孔繁成 隋為偉 初立臣 房長(zhǎng)坤 夏 冰 孫 超

(遼寧省莊河市中心醫(yī)院胸外科，莊河 116400)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胸腔鏡食管癌Ivor-Lewis手術(shù)10例報(bào)告

孔繁成 隋為偉*初立臣 房長(zhǎng)坤 夏 冰 孫 超

(遼寧省莊河市中心醫(yī)院胸外科，莊河 116400)

目的 探討胸腔鏡食管癌Ivor-Lewis手術(shù)的可行性與安全性。 方法 我院2014年1月～2016年1月行胸腔鏡下食管癌切除胸內(nèi)吻合術(shù)10例。開(kāi)腹游離胃，清除腹腔淋巴結(jié)。用TL90直線縫合器做管狀胃。胸腔鏡下游離食管，清除胸腔淋巴結(jié)，用普通管狀吻合器行管狀胃、食管胸內(nèi)吻合術(shù)。 結(jié)果 10例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。腹部手術(shù)時(shí)間70～90 min，平均81 min；胸部手術(shù)時(shí)間180～310 min，平均210 min。清掃淋巴結(jié)15～28枚，平均19.5枚；陽(yáng)性4例10枚(陽(yáng)性率4.7%，10/211)。無(wú)吻合口漏、吻合口狹窄、呼吸衰竭、乳糜胸及圍手術(shù)期死亡發(fā)生。術(shù)后病理：10例均為鱗癌，根據(jù)AJCC第7版(2009)病理分期：Ⅱ期7例(T2N0M06例，T2N1M01例)，ⅢA期3例(T3N1M03例)。10例隨訪3～27個(gè)月，中位數(shù)19.5月，無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，無(wú)明顯吞咽困難癥狀。 結(jié)論 胸腔鏡食管癌Ivor-Lewis手術(shù)安全、可行。

胸腔鏡; 胸內(nèi)吻合術(shù)； 食管癌

近年來(lái)，隨著腔鏡器械的發(fā)展，外科醫(yī)生手術(shù)技巧不斷提高，腔鏡食管癌切除術(shù)因顯著的微創(chuàng)效果，被越來(lái)越多的學(xué)者接受和認(rèn)可。目前，食管癌的微創(chuàng)術(shù)式主要包括：胸、腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)，胸、腹腔鏡聯(lián)合輔助胸部小切口食管癌根治術(shù)，全腔鏡三切口食管癌根治術(shù)，胸、腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)，全胸腔鏡開(kāi)腹食管癌根治術(shù)[1，2]。食管胃吻合方式分為頸部吻合術(shù)(Mckeown術(shù))和右胸內(nèi)吻合術(shù)(Ivor-Lewis術(shù))2種。我科2014年1月～2016年1月開(kāi)展胸腔鏡聯(lián)合腹部小切口Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)10例，取得較好的近期療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，均為男性。年齡53～76歲，平均66歲。吞咽不適或吞咽困難1～5個(gè)月，平均2.4月。均行胃鏡檢查，腫瘤均為單發(fā)，腫瘤上緣距門(mén)齒距離28～35 cm，平均31.1 cm。病變長(zhǎng)度3.0～5.0 cm，平均4.2 cm。胃鏡病理：均為鱗癌。均行胸部增強(qiáng)CT檢查，局部食管壁增厚，病變長(zhǎng)度3.2～5.4 cm，無(wú)明顯外侵。無(wú)糖尿病、冠心病、呼吸衰竭及肝硬化等疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤上緣距門(mén)齒距離28 cm以上；②胸CT及胃鏡檢查腫瘤未見(jiàn)明顯外侵，腫瘤≤T3，病變長(zhǎng)度≤5 cm；③無(wú)胸腹部手術(shù)史，估計(jì)無(wú)胸腹腔廣泛粘連；④無(wú)縱隔及腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)明顯腫大、成團(tuán)；⑤肺功能較好，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣。

