曹 雯，王琦威，喻 嶸，蘇麗清，米 婷

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007)

黃元御對消渴病的認(rèn)識*

曹 雯，王琦威，喻 嶸△，蘇麗清，米 婷

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007)

消渴病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對消渴病病因病機(jī)的認(rèn)識不斷發(fā)展，黃元御在對消渴病的認(rèn)識過程中提出從肝論治消渴病的思想，認(rèn)為消渴病的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)，“肝失疏泄，氣郁化火”、“膽胃氣逆，風(fēng)火合邪”皆為消渴病的病因病機(jī)，據(jù)此在用藥方面偏于從肝入手，力倡疏肝柔肝，善于化脾土之濕氣，疏肝膽之郁氣，脾之濕氣得化，則肝氣順暢，其論治思想對后人防治消渴病有著重要的臨床意義。

消渴??； 從肝論治；黃元御

黃元御，名玉路，字元御，一字坤載，號研農(nóng)，別號玉楸子，30歲因左目失明而棄仕途轉(zhuǎn)而從醫(yī)，尊崇四圣(黃帝、岐伯、越人、張仲景)，憫后世不達(dá)其意，即解《傷寒論》《金匱要略》作《四圣心源》，認(rèn)為消渴病的發(fā)生當(dāng)獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金，治療消渴病當(dāng)從厥陰肝論治。

1 立論基礎(chǔ)

《靈樞·本臟》有云：“肝脆則善病消癉易傷”[1]，“肝脈急甚者為惡言……小甚為多飲，微小為消癉”[1]。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》亦云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”[2]，皆提示消渴病的發(fā)生與肝息息相關(guān)。黃元御尊崇經(jīng)典，善于在前人學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上繼承創(chuàng)新，所以他從肝論治消渴的理論是學(xué)有所宗的。

黃元御對消渴病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與其整體學(xué)術(shù)思想密不可分，主要體現(xiàn)在以下三個方面。一者為力倡貴陽賤陰?！端仂`微蘊(yùn)》云：“人莫不病發(fā)于陰進(jìn)而病愈于陽長。”基于這種貴陽賤陰的思想，其注重扶陽抑陰，善于運(yùn)用溫補(bǔ)之品治療疾?。欢邽樽⒅馗纹⒅g的關(guān)系。《四圣心源》指出：“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生。[4]16”若腎水過寒，脾土過濕，則肝之木氣得不到升發(fā)，故肝氣郁滯、厥陰之氣化而為風(fēng)。因此在疾病過程中，要注重脾土之氣的養(yǎng)護(hù)，水土溫和才能使肝的生理特性維持正常，肝木之氣得到正常升發(fā)，三者為尊崇六氣從化理論。黃元御在《四圣心源》中提到“內(nèi)感外傷，百變不窮，溯委窮源，不過六氣”[4]16，六氣與人體五臟六腑相對應(yīng)，人體疾病的產(chǎn)生無不歸因于六氣，故在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，要重視六氣的從化理論。

2 消渴病病因病機(jī)探微

黃元御于《素靈微蘊(yùn)·消渴解》 中指出：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木，而不責(zé)肺金。[3]76”認(rèn)為消渴病的病位主要在肝。另外，亦從肝膽與脾胃的關(guān)系來探討消渴的病機(jī)，認(rèn)為是膽胃氣逆、風(fēng)火合邪而致。

2.1 肝失疏泄，氣郁化火

黃元御在《四圣心源·消渴根源》中提到：“消渴者， 足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽相火，相為表里。 風(fēng)木之性， 專欲疏泄， 土濕脾陷，乙木遏抑， 疏泄不遂， 而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏。手少陽三焦以相火主令，足少陽膽從相火化氣。手少陽陷于膀胱，故下病淋癃；足少陽逆于胸膈，故上病消渴。緣風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也。[4]21”其從足厥陰肝經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的角度巧妙地闡述了消渴病的病機(jī)，肝為剛臟，在五行中屬木，木性曲直，足厥陰肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，厥陰風(fēng)木與少陽相火相為表里，當(dāng)土壅脾陷、肝疏泄不得而強(qiáng)欲疏泄之時，則手少陽相火失于封藏，足少陽膽從相火化氣而上逆于胸膈，灼燒肺之津液，而發(fā)為上消，手少陽三焦下陷于膀胱，膀胱失職，故見多尿。風(fēng)木與相火相合而為邪，灼傷津液，故發(fā)而為消渴。

