宗寧 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

應(yīng)用高頻超聲刀實(shí)施小切口無氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)效果分析

宗寧 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

目的：分析運(yùn)用高頻超聲刀予以小切口無氣腔室內(nèi)鏡之下的甲狀腺手術(shù)臨床效果。方法：本院選取在2016年1月～2017年1月期間收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者170例作為分析的主要對(duì)象，患者予以內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)臨床效果進(jìn)行觀察以及分析。結(jié)果：在170例臨床患者之中，有2例患者由于在術(shù)中冰凍將其報(bào)告成癌癥中轉(zhuǎn)的開放手術(shù)，剩余所有患者順利完成手術(shù)。結(jié)論：在內(nèi)鏡之下予以甲狀腺手術(shù)，在其中運(yùn)用高頻超聲刀，屬于外科比較新型的手術(shù)工具，能夠?qū)⑹中g(shù)的安全性提升，并將手術(shù)的操作難度顯著降低。

高頻超聲刀 小切口無氣腔室內(nèi)鏡 甲狀腺手術(shù) 效果

小切口無氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)成為近些年外科微創(chuàng)手術(shù)的新型方式，它的優(yōu)點(diǎn)在于有較小的創(chuàng)傷，相對(duì)有美觀的切口，在操作上也較為安全，有較廣的適應(yīng)證。但是，在目前該種手術(shù)方式存有一定的應(yīng)用難度，怎樣在單一的途徑之下，且在窄小的操作環(huán)境之下將比較粗的靜脈、動(dòng)脈的分支等安全的離斷，并在之中對(duì)腺體出血以及滲血進(jìn)行有效的控制，成為技術(shù)亟待解決的2個(gè)重要問題。高頻超聲刀，屬于借助高能的超聲通過震動(dòng)對(duì)細(xì)胞進(jìn)行快速的崩解以及組織失去結(jié)構(gòu)并固化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)切凝的臨床作用，在外科中成為新型刀具之一，不僅具有較好的切割性能，更為突出的優(yōu)點(diǎn)在于有較佳的止血效果[1]。本醫(yī)院已經(jīng)有甲狀腺良性病變的患者168例采取該類改進(jìn)之后的臨床內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，總結(jié)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本院選取在2016年1月～2017年1月期間收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者170例作為分析的主要對(duì)象，有2例患者由于癌癥進(jìn)而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，有168例患者完成了內(nèi)鏡手術(shù)，選取的患者年齡16～76歲，平均年齡35.9歲。有120例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，36例為甲狀腺瘤，12例為Graves病。腺瘤、甲狀腺腫結(jié)節(jié)最大的直徑是0.6～7.0cm，其平均直徑是2.1cm。有14例為實(shí)體性腺瘤，尤其是經(jīng)冰凍檢查能疑為是濾泡型癌患者，選取一側(cè)的腺葉進(jìn)行切除，剩余142例囊變腺瘤/甲狀腺腫結(jié)節(jié)的臨床患者都采取娩出/連帶少許組織腺葉進(jìn)行部分的切除，在這其中有57例為單側(cè)單灶，有35例為單側(cè)多灶，50例為雙側(cè)多灶。而12例為Graves病的臨床患者采取了甲狀腺全切術(shù)。

1.2 方法

患者在全麻狀態(tài)下予以手術(shù)治療，選取平臥位頭稍后仰，在前下頸的皮膚有自然皺折的上面，或是于鎖骨部位一橫指的半處絲線進(jìn)行線弧痕進(jìn)行按壓，并呈中線對(duì)稱量取出2cm用作切口的位置，其中Graves病的切口為4cm。運(yùn)用小圓刀將皮膚、皮下組織層切開之后，進(jìn)行電凝止血，在牽提之下，運(yùn)用電刀在帶狀肌的表面層將分皮瓣上下稍掀。在縱向切開2～3 cm的白線。而后予以鈍性分離帶狀肌與甲狀腺間的層次，將吊拉鉤上提，把內(nèi)鏡插入并對(duì)鏡下術(shù)野進(jìn)行構(gòu)建。使用超聲刀/大號(hào)、彎型的吸引器與鈍銳分離配合一直到整個(gè)腺體的背面以及側(cè)緣，充分顯露。依照B超以及探查定位，實(shí)施縱向切開；采取超聲刀對(duì)于切口相鄰比較近的血管以及局部被膜血管網(wǎng)進(jìn)行適當(dāng)處理——預(yù)凝閉；腺體被切開且顯露其結(jié)節(jié)腫塊，以交替的方式切、吸、凝、分，順著占位四周實(shí)現(xiàn)銳鈍分離目標(biāo)，一直到徹底游離。最終在薄橡膠小袋中裝入結(jié)節(jié)腫塊，通過切口將其拖出?；颊呦袤w創(chuàng)口運(yùn)用“5-0”可吸收線進(jìn)行拉攏且實(shí)現(xiàn)縫合[2]。

2.結(jié)果

在170例臨床患者之中，有2例患者由于在術(shù)中冰凍將其報(bào)告成癌癥中轉(zhuǎn)的開放手術(shù)，剩余所有患者均順利完成手術(shù)。無一例在術(shù)后產(chǎn)生永久性聲嘶、手足痙攣/抽搐、不可逆性的麻木等多種臨床并發(fā)癥。有23例運(yùn)用超聲刀進(jìn)行直接離斷一些比較粗大的甲狀腺靜脈、動(dòng)脈的分支與屬支等，對(duì)斷端的穩(wěn)固性進(jìn)行觀察，有23例穩(wěn)固，0例為不穩(wěn)固；41例患者的腺體內(nèi)部分離產(chǎn)生滲血、出血有效性控制的效果觀察：41例為有效，0例為無效。

