周 晶

（遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣人民醫(yī)院心電圖室，遼寧 本溪 117200）

心電圖診斷心房顫動(dòng)伴快速心室率的效果觀察

周 晶

（遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣人民醫(yī)院心電圖室，遼寧 本溪 117200）

目的研究心房顫動(dòng)伴快速心室率采用心電圖輔助診斷的價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的40例心房顫動(dòng)伴快速心室率患者的臨床資料，分析患者的心電圖特征。結(jié)果V1導(dǎo)聯(lián)主波向下并且伴隨著電軸的偏左有6例；V1導(dǎo)聯(lián)主波向下并伴隨著無(wú)人區(qū)電軸的有2例；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且正常電軸的有4例；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且無(wú)人區(qū)電軸的有15例；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且伴電軸左偏的有10例；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且伴電軸右偏或是正常的有3例。共有13例存在Ashman現(xiàn)象。結(jié)論心電圖在心房顫動(dòng)伴室早與室傳的鑒別診斷上具有重要價(jià)值，尤其是心電軸無(wú)人區(qū)指標(biāo)，具有重要價(jià)值，今后還將進(jìn)一步開(kāi)發(fā)心電圖對(duì)于心房顫動(dòng)伴室早與室傳鑒別診斷的價(jià)值。

心電圖；心房顫動(dòng)；快速心室率；診斷

心房顫動(dòng)[1]是一種常見(jiàn)的心律失常，其主要原因是高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、肺心病等。在動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)中，快速心室率心房顫動(dòng)往往伴寬QRS波，這種寬QRS波最常見(jiàn)于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（室傳）與室性早搏（室早）[2]。正確進(jìn)行這兩種情況的鑒別診斷對(duì)于臨床診療具有十分重要的意義。本文通過(guò)觀察分析我院收治的40例患者心電圖，分析室傳與室早的心電圖特點(diǎn)，為臨床確診提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析我院自2013年1月至2015年收治的40例心房顫動(dòng)伴快速心室率患者的臨床資料，心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)這40例患者均為心房顫動(dòng)伴寬QRS波。其中男22例，女18例，年齡在45～74歲，平均（62.0±13.8）歲。其中，11例高血壓、7例風(fēng)濕性心瓣膜病、6例冠心病、5例甲亢、6例肺心病、5例沒(méi)有明顯的心臟器質(zhì)性病變。

1.2 方法：運(yùn)用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者進(jìn)行檢查，常規(guī)描記12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，通過(guò)分析如下幾個(gè)方面的內(nèi)容來(lái)進(jìn)行室早和室傳的鑒別：①V1導(dǎo)聯(lián)主波向下并且伴隨著電軸的偏左；②V1導(dǎo)聯(lián)主波向下并伴隨著無(wú)人區(qū)電軸；③V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且正常電軸；④V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且無(wú)人區(qū)電軸；⑤V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且伴電軸左偏；⑥V1導(dǎo)聯(lián)主波向上且伴電軸右偏或是正常；⑦是否存在Ashman現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

40例患者心電圖中，符合A的有6例（15.0%），符合B的有2例（5.0%），符合C的有4例（10.0%），符合D的有15例（37.5%），符合E的有10例（25.0%），符合F的有3例（7.5%）。其中共有13例（32.5%）存在Ashman現(xiàn)象，符合G。

3 討 論

心房顫動(dòng)的發(fā)病率極高，其對(duì)患者生命健康造成重要威脅，無(wú)論是持續(xù)性心房顫動(dòng)還是陣發(fā)性心房顫動(dòng)，在發(fā)作是都會(huì)出現(xiàn)不規(guī)律情況，患者出現(xiàn)心悸、無(wú)力、胸悶氣短等癥狀。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，患者的心房泵血功能非常弱，心排出量大大減少，心功能減退或是心衰等癥狀加重?？焖傩姆款潉?dòng)的心室率一般在100～180次/分鐘，當(dāng)出現(xiàn)寬QRS波時(shí)，臨床診治中應(yīng)鑒別室早與室傳，若無(wú)法正確進(jìn)行二者的鑒別，將會(huì)影響到臨床診斷的正確性以及治療方案的合理性[3]。心電圖是進(jìn)行室傳與室早鑒別的主要臨床手段。在竇性心律時(shí)，若心電圖顯示處單個(gè)寬QRS波，則此時(shí)可根據(jù)其前是否有相關(guān)的P波來(lái)進(jìn)行鑒別；在心心房顫動(dòng)動(dòng)時(shí)，則通過(guò)寬QRS波的形態(tài)、時(shí)間等來(lái)做出鑒別[4]。