2.2 膽胃氣逆，風(fēng)火合邪

黃元御亦提出“脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上而淋病于下”，他認(rèn)為“脾陷”實(shí)乃“肝脾之陷”，“胃逆”乃“膽胃之逆”，淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆，強(qiáng)調(diào)無論是“脾陷”還是“胃逆”甚或“腎陽泄露”，都涉及到肝之病變。他還指出：“但是脾陷，則淋而不消，但是胃逆，則消而不淋。淋而不消者，水藏而木不能泄也，消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，則肝氣抑郁而生熱，膀胱熱澀，故溲便不通，水不能藏，則腎陽泄露而生寒，腎臟寒滑，故水泉不止。[4]21”因此，消渴作為涉及多臟腑的全身性疾病，雖有脾陷胃逆以及腎陽泄露等病機(jī)環(huán)節(jié)，但是都勢必會導(dǎo)致“風(fēng)火合邪”而發(fā)為消渴。

3 對消渴病用藥規(guī)律的認(rèn)識

黃元御在處方用藥方面尊古不泥古，極重視藥物的配伍，因病施治，用藥靈活，針對消渴病從肝論治，在用藥上偏于從肝入手治療，力倡健脾護(hù)中、疏肝理氣，治病善調(diào)情志。他在《四圣心源》中共記載3首治療消渴病的方藥，具體用藥情況如下。

3.1 桂附苓烏湯

黃元御在《四圣心源》中指出：“桂附苓烏湯，苓、澤，瀉濕燥土，姜、附，暖水溫中，桂枝、首烏，達(dá)木榮肝，龍骨、牡蠣，斂精攝溺。[4]85”認(rèn)為木郁與腎寒脾濕密切相關(guān)，消渴病的病機(jī)主要為土濕脾困、肝脾郁陷、腎陽泄漏，故用茯苓、澤瀉化濕燥土，姜附溫補(bǔ)脾腎之陽，桂枝助陽化氣，首烏養(yǎng)血益肝、疏肝理氣，龍骨、牡蠣收斂精氣，減少尿液的排出，從而緩解消渴的癥狀。但值得注意的是，因茯苓和澤瀉都是利藥，久用往往會使中氣匱乏，從而使中土之氣不樞轉(zhuǎn)，故黃元御提出桂附苓烏湯對于飲一溲二初期可以救藥，久則不治。

3.2 腎氣丸

黃元御尊崇《金匱要略》：“小便一斗者主之，小便不利者亦主之，以其瀉濕而燥土，清風(fēng)而疏木也”，提出“腎氣丸，茯苓、澤瀉瀉濕燥土，地黃、丹、桂清風(fēng)疏木，附子溫腎水之寒，薯蕷、山萸斂腎精之泄，消渴之神方也”[4]86。此方治療宗旨與桂附苓烏湯如出一轍，茯苓、澤瀉化濕健脾；生地黃疏通血脈中的瘀結(jié)，斂陰精之氣；丹皮、桂枝疏肝理氣；附子溫腎陽，使腎水不寒；山茱萸走肝經(jīng)溫而不燥，斂肝脾腎之精氣。脾濕得化，腎水得溫，厥陰風(fēng)木之氣得以疏泄正常，故小便得利。

3.3 豬苓湯

黃元御在《四圣心源》中提到豬苓湯：“上渴而下淋者，土濕木郁而生風(fēng)燥。豬、茯、滑、澤，瀉濕燥土，阿膠滋木清風(fēng)，解渴通淋之良法也。若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以達(dá)木氣。若消淋兼作而發(fā)熱脈浮者，是土濕木郁而感風(fēng)邪，當(dāng)以五苓發(fā)其汗也”[4]87，此方用于治療消渴病上消下淋的癥狀。木氣遏抑化火，邪熱上犯，上部津液耗傷，故用阿膠滋陰養(yǎng)血，滋養(yǎng)肝木，潤木息風(fēng)，以息風(fēng)燥。再加上豬苓、茯苓、澤瀉、滑石化濕燥土，利濕通淋。若肝郁不得舒達(dá)，可加桂枝通達(dá)木氣；若病人土濕木郁而感風(fēng)邪，可用五苓散發(fā)其汗也。諸藥配伍合用，對于消渴病上消下淋的患者具有較好的治療效果。

