喻文菡 陶紅兵 林小軍 王曼麗

醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性探討

喻文菡 陶紅兵*林小軍 王曼麗

對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性，以及職業(yè)倦怠在二者關(guān)系中可能的作用進(jìn)行梳理和分析。國(guó)外研究結(jié)果顯示，工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全呈負(fù)相關(guān)性為主，且工作負(fù)荷直接或主要通過(guò)職業(yè)倦怠來(lái)間接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。結(jié)合我國(guó)醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期超負(fù)荷工作現(xiàn)狀以及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出一些思考和建議，為相關(guān)決策提供借鑒。

工作負(fù)荷；職業(yè)倦??；醫(yī)療質(zhì)量；病人安全

First-author's address School of Medicine and Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan,Hubei,430030, China

隨著我國(guó)人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變及醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，居民多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求快速增長(zhǎng)。為了解決當(dāng)前有限的醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長(zhǎng)之間的矛盾，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷擴(kuò)張規(guī)模，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作量大大增加，經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)。超負(fù)荷工作不僅損害了醫(yī)護(hù)人員身心健康，也可能對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全造成不利影響[1-2]。在眾多作用機(jī)制的研究中，職業(yè)倦怠被廣泛認(rèn)為是影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要中介因素之一[3-6]。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性還沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論，二者的相互作用機(jī)制也尚不明確。本文對(duì)國(guó)外工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性，以及職業(yè)倦怠在二者關(guān)系中可能的作用進(jìn)行梳理和分析，并針對(duì)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀提出一些思考和建議。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷研究現(xiàn)狀

與2008年相比，2013年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人次數(shù)增加49%，出院人次數(shù)增加66%，而衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)僅增加35%[7]。衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)速度趕不上醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)速度。目前分級(jí)診療制度尚未完全建立，居民處于自由就醫(yī)狀態(tài)，集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型綜合醫(yī)院人滿為患，醫(yī)護(hù)人員特別是大型綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)[8]。2013年，我國(guó)千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)2.04人，城市4人，農(nóng)村1.22人，護(hù)理人力資源短缺且分布極不均衡，很難滿足居民的護(hù)理需求[7]。在工作時(shí)間方面，2014年全國(guó)近一半醫(yī)生工作時(shí)間超過(guò)40小時(shí)/周，而超過(guò)60小時(shí)/周的醫(yī)生占三分之一[9]。此外，67%的醫(yī)生平時(shí)需要加班，而三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加班率更高達(dá)92%[9]。在工作量方面，68%的省屬醫(yī)院醫(yī)生日均診療量超過(guò)50人次[10]，不少大型綜合醫(yī)院專家日均診療量甚至已達(dá)100人次[11]。與國(guó)外醫(yī)生相比，我國(guó)醫(yī)生不僅擔(dān)負(fù)著日常繁重的臨床工作，同時(shí)也承擔(dān)著大量的科研、教學(xué)及行政任務(wù)[11]。這可能會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全造成不利影響，降低有限醫(yī)療資源的使用價(jià)值。

2 國(guó)外醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷研究現(xiàn)狀

相關(guān)研究表明，工作負(fù)荷主要通過(guò)影響醫(yī)護(hù)人員身心健康來(lái)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。包括心理層面的職業(yè)倦怠、工作壓力、認(rèn)知偏差等；生理層面的疾病、身體不適等，以及能綜合表征身心健康的生命質(zhì)量指標(biāo)[1,3,12-13]。其中，職業(yè)倦怠被認(rèn)為是重要因素之一，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注和探討。

職業(yè)倦怠是個(gè)體長(zhǎng)期伴隨工作壓力而產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為衰竭狀態(tài)，包括情感衰竭、去人格化和低個(gè)人成就感[6]。最早由F Reudenberger 在1974年提出，他認(rèn)為職業(yè)倦怠是一種最容易在助人性行業(yè)中出現(xiàn)的情緒性耗竭[6]。由于工作任務(wù)重、發(fā)展要求高、社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)和長(zhǎng)期處于緊張和情緒抑制狀態(tài)等，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)于其他職業(yè)更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠[6,14]。據(jù)了解，全世界大約30%～50%醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)出現(xiàn)職業(yè)倦怠，并且該比例呈逐年上升趨勢(shì)[15-16]。有研究證實(shí)，工作相關(guān)的壓力源，尤其是超負(fù)荷工作，會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠發(fā)生率[14,16]。職業(yè)倦怠特別是情感衰竭會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為、心理和社會(huì)心理產(chǎn)生不利影響，如工作不積極，人際關(guān)系破裂，缺乏同情心[6,17-18]，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，降低患者滿意度。

