周 潔 車德亞

（1 四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川 自貢 643000；2 自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

系統(tǒng)評價及其在中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究中的應(yīng)用

周 潔1車德亞2

（1 四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川 自貢 643000；2 自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴重者呈關(guān)節(jié)畸形和（或）腎功能衰竭。隨著社會因素的影響，其發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡愈趨于年輕化。痛風(fēng)患者急需安全有效的治療方法。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究作為一個重要的醫(yī)學(xué)研究方向，備受研究者關(guān)注。本文在簡述系統(tǒng)評價操作步驟的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)系統(tǒng)評價在中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)評價在中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究中存在的關(guān)鍵性問題，為痛風(fēng)的治療研究提供相關(guān)線索、依據(jù)和思路。

系統(tǒng)評價；痛風(fēng)；中醫(yī)藥

系統(tǒng)評價又稱薈萃分析或Meta-analysis，是對具有相同研究目的的不同研究結(jié)果進行收集、評價、綜合、整理和統(tǒng)計的分析方法，和循證醫(yī)學(xué)關(guān)系密切。其系一種定量的文獻分析方法，避免了傳統(tǒng)文獻綜述作者在選文上的主觀性，改善了研究問題時的片面，對不確定和有爭議的問題進行較客觀和全面的評價。

1 系統(tǒng)評價的操作步驟

1.1 確定系統(tǒng)評價研究的主要問題[1-3]：首先提出需要并具有可行性的問題。確定研究問題時，要考慮研究對象、干預(yù)措施、對照及結(jié)局4個方面。避免問題過寬或者過窄，并考慮研究主題是否具有現(xiàn)實意義。制定研究計劃，撰寫計劃書，根據(jù)以上四個方面細化相關(guān)的納入標準和排除標準。

1.2 確定檢索策略，檢索有關(guān)文獻：整理好問題相關(guān)資料，確定檢索詞和制定好檢索策略，通過電子檢索和人工檢索，盡可能多地搜集相關(guān)數(shù)據(jù)。文獻較多時，可利用文獻管理軟件。按照納入排除標準，層層篩選合格的文獻。

1.3 評價文獻質(zhì)量：對確定納入的文獻進行研究質(zhì)量的評價，如是否隨機、是否使用了盲法等?？衫闷酗L(fēng)險評估清單進行偏倚風(fēng)險評估。

1.4 綜合分析文獻資料：設(shè)計數(shù)據(jù)提取格式和提取表，由數(shù)據(jù)錄入員客觀地進行數(shù)據(jù)錄入。并核查和修改相關(guān)數(shù)據(jù)，處理有分歧的數(shù)據(jù)。對數(shù)據(jù)進行科學(xué)分析。

1.5 總結(jié)研究結(jié)果：對結(jié)果進行匯總，討論分析結(jié)果，做出結(jié)論和評價，并對結(jié)論進行解釋。

2 系統(tǒng)評價在中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究方面的應(yīng)用情況

2.1 中醫(yī)治療痛風(fēng)系統(tǒng)評價情況：徐立[4]對灸治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機對照試驗進行了系統(tǒng)評價。在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面，灸法療效優(yōu)于西藥，不良反應(yīng)少。

甘建平[5]共納入14篇符合標準的文獻，系統(tǒng)分析結(jié)果顯示：清熱利濕法治療痛風(fēng)效果好于西藥對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于西藥對照組。但納入的文獻具有一定的選擇性偏倚。劉長斌[6]對納入的7篇文獻進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，采用中醫(yī)利濕法能改善高尿酸血癥臨床癥狀，但在降低血尿酸值方面，沒有西藥優(yōu)勢大。在藥物安全性方面中藥治療具有一定的優(yōu)勢。

楊智杰等[7]搜索到43篇符合要求的文獻，中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合治療痛風(fēng)的療效高于單純西藥治療的結(jié)果。莊麗華等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率、總顯效率、血尿酸、血沉、疼痛的改善均優(yōu)于單純西藥。楊良山[9]、李敏[10]等，在研究中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的系統(tǒng)評價中，也得到了相同的結(jié)論。