1.2 方法

全麻雙腔氣管插管，健側(cè)肺通氣。腹部手術(shù)：采用仰臥位上腹正中8～10 cm切口，電刀和超聲刀結(jié)合游離胃大彎及胃小彎。雙重結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈，清掃腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)，于賁門(mén)處離斷食管，縫扎食管斷端，留牽引線。胃小彎用直線縫合器(TL90)縫合切除胃小彎及賁門(mén)。全層間斷縫合胃小彎切緣。留近端縫合線與食管牽引線連接固定。距屈氏韌帶25 cm處放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，關(guān)腹。胸部手術(shù)：腋中線及腋后線之間第8肋間1.0 cm切口，作為觀察孔，置入胸腔鏡。腋前線第4肋間3.5 cm切口，置切口保護(hù)器為主操作孔，腋前線第6肋間1.0 cm切口為副操作孔，肩胛線第7肋間1.0 cm切口為副操作孔。助手協(xié)助牽拉肺組織及食管。游離胸段食管全長(zhǎng)，到達(dá)胸頂。清掃縱隔淋巴結(jié)，奇靜脈雙重結(jié)扎后離斷。距胸頂2～3 cm處食管縫荷包線，切開(kāi)食管前壁，置入吻合器釘砧，結(jié)扎荷包線，離斷食管。將胃拉入胸腔內(nèi)，胃切口近心端切開(kāi)約3.0 cm，置入吻合器，行食管胃底端側(cè)吻合。直線縫合器閉合胃切口，全層間斷縫合胃切口。置胸引管達(dá)吻合口下方，關(guān)胸，術(shù)畢。

2 結(jié)果

10例胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)吻合口漏、吻合口狹窄、乳糜胸及呼吸衰竭發(fā)生。腹部手術(shù)時(shí)間70～90 min，平均81 min；胸部手術(shù)時(shí)間180～310 min，平均210 min。清掃淋巴結(jié)15～28枚，平均19.5枚；陽(yáng)性4例10枚(陽(yáng)性率4.7%，10/211)。住院12～16 d，平均14.5 d。術(shù)后病理：10例均為鱗癌，根據(jù)AJCC第7版(2009)病理分期：Ⅱ期7例(T2N0M06例，T2N1M01例)，ⅢA期3例(T3N1M03例)。10例隨訪3～27個(gè)月，中位隨訪19.5月，均無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，無(wú)明顯吞咽困難癥狀出現(xiàn)。

3 討論

手術(shù)是目前治療食管癌最有效的方法，胸腹部聯(lián)合手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于食管癌的治療[3]?；鶎俞t(yī)院由于手術(shù)技術(shù)方面的限制，開(kāi)展胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)有一定困難，我們前期開(kāi)展胸腔鏡聯(lián)合腹部小切口食管癌手術(shù)，取得較好的微創(chuàng)效果。與開(kāi)放手術(shù)相比，胸腔鏡食管癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后短期生活質(zhì)量較好的優(yōu)點(diǎn)。胸內(nèi)吻合避免頸部另做一切口，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，但如果發(fā)生吻合口漏，胃內(nèi)容物直接漏入胸腔，必然引起膿胸，后果嚴(yán)重。頸部吻合發(fā)生吻合口漏時(shí)局限于頸部，易于處理。但頸部吻合更容易發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后反流，肺炎更難控制，而且術(shù)后吻合口狹窄、吻合口漏的發(fā)生率也較高[1，4]。胸、腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃問(wèn)題是很多胸外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，也是胸腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)比分析的焦點(diǎn)，由于腔鏡的放大作用及無(wú)盲區(qū)的手術(shù)視野，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)能達(dá)到淋巴結(jié)清掃的要求[5，6]。全腔鏡食管癌根治術(shù)胸內(nèi)吻合術(shù)包括：經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)(Orvil系統(tǒng))行全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)[7，8]和使用常規(guī)吻合器胸內(nèi)手工荷包完成全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)2種方式[9]，前者因價(jià)格昂貴，難以推廣普及，后者腔鏡下操作難度大，需要嚴(yán)格訓(xùn)練后才能掌握。

