曾 倩 郭淑巖 李 萌 羅 斌 宇傳華*

醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核體系構(gòu)建與應(yīng)用

曾 倩1郭淑巖2李 萌2羅 斌3宇傳華1*

如何為醫(yī)技科室制定量化的考核標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)前醫(yī)院管理部門關(guān)注的熱點。文章基于醫(yī)院信息化發(fā)展規(guī)劃和加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的要求，借助醫(yī)院信息化平臺搭建完成醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核體系，包括考核指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、考核實施方法以及考核系統(tǒng)的建立等。在應(yīng)用過程中，對考核結(jié)果進(jìn)行分析，逐漸完善了醫(yī)技科室質(zhì)量管理體制和流程，為臨床科室的技術(shù)輔助需求提供了有力支撐。

醫(yī)技科室；質(zhì)量安全；考核指標(biāo)

First-author's address School of Public Health, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, China

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)技科室在臨床診療過程中發(fā)揮的作用越來越重要。如何對醫(yī)技科室質(zhì)量進(jìn)行全面化管理，制定量化的考核標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)技科室的工作質(zhì)量，是目前管理部門關(guān)注的熱點[1]。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院借助醫(yī)院信息化平臺，搭建了醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核體系，在實踐過程中，逐漸完善了醫(yī)技科室質(zhì)量管理流程，為臨床科室的技術(shù)輔助需求提供了有力支撐。

1 建設(shè)目標(biāo)

基于醫(yī)院信息化發(fā)展規(guī)劃和加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的要求，建立科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)技科室質(zhì)量與安全監(jiān)控平臺，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)，并將結(jié)果反饋到醫(yī)療服務(wù)工作中去，形成醫(yī)療PDCA管理循環(huán)。

1.1 質(zhì)量體系建設(shè)

由醫(yī)務(wù)處牽頭，醫(yī)技科室小組對各醫(yī)技科室重新進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化劃分，對科室名稱以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編號。

1.2 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

從院區(qū)、科室、醫(yī)療組和個人4個維度建設(shè)量化的質(zhì)量考核指標(biāo)，各醫(yī)技科室擁有通用的考核標(biāo)準(zhǔn)和科室?？瓶己藰?biāo)準(zhǔn)，兩套標(biāo)準(zhǔn)互不沖突，同時進(jìn)行。

1.3 指標(biāo)數(shù)據(jù)采集

從現(xiàn)有系統(tǒng)中自動提取、批量導(dǎo)入和人工錄入的方法獲得考核信息，實現(xiàn)考核目標(biāo)。不能直接從現(xiàn)有系統(tǒng)中提取的通過手工錄入的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.4 質(zhì)量考核數(shù)據(jù)倉建設(shè)

按照質(zhì)量安全管理指標(biāo)體系，將院內(nèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)或客戶端采集的數(shù)據(jù)從院區(qū)、科室、醫(yī)療組和個人4個維度建立考核數(shù)據(jù)倉庫，為數(shù)據(jù)分析對比、細(xì)分、排序、預(yù)警、溯源提供有力的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

圖1 通用考核標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

圖2 藥學(xué)部?？瓶己藰?biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

2 考核指標(biāo)

2.1 考核標(biāo)準(zhǔn)

這里所要討論的“系統(tǒng)”，不單純指大壩工程實體及其輔助服務(wù)系統(tǒng)，還應(yīng)當(dāng)把應(yīng)對潰壩事件的指揮組織管理機構(gòu)及其所制定的目標(biāo)任務(wù)、原則方針、實施方案等包括在內(nèi)；前者主要是硬設(shè)施部分，后者主要是軟件部分，這種硬軟兼有的人、事、物交融組合而成的系統(tǒng)，才是潰壩系統(tǒng)的真實寫照，才能比較全面系統(tǒng)地反映潰壩全過程。

醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn)參考KPI、平衡計分卡、360度等質(zhì)量與績效考評方法，以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(以下簡稱《實施細(xì)則》)為依據(jù)，指標(biāo)設(shè)置遵循SMART原則，充分考慮各指標(biāo)的特異性、量化性、獲得性、現(xiàn)實性和時限性。

KPI即關(guān)鍵績效指標(biāo)，本系統(tǒng)的指標(biāo)設(shè)置原則即是根據(jù)KPI的確定原則[2]制訂；平衡計分卡可用于描繪醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，同時對醫(yī)院進(jìn)行運營監(jiān)控和績效考核。績效考核作為平衡計分卡管理的重要環(huán)節(jié)，通過計分評估方法量化評定工作行為和工作效果[3]。目前已有不少醫(yī)院將平衡計分卡應(yīng)用于醫(yī)院管理中，進(jìn)行4個維度多級指標(biāo)的建設(shè)[4-5]。本系統(tǒng)量化指標(biāo)考核參考以上兩種方法，而定性指標(biāo)則借鑒360度績效考核法，通過記錄個人或科室的實際行為過程來對其進(jìn)行考核[6]。指標(biāo)的具體設(shè)定以《實施細(xì)則》為依據(jù)，《實施細(xì)則》共626款標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)，其中涉及醫(yī)技科室的條款共有212款[7]。

2.2 具體內(nèi)容

考核標(biāo)準(zhǔn)包括通用考核標(biāo)準(zhǔn)和?？瓶己藰?biāo)準(zhǔn)。其中通用考核標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)有三級，一級指標(biāo)為內(nèi)部評價和外部評價，內(nèi)部評價包括基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量2個二級指標(biāo)，外部評價分為醫(yī)療安全、社會評價和監(jiān)督檢查3個二級指標(biāo)，三級指標(biāo)包括組織保障體系、制度保障體系、職責(zé)執(zhí)行情況、醫(yī)療規(guī)章制度、院感控制、病案質(zhì)量、不良事件、醫(yī)療安全、患者滿意度和監(jiān)督檢查10項，每項均設(shè)有具體的評價要素和考核方法，如圖1所示。?？瓶己藰?biāo)準(zhǔn)則分別對檢驗科、放射科、超聲影像科、病理科、藥學(xué)部、輸血科、麻醉科和消化內(nèi)鏡中心等12個醫(yī)技科室設(shè)置具體的考核評價要素和考核方法。12個科室的通用考核標(biāo)準(zhǔn)均一致，各科室對應(yīng)的專科考核要素和量化標(biāo)準(zhǔn)略有不同。如圖2所示，藥學(xué)部在第三項?？瓶己酥械脑u價要素即是針對藥學(xué)部定制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其它醫(yī)技科室在第三項中也均有屬于自身的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。

3 考核系統(tǒng)

3.1 系統(tǒng)概述

系統(tǒng)對醫(yī)院的HIS、EMR、LIS等醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取、清洗、轉(zhuǎn)換、整合，構(gòu)建了一個統(tǒng)一的數(shù)據(jù)倉庫。在這個數(shù)據(jù)倉庫上將考核結(jié)果按主題分類，經(jīng)聯(lián)機分析處理與數(shù)據(jù)挖掘分析，得到更高層次的數(shù)據(jù)和規(guī)則(知識)，完成指標(biāo)考核分?jǐn)?shù)分析、質(zhì)量考核反饋和考核記錄數(shù)據(jù)。

3.2 系統(tǒng)搭建

4 體系應(yīng)用

醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核體系搭建完成后，在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院順利應(yīng)用。同濟醫(yī)院2015年門急診服務(wù)500萬人次，住院病人服務(wù)20萬人次，手術(shù)服務(wù)8萬人次，快速增長的工作量對醫(yī)技科室工作效率和報告質(zhì)量提出了更高的要求。針對目前存在的醫(yī)技科室報告審閱簽發(fā)及送達(dá)時間偏長，報告內(nèi)容及格式不能滿足臨床需求，檢查高峰人流導(dǎo)診不足導(dǎo)致患者積壓，臨床醫(yī)技科室之間交流不足以及部分醫(yī)技科室內(nèi)部管理項目過于繁雜等問題[9]，將醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核系統(tǒng)全面應(yīng)用于日常工作，形成PDCA循環(huán)管理模式，取得一定的效果，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

