孫福金 陳 波

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肝癌已成為我國首位惡性腫瘤患者的死亡原因。我國是乙肝大國，在此基礎上發(fā)生的肝癌自然位居其他癌癥之首。因此，肝癌的診斷及治療成為我們的重要課題。手術治療無疑為多數(shù)人所追逐，但其對身體的損傷較大，并發(fā)癥較多，整葉的肝葉切除，嚴重的影響了肝

臟的功能，據(jù)統(tǒng)計，僅有25%的肝癌患者有外科手術切除的機會[1]。射頻消融治療肝癌，為不能手術治療的肝癌患者提供了新的機會[2]?？梢哉f是較為精準的靶向治療，它只是局部消融或減積，對患者全身影響小，同時可降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療安全性高[3]。射頻消融同時能夠引起一定的免疫反應，能夠增強機體的免疫功能，提高抗腫瘤能力，特別是患者局部治療區(qū)細胞免疫功能得到明顯增強，這可能是患者療效好的重要因素[4]。只是目前在做射頻消融治療之前明確診斷較困難，以往的經(jīng)驗是先用活檢槍局部穿刺活檢，待病理結果確定后再行局部穿刺，將射頻消融電極穿入病灶進行消融治療。這樣就需要經(jīng)過穿刺、活檢、等待、再穿刺、消融，這種方法最少要多進行一次穿刺，這無疑會大大增加并發(fā)癥的危險。我們采用特制穿刺針，只需一次穿刺，既將特制穿刺針穿入病灶組織，然后經(jīng)特制穿刺針穿入活檢槍，如果取出活檢證實為惡性，則再經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極進行消融治療。

1 資料與方法

1.1 采用CT定位。CT能夠準確將病灶定位，必要時可行二維重建仔細觀察病灶的位置及其與鄰近臟器的毗鄰關系，比如病灶與心臟大血管的關系、病灶與腎臟的關系、病灶與腸管及膽管的關系，評估可能出現(xiàn)的風險，積極做好預防措施及處理并發(fā)癥的措施。

1.2 穿刺點選擇。縮短穿刺路徑，盡可能避開臨近器官及骨骼。

1.3 特制穿刺針及穿入病灶位置。特制穿刺針為特殊特制穿刺針，硬度及韌性好、并且絕緣。穿刺位置一般為其針尖部距病灶中心0.5 cm為宜。

1.4 取活檢及射頻消融治療。將活檢槍經(jīng)特制穿刺針穿入病灶，以活檢槍超過特制穿刺針0.5～1.0 cm為宜。從CT圖像上觀察，盡量避免穿入壞死組織，拔出活檢槍，封堵特制穿刺針口，將活檢組織送病理快速急檢。如病理結果顯示為良性病變，則拔出特制穿刺針，活檢過程結束；如果病理結果顯示為惡性，則經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極，立即進行射頻消融治療。

1.5 射頻消融治療的適應證：肝原發(fā)性腫瘤、轉移性腫瘤、不能手術切除的晚期腫瘤、手術中探查不能完全切除的腫瘤、不能承受放化療的腫瘤患者均可接受射頻消融治療。

1.6 射頻消融治療過程：

1.6.1 術前準備：①所需器械：一次性換藥包1個（內有彎盤1個、一孔巾1條、消毒碘棉球包、干棉球、紗布6塊、鑷子2把），定位器1個，注射器2個（5 mL），無菌手套3付，特制穿刺針1套，膠布。②所需藥品：2%鹽酸利多卡因10 mL，鹽酸布桂嗪注射液100 mg。③患者準備：遵醫(yī)囑做好術前各項輔助檢查：包括出凝血時間、血小板計數(shù)，血常規(guī)，肝、腎功等檢查項目；做心電圖，檢測心功能是否正常；術前禁食4 h。并且做好呼吸配合。

1.6.2 操作過程：①術者術前詳細詢問患者既往史、親自檢查患者，并認真閱讀CT片，測量病灶的最大直徑，然后根據(jù)CT片顯示病變的最大層面的部位，在體表用膠布粘貼好定位器，然后在不影響穿刺的情況下，讓患者選擇相對舒適的體位，行包括病灶上下層面在內的CT掃描，再根據(jù)病灶大小選擇適合的層厚，一般以層厚5 mm為基礎，如果掃描結果顯示5 mm層厚仍然較厚，可選擇層厚2.5 mm再次掃描，以顯示病灶最大層面最佳為宜。②依據(jù)上述掃描，確定顯示病灶最大層面作為穿刺點、然后選擇進針方向、角度，測量并記錄所需穿刺深度。③術前肌注鹽酸布桂嗪注射液100 mg。在確定的穿刺點做常規(guī)局部消毒，用2%鹽酸利多卡因由淺入深行局部麻醉至腹膜，然后保留針頭再次穿刺部位掃描，再次確認進針的角度。④以先前做好的計劃，包括進針的角度及深度，然后囑患者屏氣，此時快速進針到達預計的深度，然后再次對病灶掃描，以確定針尖在病灶內的位置，當穿刺針尖達到預定位置后，使用活檢槍取材。送病理，待病理結果出來后，決定是否進行消融治療。如果病變?yōu)榱夹?，拔出特制穿刺針，活檢過程結束；如果病變?yōu)閻盒?，則經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極，繼續(xù)行射頻消融治療，消融治療結束后，拔出消融電極，治療過程結束。

