徐子涵，蔡 輝

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，南京 210002)

《臨證指南醫(yī)案》痹病辨治特點試析

徐子涵，蔡 輝△

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，南京 210002)

《臨證指南醫(yī)案》是清代著名醫(yī)家葉天士的經(jīng)驗集錄，書中“痹”篇對痹病辨治論述較為詳盡，是其治痹醫(yī)案的重要篇章。通過研讀《臨證指南醫(yī)案·痹》中所載醫(yī)案，分析總結(jié)其治療痹病特點，發(fā)現(xiàn)葉天氏辨證治療痹病時多法相參，在辨寒熱虛實的基礎(chǔ)上，結(jié)合“衛(wèi)氣營血辨證”理論、“久病入絡(luò)”學(xué)說以及奇經(jīng)辨治，強調(diào)以“通法”治痹屢獲良效。其辨治痹病不僅繼承了前人經(jīng)驗，而且創(chuàng)立了自己的特色理論，其辨治思想值得后世醫(yī)家借鑒參考。

《臨證指南醫(yī)案》；痹病；辨證論治；葉天士

葉天士是清代溫病大家，創(chuàng)立了諸多重要的辨治理法，予后世頗多啟迪。他一生勤于診務(wù)，留世著作多為其門人整理輯錄，其中以《臨證指南醫(yī)案》最具代表性?！杜R證指南醫(yī)案》(以下簡稱《醫(yī)案》)中“痹”篇載醫(yī)案82則，對痹病病因病機、治則治法及遣方用藥論述較為詳盡，是葉天士治痹醫(yī)案的重要篇章。本文試圖通過對《臨證指南醫(yī)案·痹》中醫(yī)案進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)其在痹病辨治上多有創(chuàng)見及獨到經(jīng)驗，“辨寒熱虛實、辨衛(wèi)氣營血、辨在經(jīng)在絡(luò)、辨奇經(jīng)八脈”多法相參，以“通法”治痹的思想貫穿始終，現(xiàn)細述如下。

1 辨寒熱虛實

痹病初始，風(fēng)寒濕熱之邪雜至，非偏受一氣足以致之也，故葉天士辨治初痹首以寒熱為綱，再辨風(fēng)寒濕熱之邪氣偏盛，治法為“雖汗不解，貴乎宣通”，是因“惟通則留邪可拔耳”。痹病屬風(fēng)濕者宜用辛溫宣通，屬寒濕者宜通陽散寒，屬濕熱者宜宣通清解，屬痰阻者宜化痰通絡(luò)，虛痹者宜以通補治之。

1.1 風(fēng)濕型

風(fēng)濕型痹病為臨床中常見證型，風(fēng)、濕多為痹病的致病因素，故痹病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中又稱“風(fēng)濕病”?！夺t(yī)案》指出：“風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧，為腫為痛”[1]，常因“瀕海颶風(fēng)潮濕，著于經(jīng)脈之中”，致“風(fēng)濕客邪留于經(jīng)絡(luò)”，氣血不通，不通則痛。風(fēng)濕痹癥有疼痛游走不定、病及1個或多個關(guān)節(jié)、肢節(jié)沉重疼痛等風(fēng)濕阻絡(luò)的特點。葉天士認為“邪入經(jīng)隧，雖汗不解，貴乎宣通”，然風(fēng)濕侵襲，濕邪無不傷陽氣者，久伏濕邪，陽氣傷損，邪之所湊，其氣必虛，故治宜固衛(wèi)陽以卻邪，壯其氣以托邪，兼宣通經(jīng)脈。方藥以玉屏風(fēng)散(黃芪、白術(shù)、防風(fēng))益氣固表，桂枝、當歸宣通氣血，海桐皮、羌活、獨活等祛風(fēng)通絡(luò)。

1.2 寒濕型

《醫(yī)案》指出：“骨骱走注行痛，身體重著不能轉(zhuǎn)舒，此為濕痹。[1]”此類證型多因寒濕滯于經(jīng)絡(luò)，癥見肢末攣痹，痛久流及肢節(jié)骨骱，屈曲之所皆腫赤，汗出形寒泄瀉，肢腠麻痹，足膝為甚，左脈如刃，右脈緩澀。葉天士以為陰虧本質(zhì)，陽氣被陰濕所遏，陽明氣衰，治當“通陽宣行以通脈絡(luò)，生氣周流”，用藥如白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、附子、狗脊、防己、獨活等溫養(yǎng)通補、散寒除痹。

