孫彬霄，馬曉北

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

吳鞠通對(duì)《溫疫論》下法的繼承發(fā)展與補(bǔ)正

孫彬霄，馬曉北△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

吳鞠通在其問(wèn)心堂《溫病條辨》自序中提到他在校檢《四庫(kù)全書(shū)》時(shí)得吳又可《溫疫論》，觀其議論宏闊，實(shí)有發(fā)前人所未發(fā)，但細(xì)觀其法亦不免支離駁雜，蓋用心良苦，而學(xué)術(shù)未精。研究《溫病條辨》時(shí)不可忽視《溫疫論》對(duì)其產(chǎn)生的影響。吳又可確為溫病的形成發(fā)展做出了歷史性的貢獻(xiàn)，因此吳鞠通批判地繼承了吳又可學(xué)術(shù)思想，取其所長(zhǎng)，補(bǔ)其所短，這在下法的應(yīng)用中體現(xiàn)得尤其突出。《溫疫論》中使用的攻下法、攻補(bǔ)兼施法及潤(rùn)下法理論內(nèi)容豐富，故主要論述吳鞠通對(duì)《溫疫論》中下法的繼承發(fā)展及補(bǔ)正，以期更好地理解運(yùn)用下法。

《溫病條辨》；溫疫論；吳鞠通；吳又可；下法

明末名醫(yī)吳又可經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐積累了豐富的治疫經(jīng)驗(yàn)，著成我國(guó)第一部論述急性傳染病的專著《溫疫論》，提出較為完備的溫疫診治思想。《溫病條辨》(以下稱《條辨》)被視為治療溫病之津梁，乃吳鞠通遍考晉、唐先賢醫(yī)書(shū)，十閱春秋所得。其在抄寫(xiě)《四庫(kù)全書(shū)》過(guò)程中見(jiàn)到吳又可《溫疫論》，遂專心學(xué)習(xí)，認(rèn)為《溫疫論》“議論宏闊，實(shí)有發(fā)前人所未發(fā)”，然而“細(xì)察其法，亦不免支離駁雜，大抵功過(guò)兩不相掩，蓋用心良苦，而學(xué)術(shù)未精也”。又認(rèn)為“卸卻傷寒，單論溫病，而立論不精，立法不純”。雖說(shuō)如此，但吳又可《溫疫論》確實(shí)對(duì)其成書(shū)有相當(dāng)大的影響，這一點(diǎn)在《條辨》中焦陽(yáng)明病篇中體現(xiàn)得尤為突出，現(xiàn)列舉如下。

1 吳鞠通對(duì)《溫疫論》下法的繼承

溫病學(xué)家柳寶詒曾評(píng)價(jià)《溫疫論》：“篇中論應(yīng)下失下，及下后諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發(fā)之秘，堪為臨證圭臬者正復(fù)不少。[1]”從這句對(duì)《溫疫論》的高度評(píng)價(jià)中看出柳寶詒對(duì)《溫疫論》下法的推崇，吳鞠通也是如此，他專心學(xué)步于《溫疫論》，繼承其“攻下”學(xué)術(shù)思想。

1.1 繼承吳又可大承氣湯證

吳又可與吳鞠通下法思想皆宗張仲景《傷寒論》，對(duì)大承氣湯證的描述基本與《傷寒論》一致。吳又可在《傷寒論》基礎(chǔ)上對(duì)大承氣湯證舌象有所補(bǔ)充，如《溫疫論》在 “應(yīng)下諸證”一節(jié)當(dāng)中描述應(yīng)下證舌象：“……舌上黃苔……黃苔宜下”“……舌上干燥易生苔刺”等[2]55，以及散在于各節(jié)中的描述如潮熱、譫語(yǔ)、揚(yáng)手?jǐn)S足、大便極臭、大便閉、小便赤紅涓滴作痛、小便閉目赤、咽干、氣噴如火、口臭、口燥渴、鼻孔如煙煤、唇燥裂、色焦、口皮起[3]。吳鞠通不僅十分贊成其看法，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了更為詳細(xì)的歸納總結(jié)。他將吳又可的真知灼見(jiàn)在《條辨》中焦篇?dú)w納成條，系統(tǒng)闡述大承氣湯證癥狀為“面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺”，可見(jiàn)吳鞠通對(duì)吳又可的學(xué)術(shù)思想十分推崇。