劉暢等[11]對針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進行了系統(tǒng)評價。共納入11篇文獻，803例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，Jadad評分7篇2分，4篇1分。結(jié)果表明，針刺治療組的有效率明顯高于對照組，針刺療法不良反應(yīng)遠小于西藥。李永坡[12]對針灸治療原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行了系統(tǒng)評價，共納入27篇文獻，病例總數(shù)共計1926例，針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率、總?cè)蕛?yōu)于西藥組。在降低血尿酸、改善癥狀方面效果也較西藥組好，且不良反應(yīng)較低。

雷婷[13]對刺絡(luò)放血療法對比西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行了系統(tǒng)評價，共納入13項研究，最終納入病例1072例，按照Jadad評分標準，4篇為高質(zhì)量研巧，其余均為低質(zhì)量研究，漏斗圖的對稱性較好。結(jié)果顯示刺絡(luò)放血療效優(yōu)于西藥對照組。

2.2 中藥治療痛風(fēng)系統(tǒng)評價情況

2.2.1 外用中藥治療痛風(fēng)的系統(tǒng)評價：吳瑩[14]對包含980例痛風(fēng)患者的14篇符合納入標準的RCT文獻進行系統(tǒng)評價。外用中藥在臨床總有效率、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、活動障礙指數(shù)等臨床癥狀體征改善方面和實驗室指標中的反應(yīng)蛋白、血尿酸改善方面的指標均優(yōu)于西藥組；在血沉、不良反應(yīng)指標中顯示兩組相當。不良反應(yīng)方面，中藥組和西藥組相當，主要表現(xiàn)為輕微紅疹，不作處理可自行消退。治療痛風(fēng)外用藥組方中，使用頻率最高的是金黃膏，黃柏、大黃、白芷用得較多。吳瑩[14]又對2212例痛風(fēng)患者進行分析，中藥內(nèi)服聯(lián)合外用或中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)在總有效率、關(guān)節(jié)腫脹、血沉、反應(yīng)蛋白、血尿酸上優(yōu)于與之對照的西藥。在關(guān)節(jié)疼痛緩解程度、活動障礙改善度上中藥內(nèi)服聯(lián)合外用治療或中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療相當。在不良反應(yīng)上，中藥口服聯(lián)合外用優(yōu)勢遠遠大于西藥。

如意金黃散穴位貼敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床系統(tǒng)評價方面，程征[15]對23篇滿足標準的文獻研究結(jié)果為：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用如意金黃散穴位敷貼治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可提高治療效果，改善疼痛癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

吳燕[16]對13個研究進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示中藥外敷聯(lián)合西藥與單純西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎比較，在治愈率、總有效率和不良反應(yīng)方面具有更好的療效。

2.2.2 口服中藥治療痛風(fēng)的系統(tǒng)評價：李娟等[17]對中藥復(fù)方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行系統(tǒng)評價，有17個試驗符合標準，納入患者共計1296例。單純口服中藥的臨床有效率及改善血尿酸水平可能優(yōu)于西藥對照組。李蕭然[18]的研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)炎癥緩解方面，清熱利濕解毒組中藥治療優(yōu)于非甾體類抗炎藥；在疼痛控制方面，中藥治療較秋水仙堿或非甾體類抗炎藥療效大體相當；在減輕腫脹程度方面，中藥治療療效同非甾體類抗炎藥相當；在安全性方面，中藥安全性優(yōu)于秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。

吳瑩[14]系統(tǒng)評價口服中藥與西藥治療痛風(fēng)的44項研究發(fā)現(xiàn)，中藥和秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療痛風(fēng)效果一樣。不良反應(yīng)發(fā)生率方面，中藥組、中西醫(yī)結(jié)合組顯著優(yōu)于單純西藥組。在內(nèi)服藥的組方中，出現(xiàn)頻率最高的是四妙丸或者以四妙散為基本方加減的方劑。位居前位的中藥為薏苡仁、黃柏、牛膝等。姚國山[19]對符合要求的30篇文獻進行分析，其中2篇為中等質(zhì)量外，其余28篇皆為低質(zhì)量。治療痛風(fēng)的主要是清熱藥及去濕藥類；而藥物藥味則為苦、甘、咸味等為主，藥物多數(shù)歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)。