1.3 濕熱型

從來痹癥每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，若 “經(jīng)月來外邪已變火化”，仍以“辛解汗出”之法，必?zé)嵬床粶p。風(fēng)濕化熱、寒濕變熱、濕盛生熱生痰，灼及經(jīng)絡(luò)，氣血交阻而為濕熱痹，癥見肌腫而痛，周身痹痛，畏熱，左脈弦大，面赤痰多，大便不爽，目彩油光，舌干咽燥。暑濕傷氣或脾失健運郁結(jié)于內(nèi)，致濕熱入絡(luò)而成痹，熱傷津液、津液不足將導(dǎo)致營衛(wèi)不通，遷延日久則成為痿癥。故葉天士指出治應(yīng)“宣通清解”，兼以顧護津液，仿張仲景木防己湯。藥用石膏、防己、滑石清熱利濕，桂枝、杏仁宣通經(jīng)絡(luò)；濕熱未盡、液虛動風(fēng)者加生地、阿膠、龜板等補血養(yǎng)陰；“陽動化風(fēng)，肉腠浮腫”俗稱白虎歷節(jié)者用桂枝白虎湯加減，藥如桂枝、防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金；歷節(jié)后期癥見“肌膚甲錯發(fā)癢，腹微滿，大便不通”者為“熱未盡去，陰以先虛”，用麻仁、生地、石斛、丹皮、寒水石、鉤藤等清熱養(yǎng)陰通絡(luò)。

1.4 肝腎虧虛型

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛》中指出：“脈細色奪，肝腎虛，腰痛……老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履。奇經(jīng)之脈隸于肝腎為多。[1]”久痹正虛，窮及肝腎，見足膝腫痛久不止，屈伸不舒，戌亥必心熱煩蒸，治以祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨，用藥如虎骨、牛膝、萆薢、狗脊、仙靈脾等。

1.5 氣血虧虛型

氣血虧虛型痹病，葉天士云：“痹痛在下，重著不移……左脈搏數(shù)，經(jīng)月遺泄三四，痛處無形……脈右大，陽明空，氣短，閃爍欲痛。[1]”此為精血虛、氣虛的表現(xiàn)，治以人參、黃芪、白術(shù)益氣，當歸、枸杞、鹿角膠、肉蓯蓉等補血，防風(fēng)、羌活祛風(fēng)通絡(luò)。亦可佐以艾灸，溫通血脈以助藥力直達病所。若“益氣頗安，知身半以上痹痛，乃陽不足”，藥加桂枝、白芍宣通溫陽。

1.6 痰阻經(jīng)絡(luò)型

痰瘀既是痹病的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。葉天士指出：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。[1]”其遇天冷陰晦疼痛拘攣，癰疽瘍潰膿，其病不發(fā)，瘍愈病復(fù)至，抑且時常衄鼽。為痰瘀阻絡(luò)之象，治以化痰散瘀、利氣除痹，用藥如當歸、地龍、穿山甲、白芥子、川芎、白蒺藜等。

2 辨衛(wèi)氣營血

葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，是溫病學(xué)派的奠基者和集成者。《溫?zé)嵴摗肥瞧淇趥餍氖诮?jīng)驗心得，由后世門人整理，但傳本不一。溫病四大家之一王孟英代表著作《溫?zé)峤?jīng)緯·外感溫?zé)帷返脑募磽?jù)于此：“大凡看法，衛(wèi)之后方可言氣，營之后方可言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角元參羚羊角等，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，加生地丹皮阿膠赤芍等物”[2]，揭示了外感溫?zé)岵髯兊囊话阋?guī)律和治則。葉天士不但將這一理論應(yīng)用于對溫?zé)岵〉脑\治，而且應(yīng)用于雜病論治之中，在痹病的辨治中亦可見其衛(wèi)氣營血思想。從氣分治還是從血分治，一可看病程是新病還是久病：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”；二可看病位在上在下，將衛(wèi)氣營血和三焦理論相結(jié)合，提出“上焦屬氣，下焦屬血”，即上焦疾病多從氣分治，下焦疾病則多從血分治。

2.1 邪在衛(wèi)分

葉天士指出，痹癥若因“經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入”，可致“風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧，為腫為痛，大汗連出，痛乃不止，而大便反滑”。又云：“冬月溫舒，陽氣舒豁，風(fēng)邪由風(fēng)池、風(fēng)府留及四末，而為痹癥，忽上忽下，以風(fēng)為陽，陽主動也”[1]。此為衛(wèi)陽疏、風(fēng)邪入絡(luò)，強調(diào)其治應(yīng)“固衛(wèi)陽以卻邪”，在乎宣通經(jīng)脈，用藥如桂枝、防己、白術(shù)、防風(fēng)、姜黃、海桐皮等辛解宣通。

