，由早至晚逐漸加重，始于肺，終至脾腎，全程以肺氣受損為主，病理產(chǎn)物由少至多，病性由實證向虛實夾雜發(fā)展［8］，整個發(fā)病過程十分迅速，甚至數(shù)日即可發(fā)展至肺氣驟虛，臟腑功能失調(diào)。綜上所述，瘀毒阻滯肺絡，致肺臟主氣功能嚴重失調(diào)，出現(xiàn)肺氣衰敗，是導致ARDS的直接病機。

2 立足整體，早期應用“解毒、化瘀、大補肺氣”法防治ARDS

針對ARDS“毒瘀互阻，肺氣衰敗”的基本病機，在治療上應立足整體，根據(jù)病因，病程等情況全局把握，以虛實為綱，準確判斷邪實與正虛的程度，有側重地選用“解毒、化瘀”與“大補肺氣”的藥物種類和劑量。ARDS病情發(fā)展迅速，在病情危重時中西醫(yī)救治皆十分困難，應該抓住病情輕淺的時期，甚至在重癥感染、損傷等因素下提前應用中醫(yī)藥防治，至關重要。

2.1 立足整體，虛實為綱

整體觀是中醫(yī)學理論的基本特點，在急危重癥的診療過程中也具有重要的指導意義。人是一個有機的整體，各組成部分在結構和功能上不可分割、互相協(xié)調(diào)［9］。ARDS由重癥感染、損傷等多種肺內(nèi)外因素導致，且正邪交爭激烈，病情變化迅速，更需要有統(tǒng)觀全局的思維方式，在短時間內(nèi)，緊緊抓住疾病的核心病機。其中最簡便有效的方法就是以虛實為綱，全面統(tǒng)籌原發(fā)病狀態(tài)、邪實和正虛三者之間的關系，分層次、有重點地應用“解毒、化瘀、大補肺氣”法來治療。毒瘀互阻為邪實，肺氣衰敗為正虛，在ARDS病程中兩者相互作用，正虛則邪愈盛，邪盛則正愈衰，因此應盡早應用“解毒、化瘀”法祛邪外出，則邪去正復，并根據(jù)正虛程度選用補氣的藥物種類和劑量，正盛邪亦退。若兩者平衡被完全打破，則病情急轉(zhuǎn)直下，實難救治。

2.2 有側重地選用“解毒、化瘀”與“大補肺氣”法

2.2.1 解毒與清熱，利濕，通腑相結合 ARDS病理環(huán)節(jié)中毒的形成多由熱邪與濕濁的相合，因此解毒應辨證應用清熱解毒、利濕解毒法，清熱之中常須利濕，因濕去而熱無所依，勢必孤矣，可選用黃芩、金銀花、桑白皮等，清熱燥濕，解毒利水，濕去熱清則毒無所生，熱勢必退。而腑氣不通，亦可濁邪化熱上犯，通腑清熱，猶如釜底抽薪，令濕熱從大腸而去。臨床研究表明，通腑瀉下法配合西醫(yī)常規(guī)治療，可改善氧合指數(shù)，減少機械通氣時間［10］。實驗研究也證實，通腑瀉肺法可明顯減輕ARDS模型大鼠炎癥及腸道黏膜損傷程度［11］。使用通腑清熱時應注意觀察大便的形質(zhì)，適時而止。痰飲、濕濁與熱毒相合，膠固難治，故應諸者同治，分消其勢，才能使痰飲、濕濁盡去而熱毒俱清，從而杜絕生瘀、化毒之源。

2.2.2 貫穿全程的活血化瘀 在ARDS不同的病理分期，瘀血都有非常重要的作用，因此活血化瘀治療要貫穿始終［12］。從臨床和實驗研究來看，合理應用活血化瘀之法，不僅可以去除致病之瘀血，而且可以改善局部循環(huán)，使病變組織得到營養(yǎng)，利于恢復，此即“瘀血不去，新血不生”的道理?？蛇x用三七、赤芍、丹參等活血化瘀，輔以益氣之品，氣行則血行。實驗研究亦表明應用黃芪和丹參可改善肺組織微循環(huán)，起到防治大鼠急性肺損傷的作用［13］。研究表明給予ARDS患者低分子肝素治療，可改善其危重程度及氧合情況，并能降低7天病死率，應用前景較好［14］。活血化瘀可防止肺微血管血栓的形成，減少血小板聚集，降低血漿纖維蛋白原濃度，進而緩解血液高凝狀態(tài)，減少透明膜的形成，相當于減輕了毒瘀阻滯狀態(tài)。因此在ARDS疾病全程采用活血化瘀治法，消除瘀血的同時，也可以改善其他病理因素，可提高療效。

