張朝寧，李金田

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室,蘭州 730000)

張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想及其在肺脹病中的應(yīng)用辨析*

張朝寧1，李金田2△

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室,蘭州 730000)

胃氣又稱中氣，即脾胃之氣，保胃氣學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，張仲景將保胃氣學(xué)術(shù)思想首次運(yùn)用于臨床實踐，對脾胃學(xué)說的發(fā)展起到了承前啟后的作用。張仲景不僅通過審察胃氣來判斷疾病的吉兇，而且在方劑配伍、方劑使用、藥量甄選及藥物煎服、藥后調(diào)護(hù)上都注重保護(hù)胃氣。故從判斷預(yù)后察胃氣、治療用藥保胃氣、煎服調(diào)護(hù)養(yǎng)胃氣三個方面系統(tǒng)闡述了張仲景保胃氣的學(xué)術(shù)思想。筆者受張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想啟發(fā)，臨床辨治肺脹病時重視調(diào)理脾胃，認(rèn)為脾胃虧虛是肺脹病重要的病理基礎(chǔ)，培土生金法是其主要的治療原則。

保胃氣；肺脹病；脾胃虧虛；培土生金；張仲景

胃氣指脾胃之氣，又稱中氣，是后天之本，中氣的盛衰關(guān)乎人體生命活動的強(qiáng)弱與存亡。保胃氣學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死?！睆堉倬笆状螌⒈Ｎ笟饫碚撨\(yùn)用于臨床實踐。本文就張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想及其在臨床診治肺脹病中的應(yīng)用辨析如下。

1 判斷預(yù)后察胃氣

脾胃為后天之本，氣血生化之源，許多疾病的發(fā)生、傳變與胃氣密切相關(guān)，張仲景亦通過審察胃氣的強(qiáng)弱有無來判斷疾病預(yù)后。如厥陰病中氣敗絕，就發(fā)生除中的危重證候，如332條及333條以食索餅試探的方法來判斷胃氣的有無，進(jìn)而判斷病情預(yù)后，胃氣尚在則病有向愈之機(jī)。

再如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第26條以胃氣的存亡與否判斷下利證的預(yù)后吉兇，有胃氣則生，無胃氣則死。即使四臟有病，只要脾胃氣旺、脈現(xiàn)從容緩和，為脾旺不受邪，預(yù)后良；若肺病脈來浮虛，按之弱如蔥葉、無根，肝病脈來浮弱，按之如索如蛇行，心病脈來浮實如豆躁疾，脾病脈來浮大而堅，如復(fù)杯如搖狀，腎病脈來浮堅，按之亂如轉(zhuǎn)丸入尺中，都是胃氣衰竭的真臟脈，預(yù)后差。

2 治療用藥保胃氣

在治療用藥時張仲景明確指出以“胃氣和、無犯胃氣”為原則，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)治以“微和胃氣、和胃氣”，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 方劑配伍

在方劑的配伍中，張仲景時時注意顧護(hù)胃氣，如使用藥性峻烈或有毒性的藥物時，多配以和藥以緩藥性。在辛溫發(fā)汗、宣肺平喘的麻黃湯中，張仲景用炙甘草防麻桂過汗傷正；大青龍湯中用炙甘草、大棗顧護(hù)胃氣，和中以資汗源；桂枝湯中用生姜不但解表且溫中和胃止嘔，大棗甘平補(bǔ)中、和胃生津，炙甘草健脾益氣，三藥皆為保胃氣而設(shè)；白虎湯中用炙甘草、粳米益氣和中，免寒涼之品傷胃。十棗湯中用肥大棗10枚煎湯調(diào)服，以補(bǔ)中扶正、緩和諸藥峻烈之性，方以十棗命名則蘊(yùn)含保胃氣之意。皂莢丸要求皂莢去皮、酥炙、蜜丸，佐棗膏和湯服，意在祛邪不傷正，保護(hù)胃氣。