2.2 邪在氣分

風(fēng)濕久則化熱，濕盛生熱生痰，癥見周身四肢疹發(fā)，肢末皆腫強，遇冷飲涼即病，目黃舌腫，脈沉，辛解汗出而熱痛不減，葉天士以為此因暑濕外侵加之陽明濕熱內(nèi)蘊，邪在氣分，治在氣分，當“急清陽明，宣通清解”，常用藥物如石膏、防己、杏仁、川連、半夏、陳皮、茯苓等。葉天士指出：“是病后宜薄味，使陽明氣爽，斯清陽流、行不息，肢節(jié)脈絡(luò)舒通，而痹痿之根盡拔。[1]”張元素《醫(yī)學(xué)起源·用藥備旨》中云：“味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸、平是也。[3]”味薄者如防風(fēng)、桔梗、羌活、獨活之屬，其旨在乎宣通。病后過食肥膩、氣滯熱郁、口膩黏涎、指節(jié)常有痹痛當從氣分宣通方法，方用蘇梗、杏仁、栝樓皮、郁金、半夏曲、橘紅。

2.3 邪在營分

痹者若熱入營分，可見骱骨尚有微疼，脈沉小數(shù)，葉天士指出此為營中留熱，當宣通經(jīng)絡(luò)，佐清營熱，藥用生地、當歸、丹皮、鉤藤、白蒺藜、姜黃等。然而 “熱未盡去，陰已先虛”，他尤其強調(diào)顧護陰液、滋養(yǎng)營陰以治“營虛”。何以養(yǎng)營？又云：“大凡藥耳，先由中宮以布諸經(jīng)。中焦為營氣之本，營氣失養(yǎng)，轉(zhuǎn)旋自鈍。[1]”故用藥如人參、當歸、白芍、生地、石斛、炙草、南棗等調(diào)理中焦以養(yǎng)營陰。治療營分證除清營熱、養(yǎng)營陰之外，還可以使用宣散透泄之品，使營分熱邪透出氣分外解，即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，其“透”又有疏通血脈、宣暢氣機之意，亦通其以通治痹之理也。

2.4 邪在血分

葉天士云：“熱入陰分血中，致下焦為甚，所謂上焦屬氣，下焦屬血耳。[1]”癥見痹痛多日，脈中筋急，內(nèi)踝重墜發(fā)斑，下焦起痛，繼而筋摯，及于腰窩左臂，證屬熱入下焦血分。到血分證階段營陰津液已大為耗傷，加之熱毒入血，煎煉營血，使血液黏稠，運行澀滯，瘀血而生，凝滯脈絡(luò)，成痹成痿，久則濕熱在血絡(luò)，更須涼血散血。用藥以犀角、生地、丹皮、連翹心、赤豆皮清熱涼血解毒，丹參、姜黃、桑枝活血化瘀通絡(luò)，當歸、柏子仁、石斛滋陰補血，佐以地龍、穿山甲等蟲蟻之屬攻剔痼結(jié)之瘀滯。

3 辨在經(jīng)在絡(luò)

經(jīng)絡(luò)辨治是葉天士臨證辨治思想的一大特色，《金匱要略》云：“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿。”《醫(yī)案》“痹”篇中亦多次提及，在此基礎(chǔ)上葉天士認為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，提出“久病入絡(luò)”學(xué)說及其相關(guān)絡(luò)病理論，將絡(luò)病學(xué)發(fā)展推向成熟[4]?！夺t(yī)案》中云：“風(fēng)濕客邪留于經(jīng)絡(luò)”，可見新病病位在經(jīng)絡(luò)，又有“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”之說，指出病位在經(jīng)在絡(luò)之分，其病邪的傳變由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈，在病位上由淺入深。又云：“邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡(luò)為痿”，可見病邪在經(jīng)在絡(luò)亦有輕重之別。病邪在經(jīng)貴乎宣通，病邪在絡(luò)當以治絡(luò)。葉天士提出“絡(luò)以通為用”的治療原則，以治絡(luò)法治痹，亦是其治痹特色，然皆不外乎辛溫通絡(luò)、蟲蟻通絡(luò)、活血通絡(luò)三法，以為“絡(luò)以辛為泄”，故用藥多以辛溫，藥如桂枝、小茴香、當歸(須)、姜黃、鹿角霜等。葉天士亦推崇張仲景蟲蟻搜剔通絡(luò)法，久痹入絡(luò)，病位深痼，非草木之品可達，提出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”，施以川烏頭、全蝎、地龍、穿山甲等蟲蟻之屬[5]。雖蟲蟻之品善能搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，葉天士喜用之但也慎用之，他提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，對于久痹體虛患者宜用緩攻通絡(luò)之法，不主張急攻、峻攻，特別是對有形積聚已成者，“更非峻攻可拔”。