李季[20]對24篇，共1690例痛風(fēng)患者進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，痛風(fēng)在治療過程中采用中醫(yī)藥治療相對于西藥治療方法，其治療效果以及在治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率均有明顯優(yōu)勢。舒祝明[21]共檢索出中醫(yī)藥治療痛風(fēng)文獻557篇，去除重復(fù)文獻后通過閱讀文獻的標題、摘要初步入選58篇，再經(jīng)過篩選，最終14篇文獻被納入研究，共計1374例患者。結(jié)果顯示中醫(yī)藥口服近期療效與西藥對照組相當，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。裴艷秋[22]、袁宏宇[23]等對文獻進行研究有相同的結(jié)論。李昕雪[24]的研究發(fā)現(xiàn)中藥治療痛風(fēng)具有一定的療效，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生頻次低于常規(guī)治療。半數(shù)以上的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)中藥在降低血尿酸水平上具有顯著療效，提示中藥在預(yù)防痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作和治療高尿酸血癥上具有潛在的療效。

石珺[25]對12項符合標準而納入研究的文獻進行分析，6種中草藥（滋腎湯、化濕泄?jié)犰铕鰷?、降尿酸方、補腎化濕通絡(luò)湯、活血泄?jié)釡⑼达L(fēng)1號）加用西藥有顯著療效。3種中草藥（威草膠囊、痛風(fēng)合劑、痛風(fēng)1號）單用有顯著療效。但所有試驗均為低質(zhì)量試驗。倒漏斗圖形顯著不對稱，提示文獻存在發(fā)表偏畸。

周俊等[26]系統(tǒng)評價通滯蘇潤江膠囊治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效性與安全性，共納入6個隨機對照試驗，通滯蘇潤江膠囊聯(lián)合西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率高于對照組，但痊愈率與對照組比較無明顯優(yōu)勢；通滯蘇潤江膠囊與西藥組比較，在降低紅細胞沉降率方面具有優(yōu)勢，但對降低C-反應(yīng)蛋白沒有明顯優(yōu)勢；通滯蘇潤江膠囊在減少胃腸道反應(yīng)方面有優(yōu)勢，肝腎功能損害發(fā)生率無明顯優(yōu)勢。

平凡等[27]對宣痹湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效進行系統(tǒng)評價，共納入符合標準文獻11篇，Jadad評分高質(zhì)量文獻1篇，低質(zhì)量文獻10篇，漏斗圖提示不對稱。宣痹湯聯(lián)合西藥或單用均能改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，具有較好臨床療效，且不良反應(yīng)少。

四妙散在痛風(fēng)的治療中多用作湯劑，周倩儀等[28]的系統(tǒng)評價結(jié)果提示四妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于非甾體止痛藥及秋水仙堿的療效。同時能降低尿酸水平，避免了西藥產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)。但納入文獻的質(zhì)量不高，外文研究缺乏。四妙散加減在痛風(fēng)中的應(yīng)用研究中，杜明瑞[29-30]和謝靜思[31]的系統(tǒng)評價得出了類似于以上的結(jié)果。

唐詩韻等[32]對二妙散系列方治療痛風(fēng)進行了系統(tǒng)評價，與西藥相比，二妙散系列方能夠降低血尿酸、血沉，提高痊愈率。單獨使用二妙散系列方或二妙散系列方聯(lián)合西藥治療痛風(fēng)的療效優(yōu)于單獨使用西藥。

綜上，近幾年出現(xiàn)不少關(guān)于中醫(yī)藥用治痛風(fēng)的系統(tǒng)評價，結(jié)果表明中醫(yī)藥在痛風(fēng)治療中確有效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率較小，不良反應(yīng)較小，在安全性方面有很大優(yōu)勢。具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得深入研究。

雖大多數(shù)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的研究為臨床隨機實驗，但普遍存在隨機方法研究報道不完整、樣本量較小、選擇的指標與國際推薦規(guī)范存在差距、缺乏長期療效的觀察、盲法實施困難、存在發(fā)表偏倚、患者失訪情況缺如等問題。以上因素影響了系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性。為提高研究質(zhì)量，應(yīng)注重臨床隨機研究的規(guī)范和報道的完整、注重觀察指標的水平、關(guān)注干預(yù)措施的長期作用。

[1] 倪偉.內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版,2016:344.