食管胃胸內(nèi)吻合時(shí)吻合口一般選擇在距胸頂下方2～3 cm處為宜。放置釘砧時(shí)，需要在荷包線以下2 cm處切開(kāi)食管壁。如果腫瘤位置較高，安放釘砧時(shí)容易擠壓腫瘤，引起腫瘤細(xì)胞脫落，增加吻合口周?chē)N植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。艾波等[2]認(rèn)為胸內(nèi)吻合術(shù)主要適用于中下段食管癌，距門(mén)齒30 cm以下最佳，高于此水平則吻合位置過(guò)高，接近胸頂，腔鏡下胸內(nèi)吻合操作困難或達(dá)不到根治切除標(biāo)準(zhǔn)。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，腔鏡手術(shù)熟練程度的提高，可以調(diào)整病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，提高腫瘤上緣的高度2～3 cm，完成胸頂吻合或近頸部吻合，進(jìn)一步提高手術(shù)的徹底性。

采用手工荷包縫合結(jié)扎的方式安放釘砧，可以選用離斷食管或單純切開(kāi)食管壁2種方式。離斷食管后較容易完成荷包線的縫合及安放釘砧。不離斷食管應(yīng)先縫合荷包線，然后在荷包線下方2 cm左右水平切開(kāi)食管前壁近1/2周。彎頭血管鉗插入釘砧桿內(nèi)鉗夾固定，使釘砧長(zhǎng)軸與食管縱軸呈90°，先將釘砧圓頭的一半放入食管腔內(nèi)，然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)血管鉗，使釘砧桿長(zhǎng)軸與食管縱軸平行，并持續(xù)用力向頭側(cè)推送釘砧，很容易將釘砧頭端完整放入食管腔內(nèi)，結(jié)扎荷包線后，將線繞過(guò)食管1周，再結(jié)扎一次。距荷包線0.5 cm處切除遠(yuǎn)端食管壁。應(yīng)用帶針絲線縫合結(jié)扎時(shí)，手感更真實(shí)，結(jié)扎更牢固可靠。應(yīng)用29 mm大口徑吻合器可以避免荷包線遠(yuǎn)端食管壁外翻，嵌頓在吻合口之間，影響愈合。我們第1例患者食管壁擴(kuò)張、水腫，應(yīng)用25 mm吻合器操作， 單純荷包線結(jié)扎一次，即發(fā)生食管壁外翻，嵌頓在吻合口之間，被迫松開(kāi)釘砧，剪斷荷包線，更換29 mm吻合器，于近端食管再次縫荷包線，置入釘砧，完成吻合，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。由于T2、T3期患者均有食管壁擴(kuò)張和食管壁水腫，應(yīng)用大口徑吻合器沒(méi)有明顯增加放置釘砧的難度。另外，全層間斷縫合吻合口3～4針，可以明顯減輕吻合口的張力，對(duì)于預(yù)防術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血均有積極作用。

腹壁組織彈性較好，順應(yīng)性強(qiáng)，感覺(jué)神經(jīng)相對(duì)較少，故腹壁切口較胸部切口的損傷相對(duì)小。胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)一般需要擴(kuò)大腹部切口至5 cm，完成體外管狀胃的制作[10，11]，5 cm切口延長(zhǎng)至8～10 cm，對(duì)組織損傷及術(shù)后疼痛的影響無(wú)明顯增加。開(kāi)胸手術(shù)需要在胸部做20～30 cm 切口，用開(kāi)胸器鈍性牽開(kāi)肋骨，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，胸腔鏡手術(shù)在減輕術(shù)后疼痛方面比腹腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。因此，胸腔鏡加腹部小切口Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)，也是一種較好的微創(chuàng)食管癌手術(shù)方式，尤其適用于初學(xué)者和基層醫(yī)院的醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握。

1 張 強(qiáng).胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的現(xiàn)狀.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9)：852-855.