從心房顫動(dòng)伴室傳的發(fā)病機(jī)制角度來(lái)說(shuō)，其是一種室內(nèi)迷路傳導(dǎo)，當(dāng)室上性激動(dòng)達(dá)到心室時(shí)，此時(shí)若有一束支或是分支正好位于前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，那么該激動(dòng)就要尋找另外一束支或是分支進(jìn)行下傳，這樣就出現(xiàn)了室內(nèi)傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象。因此，心房顫動(dòng)伴室傳是一種生理性的傳導(dǎo)異常變化，在心電圖中會(huì)顯示QRS波的異常。心房顫動(dòng)患者的心電圖中：R-R間期長(zhǎng)短沒(méi)有規(guī)律性，傳導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期也會(huì)隨之發(fā)生變化。若一個(gè)較長(zhǎng)的R-R間期后，相對(duì)不應(yīng)期有所延長(zhǎng)，接著就是較短的R-R間期，那么QRS波就會(huì)落在相對(duì)不應(yīng)期，此時(shí)多為室傳。因而當(dāng)心電圖顯示寬QRS波在長(zhǎng)間期R-R后較早出現(xiàn)，那么我們可以考慮是其由室傳導(dǎo)致的，且QRS波的前半部分形態(tài)與基本波群差異不大。

心房顫動(dòng)患者治療中使用洋地黃，若用量過(guò)度，就可能導(dǎo)致快速心室率心房顫動(dòng)，可能出現(xiàn)室早，其主要原因是因?yàn)榛颊叩牟糠中募∽月尚栽鰪?qiáng)。另外，心房顫動(dòng)伴室早還可能見(jiàn)于心肌炎、心肌缺血、高血壓心臟病等情況，心肌的受損和病變導(dǎo)致心室肌自律性增強(qiáng)，在觸發(fā)活動(dòng)時(shí)就可能引發(fā)室早[5]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為心房顫動(dòng)伴室早的心電圖主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①聯(lián)律的間距相對(duì)較為固定，一般呈現(xiàn)出二聯(lián)律、三聯(lián)律等存在一定規(guī)律性的畸形QRS波；②起始向量與竇性心搏有所不同；③常存在較長(zhǎng)的類(lèi)代償間歇；④一般情況下QRS波間期超過(guò)0.14～0.16 s；⑤多發(fā)生于心房顫動(dòng)心室率緩慢時(shí)。

在室傳與室早的鑒別上，過(guò)去常用的方法特異性較差，所采用的二聯(lián)律、長(zhǎng)間歇等指標(biāo)的鑒別價(jià)值不高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)人區(qū)電軸概念近些年來(lái)被挖掘出來(lái)作為室傳與室早鑒別的一種快速方法，效率非常高，用于心房顫動(dòng)寬QRS波的鑒別診斷中，其準(zhǔn)確率高達(dá)100%。醫(yī)學(xué)上將QRS波的額面平均心電軸位于-90°～±180°位置時(shí)成為無(wú)人區(qū)電軸，又名不確定性電軸、極度左偏/右偏電軸等，也就是說(shuō)落入該區(qū)域的電軸非常少，很難確定該區(qū)域的電軸是左偏還是右偏。我們可以采用簡(jiǎn)單的目測(cè)法確定無(wú)人區(qū)電軸，當(dāng)Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均為向下時(shí)，我們可以確定心電軸位于無(wú)人區(qū)。當(dāng)心電圖檢查結(jié)果顯示心電軸位于無(wú)人區(qū)時(shí)，95%為病理性心電圖，且多為心臟病變患者。例如：冠心病心肌梗死患者、先天性心臟病患者，心室的除極類(lèi)似于室早或室速，使得心室除極的總趨勢(shì)指向心底。故而無(wú)人區(qū)電軸多見(jiàn)于室性異位激動(dòng)、心室早搏，當(dāng)為室上性激動(dòng)伴差傳或束支阻滯時(shí)，心室的除極方向依然是心底部向著心尖部，所以不會(huì)出現(xiàn)無(wú)人區(qū)電軸。也正是因?yàn)榇?，所以無(wú)人區(qū)電軸被用來(lái)作為室性心動(dòng)過(guò)速診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。在心房顫動(dòng)伴寬QRS波中，若QRS波的除極方向出現(xiàn)變化，但是總趨勢(shì)依然是從上到下，額面電軸出現(xiàn)變化，但是沒(méi)有指向無(wú)人區(qū)，那么說(shuō)明為心房顫動(dòng)伴室傳。若寬QRS波提早出現(xiàn)，且電軸處于無(wú)人區(qū)，那么必然為心房顫動(dòng)伴室早。