[2] Jenicek M.Meta-analysis in medicine:where we are and where we want to go[J].J Clin Epidemiol,1989,42(1):35-44.

[3] Counsell C.Formulating queations and locating primary studies for inclusion in systematic reviews[J].Ann Int Med,1997,127(5):380-387.

[4] 徐立,鄭春愛.灸治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機對照實驗Meta分析[J].針灸臨床雜志,2012,28(4):46-48.

[5] 甘建平,朱豐林,李延萍,等.清熱利濕法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(9):28-33.

[6] 劉長斌.中醫(yī)利濕治療高尿酸血癥的系統(tǒng)評價和臨床試驗報告質(zhì)量評價[D].甘肅:甘肅中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[7] 楊智杰,胡家才.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的中西醫(yī)結(jié)合循證治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010,18(10):36-38.

[8] 莊麗華,胡家才,吳昊.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,17(12):128-132.

[9] 楊良山,鐘琴,劉正奇,等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,14(9):25-31.

[10] 李敏,張本忠.中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(7):1301-1303.

[11] 劉暢,韓東岳,麻東陽,等.針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,17(3):110-112.

[12] 李永坡.針灸治療原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價[D].瀘州:瀘州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[13] 雷婷.刺絡(luò)放血療法對比西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[14] 吳瑩.中藥治療痛風(fēng)的療效及不良反應(yīng)的循證研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[15] 程征,王琴,石巖.如意金黃散穴位貼敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床效果Meta分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(10):115-116.

[16] 吳燕.中藥外敷聯(lián)合西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].西部中醫(yī)藥,2014,27(9):59-62.

[17] 李娟額,姜小凡,李靜,等.中藥復(fù)方治療急性通風(fēng)新關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].北京中醫(yī)藥,2015,34(8):617-620.

[18] 李瀟然.基于系統(tǒng)綜述的痛風(fēng)急性期病機研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[19] 姚國山.中醫(yī)治療痛風(fēng)臨床文獻之用藥規(guī)律及療效Meta分析[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[20] 李季,肖瑞沖,李東書.中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的Meta分析[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(11):2086-2094.

[21] 舒祝明,施政,章建軍,等.中醫(yī)藥治療高尿酸血癥臨床療效薈萃分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,27(5):439-442.

[22] 裴艷秋.中藥治療痛風(fēng)臨床療效Meta分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2010,6(10):233-234.

[23] 袁紅宇,何苗,歐寧.中藥治療痛風(fēng)臨床療效Meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(3):666-670.

[24] 李昕雪.中藥治療痛風(fēng)的系統(tǒng)綜述和方法學(xué)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[25] 石珺,范可.中藥治療痛風(fēng)性腎病療效的系統(tǒng)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,2(4):361-364.

[26] 周俊,肖微,吳銳,等.通滯蘇潤江膠囊治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性的系統(tǒng)評價[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(2):21-27.

[27] 平凡,李成蔭,朱豐林,等.宣痹湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2015,21(21):193-196.

[28] 周倩儀,盧露,崔家康,等.四妙散對比西藥治療痛風(fēng)及影響血尿酸降解速度的Meta分析與系統(tǒng)評價[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(7):1356-1360.

[29] 杜明瑞,郭志忠,馮福海.四妙散加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的臨床療效與安全性Meta分析研究[J].中醫(yī)研究,2015,28(8):66-70.

[30] 杜明瑞,郭志忠,馮福海.四妙散為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效與安全性的系統(tǒng)評價[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2015,21(13):212-216.

[31] 謝靜思.四妙散加味治療痛風(fēng)的系統(tǒng)評價[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[32] 唐詩韻,萬雪松,賈琴,等.二妙散系列方治療痛風(fēng)的系統(tǒng)評價[J].中藥藥理與臨床,2014,30(6):198-202.

R589.7

A

1671-8194（2017）31-0188-03

四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院院級課題（CWKY-2017-05）