3.討論

運(yùn)用超聲刀進(jìn)行直接離斷相對(duì)較為粗大的靜脈、動(dòng)脈的分支與屬支等操作相對(duì)較安全：實(shí)施開放性手術(shù)采取鉗夾和切斷以及結(jié)扎等一些列的方案對(duì)血管進(jìn)行離斷，但是，該種方法在單一的小切口途徑以及窄小的鏡下環(huán)境或是空間之下很難實(shí)現(xiàn)。有部分學(xué)者腸道采取雙凝實(shí)現(xiàn)電凝，方案為先凝閉在切斷將結(jié)扎代替。能夠應(yīng)用在細(xì)小的血管中，針對(duì)于比較粗的動(dòng)脈、靜脈比較不可靠、不安全。鑒于安全現(xiàn)臨床依舊運(yùn)用血管夾。先進(jìn)行夾閉，再進(jìn)行凝閉切斷。以免產(chǎn)生不良事件，臺(tái)灣的學(xué)者嘗試過使用高頻超聲刀進(jìn)行直接離斷一些相對(duì)較粗的動(dòng)脈、靜脈的分支、屬支等，為臨床內(nèi)鏡之下處理較粗的血管給予了新的研究思路，經(jīng)過大量的試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)確實(shí)可行、安全，但是，在同時(shí)也感受到直接離斷并非任意實(shí)施。若是有不當(dāng)?shù)牟僮?，一定?huì)將安全隱患遺留下[3]。

將超聲刀作為主要的器械，采用預(yù)凝閉以及切、吸、凝、分等交替相互配合的方法對(duì)切開分離的過程之中產(chǎn)生滲血進(jìn)行綜合且有效的控制：現(xiàn)今Miccoli模式在操作中主要是先將血管一側(cè)的腺葉有效的切除或是直接的切除部分腺葉，在術(shù)中產(chǎn)生滲血問題十分常見。然而，剜出或是連帶少許組織的部分腺葉切除，涉獵了被膜切開以及腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的分離。這時(shí)，可否對(duì)出血、滲血進(jìn)行有效性控制成為手術(shù)安全、可行實(shí)施的關(guān)鍵與重點(diǎn)[4]。

為了對(duì)以上問題進(jìn)行解決，依照甲狀腺血供通過被膜的進(jìn)出等特征，設(shè)計(jì)出了出血、滲血得以控制的綜合方案。本院臨床的41例實(shí)驗(yàn)以及隨后應(yīng)用的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，在切開之前應(yīng)該先對(duì)其切口周圍血管、被膜血管網(wǎng)進(jìn)行先凝閉，能夠顯著將局部血液的灌流量減少。于該基礎(chǔ)之上在依照交替的方案進(jìn)行操作配合，可以有效對(duì)出血、滲血進(jìn)行控制，令手術(shù)持續(xù)且順利的實(shí)施。該方法主要是依附超聲剝離刀與大號(hào)、吸引器相配合予以實(shí)施[5]。應(yīng)該注意的一些事項(xiàng)具體為：在預(yù)凝閉之時(shí)，通常僅需要對(duì)甲狀腺的動(dòng)脈、靜脈各重要分支、屬支進(jìn)行簡(jiǎn)單的凝閉，無需對(duì)分支、屬支的自身進(jìn)行處理。而切口線周圍的被膜血管網(wǎng)不適宜有太寬的凝閉，在2側(cè)范圍可以達(dá)至0.5 cm便可。而在分離之中，出血、滲血得以控制成為主動(dòng)的防范措施。也就是，經(jīng)持續(xù)的凝閉，將腺體斷面之處的血管網(wǎng)有效且及時(shí)的封堵，構(gòu)建一道有效的防滲墻。因此，以上方法進(jìn)行綜合性運(yùn)用，能夠確保在內(nèi)鏡下有基本清晰的術(shù)野[6]。盡管有時(shí)候產(chǎn)生出血，也能夠快速的進(jìn)行控制，不會(huì)對(duì)正常實(shí)施手術(shù)操作造成影響。

[1]占霖森.舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在高頻超聲刀甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué),2013,25(1):163-165.

[2]王梓年,李靜喆,何玉奇,等.超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(4):450-452.

[3]鄧偉光,郭曉蘭,杜紅.超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,41(7):917-919.

[4]周朝明,林志超,林天,等.超聲刀與高頻電刀在甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(12):17-18.

[5]王金重,陳海明.超聲刀FOCUS在開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(2):115-117.

[6]欒小丹.單極高頻電刀、超聲刀及LigaSure血管閉合系統(tǒng)用于開放性甲狀腺手術(shù)中的治療效果[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2016,13(1):66-67,70.

Analysis of the Effect of Small Incision without Endoscopic Thyroid Surgery with High Frequency Ultrasonic Knife

ZONG Ning Department of General Surgery, Xincheng Hospital of Liaoyang Central Hospital(Liaoning Liaoyang 111000)

1006-6586(2017)19-0109-02

R653

A

2017-04-13

宗寧，主治醫(yī)師，研究方向和主要從事的工作：普外科疾病。