1.2 熱厥治以大承氣湯

《溫疫論》中“體厥”一節(jié)有一醫(yī)案，一施姓男子因疫致病，刻下癥口燥舌干，苔刺，太息，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之疼痛，渴思冰水，日晡益甚，小便赤澀，得涓滴則痛甚，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有稍按則無(wú)。此醫(yī)案說(shuō)的便是陽(yáng)證陰脈、身冷如冰的體厥，經(jīng)吳又可仔細(xì)分析，其因內(nèi)熱至極、氣道壅閉為脈厥；陽(yáng)郁則四肢厥逆、通身冰冷為體厥，此屬危證，應(yīng)急投大承氣湯。吳鞠通完全贊同他的看法，體現(xiàn)在《條辨》謂：“陽(yáng)明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹堅(jiān)滿，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。[4]65”吳鞠通繼承了吳又可對(duì)熱厥重癥應(yīng)以大承氣湯攻下的思想，補(bǔ)充完善了急性熱病極期可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀，并指出辨證要點(diǎn)為“火極似水，熱極而厥”，應(yīng)見(jiàn)目赤、小便赤、腹?jié)M堅(jiān)，喜涼飲四癥[5]。

1.3 治療下后變證完全受意于《溫疫論》

《條辨》中焦篇十三條云：“下后無(wú)汗，脈浮者，銀翹湯主之。脈浮洪者，白虎湯主之，脈浮而芤者，白虎加人參湯主之?！薄稖匾哒摗贰跋潞竺}浮”一節(jié)謂：“雖無(wú)汗，宜白虎湯，邪從汗解。若大下后或數(shù)下后，脈空浮而數(shù)，按之豁然如無(wú)，宜白虎湯加人參，覆杯則汗解。[4]69”兩相對(duì)比除銀翹散外，吳鞠通治療“下后邪氣還表”一證完全受意于吳又可。下后無(wú)汗，是因各種原因如自利經(jīng)久，或素有他病先虧，或本病日久不痊，或反復(fù)數(shù)下，導(dǎo)致津液耗傷，欲汗無(wú)源，白虎辛涼除肌表散漫之熱邪，加人參鼓舞元?dú)?，開(kāi)發(fā)腠理，故得汗解。

2 吳鞠通對(duì)《溫疫論》下法的發(fā)展

吳鞠通對(duì)吳又可《溫疫論》的評(píng)價(jià)是“立論不精，立法不純”，因此他在繼承吳又可下法思想的基礎(chǔ)上，又對(duì)其不精的立論結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)加以發(fā)展，形成了更加完備的下法體系。

2.1 創(chuàng)制“補(bǔ)瀉兼施”新加黃龍湯

《溫疫論》中“補(bǔ)瀉兼施”一節(jié)中認(rèn)為證本應(yīng)下的因耽擱失治，造成邪熱未除、元神將脫的局面，此時(shí)補(bǔ)之邪毒愈甚，攻之則幾微之氣不勝其攻，攻不可補(bǔ)不可，補(bǔ)泄不及，兩無(wú)生理。吳又可認(rèn)為此時(shí)應(yīng)勉用黃龍湯，可有回生于萬(wàn)一的可能。吳鞠通將此歸于陽(yáng)明溫病下之不通條下，認(rèn)為此屬“應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死”，然正氣久耗，大便不下者，陰陽(yáng)具憊，尤重陰液消亡，而黃龍湯用大承氣加參、地、當(dāng)歸，其中枳、樸傷氣耗液，遂改用調(diào)胃承氣，以甘草緩急，人參補(bǔ)正，姜汁宣通胃氣，加麥、地、元參保津液又可去血結(jié)積聚，加海參化堅(jiān)補(bǔ)正，創(chuàng)制新加黃龍湯，在補(bǔ)瀉兼施的同時(shí)顧護(hù)陰液，雖仍為勉盡人力之作，但其用藥更加謹(jǐn)慎得當(dāng)。