2 艾 波，廖永德，付向?qū)?全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌的技術(shù)探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5)：394-397.

3 Butler N，Collins S，Memon B，et al. Minimally invasive oesophagec-tomy: current status and future direction. Surg Endosc,2011,25(7):2071-2083.

4 吳漢然，解明然，柳常青，等.微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療胸中下段食管癌近期療效比較.中華胸心血管外科雜志，2014，30(11)：649-652.

5 Gao Y，Wang Y，Chen L，et al. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):366-369.

6 Santillan AA，F(xiàn)arma JM，Meredith KL，et al. Minimally invasive surgery for esophageal cancer. J Natl Compr Canc Netw,2008,6(9):879-884.

7 曹慶東，代 偉，楊 軍，等.經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng) (OrVil) 在全腔鏡下食管癌根治術(shù)中消化道重建中的應(yīng)用體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(12):1130-1132.

8 Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith BR，et al. Thoracoscopic construction of an intrathoracic esophagogastric anastomosis using a circular stapler: transoral placement of the anvil. Ann Thorac Surg,2008,86(3):989-992.

9 Nguyen NT，F(xiàn)ollette DM，Lemoine PH，et al. Minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann Thorac Surg,2001,72(2):593-596.

10 吳奇勇，童繼春，王 勇，等.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床對(duì)比.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12 (12)：1107-1109.

11 鄭春鵬，傅俊惠，吳智勇，等.側(cè)俯臥位胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：221-223.

(修回日期：2016-10-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Thoracoscopic Ivor-Lewis Operation for Esophageal Carcinoma: Report of 10 Cases

Kong Fancheng, Sui Weiwei, Chu Lichen, et al.

Department of Thoracic Surgery, Zhuanghe Central Hospital, Zhuanghe 116400, China

Sui Weiwei, E-mail: 435666219@qq.com

Objective To explore the feasibility and safety of thoracoscopic Ivor-Lewis operation for thoracic esophageal cancer. Methods Ten patients with thoracic esophageal cancer underwent thoracoscopic Ivor-Lewis operation from January 2014 to January 2016. Under open surgery, the stomach was mobilized and abdominal lymph nodes were removed. A tube-like stomach was made by using TL90 straight line suture. The esophagus was disconnected and the thoracic lymph nodes were resected under thoracoscope. The tube-like stomach and esophagus were anastomosed by tubular stapler. Results No case was converted to open esophagectomy. The abdominal operation time ranged from 70 to 90 min, with a mean of 81 min. And the thoracoscopic operation time ranged from 180 to 310 min, with a mean of 210 min. A total of 15-28 lymph nodes were removed in each patient (mean, 19.5) and a total of 10 lymph nodes in 4 cases turned out to be positive [positive rate, 4.7% (10/211)]. No patient suffered from anastomotic fistula, anastomotic stricture, respiratory failure, chylothorax or death during hospitalization. Pathology after operation showed 10 cases of squamous-cell cancer. According to the AJCC (the seventh edition of 2009), pathology analysis showed 7 cases of Ⅱstage (6 cases of T2N0M0and 1 case of T2N1M0) and 3 cases of ⅢA stage (3 cases of T3N1M0). All of the patients

a follow-up time for 3-27 months with a median of 19.5 months, during which no metastasis, recurrence or dysphagia was observed. ConclusionThoracoscopic Ivor-Lewis operation for thoracic esophageal cancer is feasible and safe.

Thoracoscopy; Anastomosis in chest cavity; Esophageal carcinoma

B

1009-6604(2017)08-0752-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.022

2016-05-27)

*通訊作者，E-mail：435666219@qq.com