2.2.3 早期大補肺氣以扶正 ARDS為急性的肺氣衰敗，肺主氣司呼吸功能嚴重失調(diào)，應大補肺氣，防止陽氣暴脫。在ARDS的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀毒為肺部病變的病理產(chǎn)物，肺氣旺盛，則有利于瘀毒等病邪的消除，肺絡得通，肺氣得振，暴喘則平?！凹毙蕴撟C”是近年來提出的新概念［15］。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為“久病多虛”，而“急性虛證”是突發(fā)的，強烈的邪氣導致機體正氣極具虛損?！凹毙蕴撟C”危重病患者搶救成敗的關鍵是在祛邪的同時，盡早重劑扶正。因此，在中醫(yī)辨證基礎上，早期應用清熱解毒、瀉熱通瘀，再加上扶正固本治療，是逆轉(zhuǎn)ARDS“急性虛證”的關鍵。臨床研究表明，配合應用參附注射液后，ARDS患者氣道阻力降低，肺順應性得到改善，通氣血流比例和氧合指數(shù)均得到改善，機械通氣時間、住院天數(shù)和死亡率均有所降低［16］。說明對ARDS患者進行扶正治療十分重要。

2.3 積極治療，注重預防

中醫(yī)自古有治未病的思想，包括了未病先防和既病防變兩部分。其中《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，以及《溫熱論》“務在先安未受邪之地”等論述，都說明治療時應根據(jù)既往經(jīng)驗，充分顧及未病的臟腑，提前用藥，防止疾病的發(fā)展和傳變。急診患者往往病情急危，來勢兇險，傳變迅速，在急危重癥的治療中，更要注重治未病，尤其是既病防變。要重視阻擋疾病發(fā)生的趨勢，進行先于病機變化的前瞻性、預見性治療［17］。ARDS患者的發(fā)病有明確誘因，針對有重癥感染、損傷等患者要足夠地警覺意識，根據(jù)正邪力量的變化，及時應用適當比例的扶正祛邪藥物，在病位輕淺，正氣未衰階段治療，相比在病情危重時更為有效。靈活運用中西醫(yī)方法做好既病防變。運用中醫(yī)四診和西醫(yī)實驗室檢查早期識別肺衰，根據(jù)患者神態(tài)，呼吸，面色，舌脈仔細觀察，尤其重視呼吸深度、節(jié)律等，是否從容和緩，綜合舌脈判斷肺氣虛衰程度。此外，也要結合血氣分析等實驗室檢查，早期識別診斷ARDS。中藥予以大補肺氣，防止肺組織損傷，呼吸機可以看作補氣的一部分，其效果迅速，但作用機制不及補氣藥全面，兩者結合應用收效更佳。

3 小 結

結合ARDS臨床表現(xiàn)和微觀辨證進行分析，筆者認為“毒瘀互阻，肺氣衰敗”是其關鍵病機。在治療上，應立足整體，首辨虛實，分清主次，有側重地應用“解毒、化瘀、大補肺氣”法。ARDS病情發(fā)展迅速，應在中醫(yī)理論指導下，在其發(fā)病之初積極進行中西醫(yī)結合治療，甚至進行預防性治療可取得更好的療效。對于危重的ARDS患者，仍缺乏有效的治療手段，有待進一步探索。

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Insight into Diagnosis and Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome from the Perspective ofToxin，Stasis and Deficiency

LUO Changyong，WANG Shuang，LI Yan.Dongzhimen Hospital，Beijing Univer-sity of Chinese Medicine，Beijing 100700，China.

Toxin and Stasis are the key pathological factors of acute respiratory distress syndrome （ARDS）.A-cute toxin and stasis block lung collaterals which cause a serious imbalance of lung governing qi.Sudden vacuity of lung qi leads to damage in five-zang-organ.Incorporating the pathological mechanism of modern medicine to make microcosmic syndrome differentiation，the author considers toxin and stasis mutual resistance，lung qi decline as the key pathogenesis of ARDS.From the overall perspective，the application of“detoxication，dispersing blood stasis and tonifying lung qi”method gradually and selectively can improve the clinical efficacy.

Toxin；Stasis；Deficiency；Acute respiratory distress syndrome

R563.8

A

1004-745X（2017）05-0823-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.022

2017-01-12）

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項目（JB138）；北京中醫(yī)藥大學薪火傳承研究項目（JX145）

△通信作者（電子郵箱：13011097949@126．com）