2.2 方劑使用

在方劑的具體使用中，張仲景亦非常重視保胃氣，強(qiáng)調(diào)“中病即止”。如桂枝湯張仲景明確指出：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”，強(qiáng)調(diào)見效停藥，意即中病即止，以免過劑傷正；小承氣湯后有“若更衣者，勿服之”，大陷胸湯“得快利，止后服”，都是警示用藥過度損傷胃氣，應(yīng)中病即止。

2.3 藥量甄選

對于作用峻猛或藥性寒涼易傷胃氣之藥，張仲景在藥物用量的甄選上，強(qiáng)調(diào)依病人不同體質(zhì)狀況調(diào)整藥量，不可過量服藥也不可久服，要觀察服藥后反應(yīng)逐漸增加藥量，不可開始就服用全量，損傷胃氣。如“十棗湯”要求“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)”；瓜蒂散方后亦云：“不吐者，少少加，得快吐乃止”；三物小白散方后“強(qiáng)人半錢匕，羸者減之”；麻子仁丸后服法中“漸加，以知為度”?！秱摗返?80條論述太陰病脾胃虛弱，用大黃、芍藥等藥物時用量宜輕，以防更傷脾胃。

3 煎服調(diào)護(hù)養(yǎng)胃氣

張仲景保胃氣思想也體現(xiàn)在藥物煎服及藥后調(diào)護(hù)上。如在白虎湯、白虎加人參湯、桃花湯、竹葉石膏湯中均有粳米，煎法中均強(qiáng)調(diào)“煮米熟湯成”?？虑僬J(rèn)為：“粳米稼穡作甘，氣味溫和，稟容平之德，為后天養(yǎng)生之資，得此為佐，陰寒之物則無傷脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。[1]”粳米煮至“米熟湯成”更能起到保養(yǎng)胃氣、氣足津生的作用。

服桂枝湯后強(qiáng)調(diào)要啜熱稀粥，一則借谷氣充汗源，一則借熱力鼓衛(wèi)氣，驅(qū)邪不傷正，并禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物，以防傷胃、斂邪傷正；五苓散、三物小白散、四逆散、半夏散在服法上均有“白飲和服”，皆有桂枝湯啜粥保養(yǎng)胃氣之意。

4 保胃氣學(xué)術(shù)思想在肺脹病診治中應(yīng)用辨析

筆者受張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)，在臨床診治呼吸系統(tǒng)疾病尤其是肺脹病時，十分重視調(diào)理脾胃，常用培土生金法治療肺脹病。

4.1 脾胃虧虛是肺脹病重要的病理基礎(chǔ)

肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的一種病證，臨床表現(xiàn)為胸部膨滿、脹悶如塞、喘咳上氣、痰多煩躁等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺脹的發(fā)生多因久病肺虛、痰濁潴留、感受外邪誘發(fā)或加重，病變首先在肺，繼則影響脾、腎，病理因素主要是痰濁、瘀血互為影響。

肺脹病多見于中老年人，《素問·上古天真論》曰：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，說明人至中年以后脾胃功能減退。脾主運(yùn)化水谷，谷食入胃，經(jīng)胃腐熟后，變?yōu)槭趁?，下傳小腸，以進(jìn)一步消化，脾氣推動谷食在胃和小腸中的消化；脾主運(yùn)化水濕，脾胃同居中州，脾主升胃主降，在津液轉(zhuǎn)輸中處于樞紐地位，全身津液隨脾胃之氣的升降而上騰下達(dá)。脾胃虧虛，脾主運(yùn)化水谷功能減退， 谷食消化、精微吸收障礙，則會出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振乃至倦怠、消瘦等氣血化生不足的臨床表現(xiàn)；脾主運(yùn)化水濕功能減退，津液輸布障礙而見痰飲水濕等病理產(chǎn)物。痰濕內(nèi)停上貯于肺，肺失宣肅故咳嗽、咳痰、喘息、氣短；痰阻經(jīng)絡(luò)影響氣血運(yùn)行，瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)，成為肺脹病的主要病理因素；痰濕郁久化熱，痰熱內(nèi)阻，外感誘發(fā)，使肺脹發(fā)作或加重。

衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)人體，避免外邪入侵，衛(wèi)氣充足護(hù)衛(wèi)肌表，不易招致外邪侵襲；衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，首先犯肺，導(dǎo)致咳嗽、咳痰、喘息反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，引發(fā)肺脹。衛(wèi)氣源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，水谷精微化為水谷之氣。衛(wèi)氣為剽悍滑利的部分，如《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。[2]”因此，衛(wèi)氣的強(qiáng)弱與脾胃的生理功能密切相關(guān)，脾胃運(yùn)化功能正常，水谷精微正常運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，則衛(wèi)氣化生有源，衛(wèi)氣充盛，防御外邪功能正常，病邪不易侵入人體?？傊⑽柑澨撛诜蚊洸〉陌l(fā)生發(fā)展過程中具有重要的作用，是肺脹病重要的病理基礎(chǔ)。

4.2 培土生金法是肺脹病主要的治療原則

肺脹病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，遷延日久，子耗母氣，致脾土虧虛，健運(yùn)失司，脾胃虧虛，精氣血生化乏源，不能輸精于肺，使肺氣更虛，衛(wèi)陽更弱，外邪乘虛而入，誘發(fā)或加重肺脹。根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”的治療原則，當(dāng)以“培土生金”法治之。

4.2.1 調(diào)脾實衛(wèi)防外邪 筆者通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺脹病患者免疫力低下，感受外邪易誘發(fā)咳痰喘，使病情加重，纏綿難愈。緩解期常見臨床癥狀為偶發(fā)咳嗽，咳少量白痰，活動后氣短、乏力、納差、消瘦、汗多、舌淡苔白，治療以“調(diào)脾胃、實衛(wèi)氣”為主，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防御外邪，避免肺脹發(fā)作或加重。常用補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散為主加減，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、防風(fēng)、炙甘草、當(dāng)歸等。

4.2.2 健脾益肺絕痰源 咳、痰、喘是肺脹病的主要三大癥狀，痰是三癥的關(guān)鍵，也是肺脹病重要的病理因素，痰的產(chǎn)生與脾胃關(guān)系密切?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，祛痰是肺脹病治療的關(guān)鍵。健脾益肺以杜絕生痰之源，正所謂“治痰不理脾胃非其治也”，可用六君子湯合三子養(yǎng)親湯為主加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、蘇子、萊菔子、白芥子、前胡、厚樸、當(dāng)歸等。

5 結(jié)語

保胃氣學(xué)術(shù)思想源于《內(nèi)經(jīng)》，張仲景繼承發(fā)揚(yáng)了保胃氣思想且匠心獨運(yùn)，將保胃氣思想升華于具體的理法方藥之中，首次運(yùn)用于臨床實踐，開啟了后世不同學(xué)術(shù)流派脾胃理論之先河，為后世脾胃學(xué)說奠定了基礎(chǔ)，對脾胃學(xué)說的發(fā)展起到了承前啟后的作用。張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在判斷病情吉兇時審察胃氣、治療用藥保護(hù)胃氣、煎服調(diào)護(hù)保養(yǎng)胃氣方面。

“有一分胃氣，便有一分生機(jī)”。張仲景的精辟論斷，提示保胃氣在臨床診治疾病時的重要性，將保胃氣思想應(yīng)用于肺脹病的診治中，脾胃虧虛為其重要的病理基礎(chǔ)，培土生金法為其主要的治療原則。繼承學(xué)習(xí)張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想不僅能豐富中醫(yī)學(xué)理論，而且可以拓寬醫(yī)者診療思路，對中醫(yī)臨證具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] 柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2010：102.

[2] 翟雙慶.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京:中醫(yī)中醫(yī)藥出版社,2013：87-88.

敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用(DHYX1415-004)

張朝寧(1980-)，女，甘肅會寧人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)藥防治西北地區(qū)常見病的臨床與研究。

△通訊作者：李金田，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治西北地區(qū)常見病的臨床與研究， Tel：0931-8765788，E-mail：1754648867@qq.com。

R256.3

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1006-3250(2017)03-0303-02

2016-09-04