2.2 創(chuàng)傳世“增水行舟”大法

吳鞠通創(chuàng)制“增水行舟”法乃是受吳又可承氣養(yǎng)榮湯的啟發(fā)。吳又可提出攻下雖為保陰的有效治法，但數(shù)下亦可導(dǎo)致陰液損傷，因而需注意“數(shù)下亡陰”之弊，指出攻下時(shí)應(yīng)根據(jù)病情 “間服緩劑”，因而創(chuàng)設(shè)養(yǎng)陰攻下法，代表方劑承氣養(yǎng)榮湯，專治素體陰虧或因數(shù)下等原因而耗傷陰液、發(fā)熱、口渴等里證仍在者。吳鞠通據(jù)此指出：“津液不足，無(wú)水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?！眳怯挚伤⒐ハ轮畡┑茨懿挥么簏S而達(dá)到攻下的目的，吳鞠通則不用大黃，“妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛”，在外感熱病運(yùn)用攻下法是一個(gè)突破。至于對(duì)“下后復(fù)聚”一證易小承氣湯為增液湯也是源于此處。同時(shí)指出由于溫病與溫疫有所不同，故特別提出純恃承氣以為攻病之具，用之得當(dāng)則效，用之不當(dāng)則有三弊一說(shuō)。

3 吳鞠通對(duì)《溫疫論》下法的補(bǔ)正

吳鞠通認(rèn)為，吳又可“學(xué)術(shù)不精，立法不純”，且“在又可當(dāng)日，溫疫盛行之際，非尋常溫病可比，又初創(chuàng)溫病治法，自有矯枉過(guò)正不暇詳審之處”，因此吳鞠通根據(jù)溫病的總體特點(diǎn)，對(duì)吳又可持論加以補(bǔ)正，使之更加適應(yīng)溫病而非專指溫疫。

3.1 “熱結(jié)旁流”不應(yīng)施以大承氣湯

《溫疫論·大便》云：“熱結(jié)旁流者，以胃家實(shí)，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結(jié)，續(xù)得下利，純臭水，全然無(wú)糞，日三四度，或十?dāng)?shù)度。宜大承氣湯，得結(jié)糞而利立止。服湯不得結(jié)糞，仍下利并臭水及所進(jìn)湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之。[2]36”而《條辨》中焦篇第七條云：“陽(yáng)明溫病，純利稀水無(wú)糞者，謂之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之。[4]65”吳鞠通認(rèn)為吳又可治療“熱結(jié)旁流”用大承氣湯者非是，并在此條后注：“熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳、樸，獨(dú)取芒硝入陰以解熱結(jié)，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結(jié)，不然結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也。[4]65-66”大承氣湯為急下之劑，其速最快，得液下而結(jié)未必得解，又因“熱結(jié)旁流”之證本耗陰液，再用大承氣湯徒有“數(shù)下亡陰”之弊，因此吳鞠通易大承氣湯為調(diào)胃承氣，用甘草緩急，增加芒硝留腸時(shí)間以充分解結(jié)，則熱結(jié)得解，陰液得存。

3.2 改柴胡清燥湯“以燥治燥”之弊

《條辨》中焦篇有云：“下后無(wú)汗，脈不浮而數(shù)，清燥湯主之。[4]69”這是受《溫疫論》“下后間服緩劑”一節(jié)啟發(fā)而來(lái)[6]。《溫疫論》謂：“下后或數(shù)下，膜原尚有余邪未盡傳胃，邪熱與衛(wèi)氣相并，故熱不能頓除，當(dāng)寬緩兩日，俟余邪聚胃，再下之，宜柴胡清燥湯緩劑調(diào)理。[2]26”但吳鞠通認(rèn)為吳又可用藥不得其法，于條文后補(bǔ)充說(shuō)明“無(wú)汗而脈數(shù)，邪之未解可知，但不浮，無(wú)領(lǐng)邪外出之路，既下之后，又無(wú)連下之理，故以清燥法，增水?dāng)郴?，使不致為?zāi)，一半日后相機(jī)易法，即吳又可下后間服緩劑之法也。但又可清燥湯中用陳皮之燥，柴胡之升，當(dāng)歸之辛竄，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此條乃用其法而不用其方。[4]69-70”遂延用舊法而另立新方，用麥冬、細(xì)生地甘寒滋陰，知母苦寒清熱，人中黃、玄參涼血，諸藥合用共奏滋陰益腎、清熱涼血之效，如此則無(wú)傷津耗液之弊。