當(dāng)Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波均向下，那么心電軸必然位于無(wú)人區(qū)，在本次研究中，共17例患者的心電軸處于無(wú)人區(qū)。若V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，寬QRS波電軸則左偏，那么其為室性激動(dòng)，本次研究中有6例符合該標(biāo)準(zhǔn)，故而可以確診為心房顫動(dòng)伴室早。另外，Ashman現(xiàn)象是由Gouaux和Ashman于1947年提出來(lái)的，是指心肌傳導(dǎo)組織不應(yīng)期在心率的影響下發(fā)生變化，心率越快，則心室心房肌的不應(yīng)期越短，房室結(jié)的不應(yīng)期越長(zhǎng)?？芍?，傳導(dǎo)不應(yīng)期的長(zhǎng)短與期前的心奮周期長(zhǎng)短存在一定的關(guān)系，也就是長(zhǎng)周期后的不應(yīng)期也長(zhǎng)，短周期后的不應(yīng)期也較短。在鑒別室早與室傳時(shí)，也可用Ashman現(xiàn)象來(lái)進(jìn)行鑒別。在心電圖檢查中，連續(xù)導(dǎo)聯(lián)1 min，若發(fā)現(xiàn)寬QRS波群的形態(tài)不一，具有多樣化，且畸形隨著耦聯(lián)間期縮短而出現(xiàn)加重情況，那么可以判斷為心房顫動(dòng)伴室傳。在本次研究中，共發(fā)現(xiàn)有13例患者的心電圖存在Ashman現(xiàn)象，然后采用上述方法進(jìn)行室早與室傳的鑒別發(fā)現(xiàn)，其中有6例為室早，7例為室傳。

總而言之，在心房顫動(dòng)伴快速心室率的鑒別診斷中，心電圖是一項(xiàng)重要的輔助技術(shù)手段，無(wú)人區(qū)電軸作為鑒別室傳與室早的一個(gè)重要指標(biāo)、方法，其應(yīng)用較為廣泛，但是在本文的研究中未考慮到竇性心律的室性期前收縮是否有同形態(tài)的情況，故而運(yùn)用心電圖進(jìn)行鑒別診斷上還有待進(jìn)一步的深入研究，但不可否認(rèn)的是：心電圖在診斷心房顫動(dòng)伴室早/室傳上具有重要臨床價(jià)值，今后還將進(jìn)一步開(kāi)展深入研究，尋找到多個(gè)特異性強(qiáng)的指標(biāo)進(jìn)行綜合性的鑒別診斷，提高臨床診斷正確率，減少誤診，更好為患者制定科學(xué)合理的治療方案，提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

[1] 涂霽.120例房顫患者24h動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015,24(3):200-203.

[2] 楊娟,景小軍.室性心動(dòng)過(guò)速被誤診為房顫伴差傳1例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(2):239-239.

[3] 劉仁光.心房顫動(dòng)伴其他心電異常的診斷[J].臨床心電學(xué)雜志, 2008,17(4):263-265.

[4] 許亞琴.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)心電圖分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(20):3125-3126.

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R540.4+1；R541.7+5

B

1671-8194（2017）05-0122-02