為了更清楚地闡釋醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)系，近20年來(lái)，歐美國(guó)家的學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了廣泛深入的探討，結(jié)論可分為兩類：一是醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全呈負(fù)相關(guān)，工作負(fù)荷直接或主要通過(guò)職業(yè)倦怠間接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全；二是醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全呈正相關(guān)或無(wú)關(guān)。

國(guó)外學(xué)者選取不同級(jí)別和類型的醫(yī)院及不同科室，包括ICU、兒科、手術(shù)室等特殊科室，對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)系及影響機(jī)制開(kāi)展了廣泛研究。2002年，Aiken[3]等人以美國(guó)賓州168家醫(yī)院手術(shù)病房10 184位護(hù)士為對(duì)象，研究護(hù)士人力資源與護(hù)理質(zhì)量和安全的相關(guān)性。結(jié)果表明，護(hù)患比越低，患者30天死亡率和搶救失敗率越高，且護(hù)士職業(yè)倦怠起中介作用。2006年，Laschinger[19]等人以加拿大292家急救醫(yī)院17 965位護(hù)理人員為對(duì)象，研究醫(yī)院工作環(huán)境、人力資源與病人療效的關(guān)系，得出護(hù)理人力資源通過(guò)職業(yè)倦怠的情感衰竭間接影響病人安全。2012年，Bogaert[5]等人以比利時(shí)兩所精神病診療中心357位護(hù)士為對(duì)象，研究工作環(huán)境、工作負(fù)荷、職業(yè)倦怠、工作滿意度及護(hù)士自評(píng)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)工作負(fù)荷和職業(yè)倦怠是工作環(huán)境與結(jié)果的中介因素，而工作負(fù)荷是職業(yè)倦怠的重要成因。2014年，Bogaert[20]等人進(jìn)一步研究表明，醫(yī)療不良事件與工作環(huán)境、工作負(fù)荷及職業(yè)倦怠的關(guān)系也滿足上述結(jié)論。2015年，Weigl[21]等人以德國(guó)一家兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)為例，分析兒科醫(yī)生工作壓力、職業(yè)倦怠及自評(píng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與工作量相關(guān)的工作壓力一方面直接；另一方面間接通過(guò)職業(yè)倦怠的情感衰竭對(duì)療效產(chǎn)生影響。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全主要呈負(fù)相關(guān)，職業(yè)倦怠起重要中介作用。但并不是所有研究結(jié)果都支持以上結(jié)論。2006年，Berney[22]等人利用美國(guó)紐約161家急性救護(hù)機(jī)構(gòu)共5年的病例，調(diào)整了混雜因素后發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員人均加班次數(shù)和時(shí)間越多，患者死亡率越低。該學(xué)者認(rèn)為，可能是在人力不充足情況下，增加有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士的工作時(shí)間比臨時(shí)雇傭非專業(yè)護(hù)士有更好的護(hù)理效果。2007年，Stone[23]等人以美國(guó)31家醫(yī)院51個(gè)成人ICU病房的老年患者為對(duì)象，研究工作環(huán)境與病人安全的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)護(hù)士加班時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染和褥瘡發(fā)生率越高，而中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率越低。該學(xué)者認(rèn)為，可能是中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與護(hù)理服務(wù)的相關(guān)性比其它指標(biāo)弱，相比而言更易受非護(hù)理因素影響。2014年，Elliott[2]等人以美國(guó)一個(gè)教學(xué)性醫(yī)療集團(tuán)20 241位患者為對(duì)象，研究住院醫(yī)生工作負(fù)荷與醫(yī)療效率、質(zhì)量及安全的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)工作負(fù)荷與醫(yī)療效率(住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用)呈負(fù)相關(guān)，與醫(yī)療質(zhì)量、安全無(wú)關(guān)，包括啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的次數(shù)、院內(nèi)死亡率、30天再入院率、病人滿意度等。該學(xué)者認(rèn)為，可能是患者或醫(yī)療系統(tǒng)自身的保護(hù)機(jī)制使過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)對(duì)終末療效沒(méi)有明顯影響。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論不一致，可能是由于在研究思路、樣本選擇、混雜因素的控制、數(shù)據(jù)分析方法等方面不同，并且這些研究也存在一些局限性：(1)研究以橫斷面研究為主，縱向研究較少，其中實(shí)施干預(yù)的對(duì)照研究更少。橫斷面研究容易忽視某些作用的滯后性，如工作負(fù)荷對(duì)職業(yè)倦怠及醫(yī)療質(zhì)量和安全可能產(chǎn)生的影響[14,20]；(2)相關(guān)概念沒(méi)有統(tǒng)一界定，指標(biāo)的選擇缺乏統(tǒng)一性和可比性。如工作負(fù)荷，部分學(xué)者認(rèn)為它反映客觀工作量，指標(biāo)有工作時(shí)間、人均門(mén)診(住院)量、日均手術(shù)量及相對(duì)價(jià)值單元(relative value units, RVUs)等[1,5]。其他學(xué)者認(rèn)為它傾向于在工作壓力下的主觀感受，常采用自制量表來(lái)判斷感知的工作負(fù)荷[13-14]；(3)目前的研究多考慮醫(yī)護(hù)人員和患者層面的混雜因素，很少考慮醫(yī)院層面的特征變量(如醫(yī)院規(guī)模、等級(jí)、服務(wù)量)可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生的干擾[4,6,10]。

醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性，以及職業(yè)倦怠中介作用的研究主要集中在歐美國(guó)家，我國(guó)起步較晚，相關(guān)研究還比較缺乏。我國(guó)目前已有的研究主要集中在醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀、影響因素及二者的相關(guān)性，很少有研究進(jìn)一步涉及醫(yī)療質(zhì)量和安全問(wèn)題。

此外，研究醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷相關(guān)問(wèn)題的前提是能客觀合理地評(píng)估其工作負(fù)荷大小，而目前我國(guó)的相關(guān)研究缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系。一方面是利用門(mén)診、住院人次得到科室或病房的平均工作量，容易產(chǎn)生平均化偏倚[26]；另一方面通過(guò)醫(yī)護(hù)人員自評(píng)工作負(fù)荷大小，難以保證客觀性，不能綜合反映實(shí)際工作負(fù)荷情況[27-28]。因此需要進(jìn)一步對(duì)工作負(fù)荷的測(cè)量方法進(jìn)行探討，建立適用于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的科學(xué)、合理的指標(biāo)體系。

國(guó)外多數(shù)研究表明，過(guò)重的工作負(fù)荷一方面會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員身心健康，降低其工作積極性，不利于醫(yī)療服務(wù)的改善，同時(shí)也極有可能使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量和安全[1,6,14,17]。目前，我國(guó)新醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，在居民醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)一步釋放而衛(wèi)生人力資源長(zhǎng)期短缺情況下，醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作現(xiàn)象普遍存在。鑒于此，政府各相關(guān)部門(mén)和醫(yī)院管理者需要引起重視，通力合作，通過(guò)推進(jìn)分級(jí)診療制度、改革績(jī)效考核機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系等，改善醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作現(xiàn)狀，提高其工作滿意度和職業(yè)成就感，進(jìn)而維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，推動(dòng)新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

我國(guó)醫(yī)療環(huán)境與國(guó)外相比存在一定差異，如培養(yǎng)體制、工作環(huán)境、工作負(fù)荷、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)保制度等[1-4]，類似研究得出的結(jié)論可能不一致，結(jié)論的適用性在不同地區(qū)間也存在差異。因此有必要在我國(guó)特殊的醫(yī)療背景下，對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)系，職業(yè)倦怠等中介因素可能的影響機(jī)制進(jìn)行深入的研究，并探索適宜的干預(yù)方式，削弱工作負(fù)荷可能產(chǎn)生的不利影響，以保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

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單 楠1,2劉麗英1,2康 林1,2趙風(fēng)龍1,2楊利娟1,2張 莉1,2*通信作者：張 莉

1 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院 北京 100069 2 北京市延慶區(qū)醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院) 北京 102100

Relations of Workload of Medical Staff with Medical Quality and Safety

YU Wenhan,TAO Hongbing,LIN Xiaojun, et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):23-26

The study analyzed the relation of workload of medical staff with medical quality and safety, and the mediating role of burnout on the relationship. Recent researches mainly concentrated in Occident with inconsistency results. However, main outcome showed the negative correlation of workload of medical staff with medical quality and safety, and workload affected patient outcomes either directly or through burnout. In respect of the facts of medical workers overwork in China and status of previous studies, some thought and advice for references on decision making were put forward.

Workload;Burnout;Medical Quality;Patient Safety

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.07

2016-06-22

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(首發(fā)2016-3-7163)

喻文菡 陶紅兵*林小軍 王曼麗 通信作者：陶紅兵 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

陶紅兵：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師

E-mail：hhbtao@hust.edu.cn

修回日期：2016-08-23

責(zé)任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.08