4 辨奇經(jīng)八脈

葉天士在秉承先人奇經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身豐富的臨床治驗，對奇經(jīng)辨證有所突破與發(fā)揮，提出“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈”、“肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈”等觀點，根據(jù)各自生理病理特點，總結(jié)出奇經(jīng)治法用藥規(guī)律。后世龔商年在《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后門》按語中說：“惟先生于奇經(jīng)之法，條分縷析，盡得其精微?！痹诒圆”嬷沃?，葉天士亦重視從奇經(jīng)辨治，拔除留邪?！杜R證指南醫(yī)案·痹》中宋某案中述，病者長夏霉天奔走，內(nèi)踝重墜發(fā)斑，下焦起痛，繼而筋摯及于腰窩左臂，右脈緩，左脈實，葉天士認為因其“下焦奇脈不流行，內(nèi)踝重著，陰維受邪，久必化熱[1]”，當以“宣通營絡(luò)、參之奇經(jīng)”為治。他指出前人“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，認為“肝腎下病，必留連奇經(jīng)八脈，不知此旨宜乎無功”，可見治療奇經(jīng)病證有別于治療肝腎病證，所以在治療時往往不用草木之屬，認為“草木藥鉺，總屬無情，不能治精血之憊”，多重用血肉有情之品，即“填精血務(wù)在有情”，“后人不曉八脈之理，但指其虛，剛?cè)绻鸶?，柔如地味，皆非奇?jīng)治法”。此案中用鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、人參溫養(yǎng)奇脈之陽，用阿膠、生地、龜板、蜂蜜柔養(yǎng)奇脈之陰，用枸杞、肉從蓉、杜仲、虎骨之類通補任督，使肝腎受蔭，經(jīng)脈舒緩，痛隨通除[6]。

5 結(jié)語

痹病是臨床常見病癥，多由風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲人體、閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢所致?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。[7]”自《內(nèi)經(jīng)》以來，歷代醫(yī)家對痹病辨治不斷闡述發(fā)展，但皆辨以風(fēng)、寒、濕三氣，治法不外乎祛風(fēng)、散寒、除濕、通絡(luò)。而清代醫(yī)家葉天士師古而不泥古，在痹病辨治上繼承創(chuàng)新，在辨寒熱虛實的基礎(chǔ)上，結(jié)合“衛(wèi)氣營血辨證”理論、“久病入絡(luò)”學(xué)說及奇經(jīng)辨治，遣方用藥頗具特色。葉天士提出“凡病宜通”的治療思想，以“通”為其治痹要旨，病在經(jīng)者，貴乎宣通，病在絡(luò)者，以通為用。并多法相參以辨證施治，對“通法”多加演繹，初痹宣通以桂枝、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等辛溫之品急散新邪；濕痹通陽以桂枝、木防己、茯苓、澤瀉等宣行滲利、通陽利濕；虛痹通補以鹿茸、鹿角霜、阿膠、龜板、虎骨等血肉有情之品以治奇經(jīng)；久痹通絡(luò)以蜣螂蟲、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房等蟲蟻之屬搜風(fēng)剔絡(luò)。葉天士以通法治痹，正如虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》所言:“但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上升，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之以通，寒者溫之以通，無非通之之法也?！鳖I(lǐng)會“通”之要義隨證治之，靈活變通，方能奏效。

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].蘇禮，等，點校.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：340-351.

[2] 王士雄.溫?zé)峤?jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：49.

[3] 張元素.醫(yī)學(xué)啟源[M].任應(yīng)秋，點校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：169.

[4] 張?zhí)飩}. “久病入絡(luò)”學(xué)說發(fā)展的歷史淵源[J]. 中醫(yī)研究，2015，28(2)：3-5.

[5] 張炳立，肖照岑，常淑楓. 葉天士從絡(luò)病辨治痹證探析[J]. 天津中醫(yī)藥，2007，24(5)：384-386.

[6] 科爾沁夫，桑小普，韓暄，等.論葉天士奇經(jīng)辨證的“理”與“法”[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21(3)：262-263.

[7] 張介賓.類經(jīng)[M].郭洪耀，吳少禎，點校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：256.

徐子涵(1992-)，女，江蘇靖江人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫病的臨床與研究。

△通訊作者：蔡 輝(1959-)，男，江蘇啟東人，教授，主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床研究，Tel :025-80861014，E-mail：njzy_caihui@163.com。

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2016-07-14