3.3 “脈靜身涼”不可再下，當(dāng)復(fù)其胃陰

吳又可認(rèn)為“祛邪”為第一要義，主張“攻下祛邪”，其運(yùn)用下法之?huà)故欤伞耙蜃C數(shù)攻”，雖然他擅長(zhǎng)運(yùn)用“攻下法”，但他在《溫疫論》中的“數(shù)下亡陰”“奪液無(wú)汗”“奪氣不語(yǔ)”“下后反痞”“神虛譫語(yǔ)”等章節(jié)闡述了反復(fù)攻下后引起的耗氣亡陰、氣陰雙亡的病證[7]?！稐l辨》中焦篇三三條曰：“陽(yáng)明溫病，下后脈靜，身不熱，舌上津回，十?dāng)?shù)日不大便，可與益胃增液輩，斷不可再與承氣也。[4]78”條文注又曰：“此數(shù)下亡陰之大戒也。下后不大便十?dāng)?shù)日，甚至二十日，乃腸胃津液受傷之故，不可強(qiáng)責(zé)其便，但與復(fù)陰，自能便也。此條脈靜身涼，人猶易解，至脈雖不躁而未靜，身雖不壯熱而未涼，俗醫(yī)必謂邪氣不盡，必當(dāng)再下，在又可法中，亦必再下。[4]78”吳又可其實(shí)也意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，并未犯“數(shù)下亡陰”之誤，他在《溫疫論》“大便”一節(jié)中明確指出：“愈后大便數(shù)日不行，別無(wú)他證，此足三陰不足，以致大腸虛燥，此不可攻，飲食漸加，津液疏通，自能潤(rùn)下也。[2]36”可見(jiàn)吳又可雖喜用“攻下法”祛邪，但不代表他沒(méi)有意識(shí)到數(shù)下亡陰的不可行性。因此，吳鞠通對(duì)此條的補(bǔ)正是不得當(dāng)?shù)摹?/p>

經(jīng)過(guò)以上初步探討，認(rèn)為《條辨》與《溫疫論》關(guān)系密切，在研究《條辨》時(shí)應(yīng)同時(shí)了解其學(xué)術(shù)淵源。吳鞠通在繼承吳又可學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，能夠結(jié)合臨床實(shí)踐，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展，可見(jiàn)吳鞠通讀書(shū)讀得活，擔(dān)得起“具古今識(shí)藝斯進(jìn)，真世俗見(jiàn)功乃神”的評(píng)論。

[1] 柳寶詒.溫?zé)岱暝碵M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：56.

[2] 吳有性.溫疫論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.

[3] 孟繁潔. 吳又可下法思想研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2004,25(7):44-46.

[4] 吳塘.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[5] 李自仁.吳又可《溫疫論》下法略評(píng)[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1991(2):24-26.

[6] 沈慶法.吳鞠通對(duì)《溫疫論》的繼承和發(fā)展[J].上海中醫(yī)藥雜志,1989,7:38-40.

[7] 梁迪賽,袁丁. 談下法在《溫疫論》中的應(yīng)用[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,34(4):53-54.

孫彬霄(1991-)，女，山東青島人，在讀碩士，從事中醫(yī)學(xué)理論體系及其臨床應(yīng)用研究。

△通訊作者：馬曉北(1970-)，女(回族)，寧夏吳忠人，研究員，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事溫病學(xué)理論與臨床實(shí)踐和中醫(yī)名家學(xué)術(shù)思想臨床經(jīng)驗(yàn)研究，Tel：18610457765，E-mail：mxbmsl@163.com。

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1006-3250(2017)03-0307-02

2016-03-21