1.7 并發(fā)癥預防及處理：①膽管瘺：膽管瘺是經(jīng)皮肝穿刺活檢術常見的并發(fā)癥，應采取積極的預防措施，肝穿刺活檢為減少膽管瘺的發(fā)生的概率，醫(yī)師首先在選擇進針部位時要盡量避開膽管，還要教會患者如何屏氣、如何與醫(yī)師配合，醫(yī)師操作時盡量避免不必要的重復穿刺，要求醫(yī)師手要穩(wěn)，穿刺速度要快，而且穿刺角度及深度要準。膽管瘺治療原則是輕微無癥狀者可保守治療，嚴重者可行經(jīng)皮引流術，對癥治療，必要時轉外科手術治療。②胃腸道穿孔：治療原則是胃腸減壓、禁食水、必要時轉外科手術治療。預防原則是定位準確、設定合理的消融消融時間及溫度；還可以通過注入液體（5%葡萄糖或注射用水）的方法腫瘤與鄰近胃腸道分離后進行消融治療。如果腫瘤已直接侵犯胃腸道，則禁行射頻消融治療；③心包填塞：對于臨近心臟的腫瘤，進行消融時，要精確計算子針打開后是否有可能損傷心臟，要在保證絕對安全情況下，方可進行消融。一旦誤傷心包，治療原則是即刻停止消融治療，如果是少量心包積液（＜100 mL），密切觀察病情變化；如果達到中等量以上心包積液（＞100 mL），應盡快行心包穿刺引流及采取其他治療措施。④感染：對于年老體弱、有慢性肺部疾病的患者（如慢性支氣管炎、支氣管擴張合并感染）的患者慎做；術前可以預防性用抗生素；發(fā)生感染后要足量使用敏感抗生素。

2 討 論

2.1 在CT導引下使用特制穿刺針穿刺，穿刺位置精準，取出的活檢組織具有代表性，能夠減少錯誤治療，從而提高精準率，為下一步治療提供可靠依據(jù)。

2.2 射頻消融作為一種微創(chuàng)治療手段，具有療效快、并發(fā)癥少、小的特點。目前被廣泛公認為是最具前景的靶向性極高的微創(chuàng)治療。消融區(qū)直徑在3 mm以下的血管往往被毀損，可以有效的防止治療過程中局部出血，同時使局部組織缺氧導致腫瘤組織徹底消融[5]。3個月復查時病灶明顯縮小或消失。

2.3 經(jīng)特制穿刺針穿刺活檢及行射頻消融治療，可以至少減少一次穿刺過程，這樣可以減少患者痛苦，同時盡可能地減少了并發(fā)癥的發(fā)生機會，尤其是針道種植轉移的機會。使用一次性特制穿刺針穿刺，既可以取得活檢病理結果，又可以同時進行消融治療，取得了非常滿意的效果，此方法目前尚未見報道，屬首創(chuàng)。

2.4 CT導引下的特制穿刺針肝穿刺活檢及射頻消融治療值得廣泛推廣應用，也可以向其他臟器推廣應用。

[1] 金成.CT引導下射頻消融術在實體腫瘤治療中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(35)：80-82.

[2] 陳丹,李冉,李崇輝,等.58例肝癌患者術中CT輔助腹腔鏡行射頻消融術的護理配合[J].護理學報,2013,20(21)：49-51.

[3] 吳斌,徐大偉,王立軍,等.肝動脈化療化療栓塞術聯(lián)合CT引導下射頻消融治療大肝癌的療效和安全性[J].武警醫(yī)學,2015,26(3)：244-247.

[4] 王洪武,楊仁杰.腫瘤微創(chuàng)治療技術[M].北京：科學技術出版社,2000：285-311.

[5] 王黔宇,廖江榮,蒲德利.CT引導下射頻消融治療周圍型Ⅲ期非小細胞肺癌24例臨床分析[J].內蒙古中醫(yī)藥,2013,32(11)：1-2.