黃元御基于從肝論治的理論，在用藥上重于疏肝、柔肝，善于化脾土之濕氣，疏肝膽之郁氣，溫腎之陽氣，脾濕得化則肝得疏泄，足厥陰風(fēng)木與手少陽相火各司其位，則消渴之病變得緩。

4 治療消渴病思想的傳承

黃元御在對消渴病的辨證論治過程中，主要以臟腑辨證以及六經(jīng)辨證為主。他認(rèn)為在導(dǎo)致消渴病發(fā)生的諸多臟腑中，獨(dú)責(zé)肝木，尤以肝氣郁結(jié)、肝失疏泄為主。從六經(jīng)辨證出發(fā)，認(rèn)為消渴病的發(fā)生主要責(zé)之于足厥陰肝經(jīng)，足厥陰風(fēng)木與少陽相火相為表里，風(fēng)火合邪則精血耗傷，故發(fā)為消渴。因此，黃元御在治療消渴病的過程中善于從肝論治，善用養(yǎng)血柔肝、疏肝理氣之品。后世醫(yī)家尊崇黃元御從肝論治消渴病的思想，不斷研習(xí)并繼承發(fā)展，將從肝論治思想貫穿于臨床消渴病的辨證施治過程中，取得了不錯的成效[5]，其治療消渴病的臨床思維值得廣泛應(yīng)用于臨床。

5 結(jié)語

消渴病以其發(fā)病率、致死率、致殘率給人們身心健康帶來極大危害，歷代醫(yī)家對消渴病的認(rèn)識不斷發(fā)展，黃元御尊崇四圣理論，提出“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木”“風(fēng)火相合致消渴”的論斷，在治療上提出從肝論治的思想，善于運(yùn)用化濕健脾、疏肝理氣、溫補(bǔ)腎陽之方藥，其治療思想為后人治療消渴病提供了重要的理論與實(shí)踐依據(jù)，其精髓也有待后人研習(xí)繼承與發(fā)展，為消渴病患者提供福音。

[1] 靈樞經(jīng).[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1963: 447.

[2] 范永升.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社:2007:184.

[3] 黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書·素靈微蘊(yùn)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:76.

[4] 黃元御.四圣心源[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:85-87.

[5] 陳氏紅明.李賽美教授辨治2型糖尿病臨床經(jīng)驗(yàn)探討[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

Analysis of the Understanding of Diabetes by HUANG Yuan-yu

CAO Wen, WANG Qi-wei, YU Rong△, SU Li-qing, MI Ting

(HunanUniversityofTraditionalChineseMedicineChangsha410007，China)

Diabetes was first seen in "TheYellowEmperor’sInnerClassic”, the knowledge of diabetes’ pathogenesis from the Doctors was growing based on "TheYellowEmperor’sInnerClassic”, Huang Yuanyu raised the idea to treat diabetes from the function of Liver, the occurrence and development of diabetes are closely related with the hepatic.The liver,The gallbladder and stomach is not smooth,which is the etiology and pathogenesis of diabetes, therefore, in medicine, he tend to starting from the liver, and nourishing the liver, prefer to moisture the spleen,and smooth the liver,when the wet was gone,the liver was smoothed. it’s of great clinical significance for future generations to prevent and treat diabetes.

HUANG Yuanyu; Diabetes; Treatment from the function of liver

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81573956)-基于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激-自噬穩(wěn)態(tài)失衡研究糖尿病心肌病“毒損心絡(luò)”病理機(jī)制及滋陰益氣活血解毒法的干預(yù)作用；湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(12JJ2048,12JJ9031)；湖南省高校創(chuàng)新平臺開放基金(14K069)；湖南省教育廳研究生創(chuàng)新項(xiàng)目(CX2016B364)

曹 雯(1991-)，女，湖南衡東人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。

△通訊作者：喻 嶸，女，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病的臨床與研究，E-mail:yuron@21.cn。

R255.4

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1006-3250(2017)03-0313-02

2016-08-18