4.1 考核方法應(yīng)用

根據(jù)《實施細(xì)則》及KPI、平衡計分卡、360度等質(zhì)量與績效考評方法，醫(yī)技科室質(zhì)量與安全評價采取定量指標(biāo)公式計分制、定性指標(biāo)雙重評分制及實例反饋制。每項三級考核標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)著一個或多個的考核指標(biāo)，每個考核項都是系統(tǒng)根據(jù)項目設(shè)置自動生成。對于定量的指標(biāo)，即采用統(tǒng)一的計算公式直接得出項目扣分，醫(yī)技科室多為定性指標(biāo)，則通過現(xiàn)場檢查、信息監(jiān)管終末病歷考核等方式由兩人或以上對其進(jìn)行打分。例如放射科的?？瓶己藰?biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：常規(guī)放射檢查的急診報告時間30分鐘，一般平診報告時間24小時，大型檢查項目報告時間24小時，預(yù)約時間CT不超過24小時，MRI不超過72小時，該項考核標(biāo)準(zhǔn)制定的考核分值為10分，由醫(yī)務(wù)處和后勤處根據(jù)放射科實際完成情況對其進(jìn)行考核評分，評分結(jié)果可以直接在系統(tǒng)平臺中錄入或者通過移動端上傳。最后根據(jù)對醫(yī)療工作影響的大小，對每類指標(biāo)賦予不同的權(quán)重，計算出各科室最終考核得分并每月對其考核結(jié)果進(jìn)行科室排名。在考核過程中，系統(tǒng)自動計算出項目扣分值和加分分值，并將總分進(jìn)行合計，考核結(jié)果審核后考核項目不可更改，如需更改則由考核部門撤銷審核。實例反饋制是在實際工作中，通過滿意度調(diào)查等對各醫(yī)技科室的質(zhì)量缺陷進(jìn)行匯總，由具體科室進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)措施。

4.2 考核實施項目與標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技科室考核項目主要分現(xiàn)場檢查、報告發(fā)放平均時間、院感控制、終末病歷、不良事件、投訴與賠償、滿意度7部分。其中主要扣分點為現(xiàn)場檢查，醫(yī)技科室主要采用交叉互查的形式，直接以百分制記錄到最后的總扣分中，不做比例轉(zhuǎn)換；報告發(fā)放時間為次要扣分點，即各科室每月的報告發(fā)放時間與去年該科室全年報告發(fā)放時間平均值相比，若超過則扣分；院感控制中主要考核院感登記、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、環(huán)境清潔衛(wèi)生、圍手術(shù)期用藥、院感監(jiān)測、職業(yè)防護(hù)等；不良事件主要指藥品不良反應(yīng)等的主動上報，屬于加分項；投訴與賠償中投訴扣分標(biāo)準(zhǔn)是1分/例，賠償扣分標(biāo)準(zhǔn)是2分/例，最終扣分不得超過5分；滿意度是指臨床科室對醫(yī)技科室的滿意度，通過問卷調(diào)查完成；終末病歷檢查每季度一次，一次檢查一個科室2～5份病歷，分初審、復(fù)審和終審三個階段，初審由各科室分別推出2名醫(yī)師組成評審小組，互相抽查，醫(yī)務(wù)處召集25～40位專家對復(fù)核病歷進(jìn)行復(fù)審，醫(yī)務(wù)處對復(fù)審結(jié)果進(jìn)行終審。

病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)抽查的病歷是否具有影像版本；(2)優(yōu)先抽取死亡和輸血并存的病歷，順序為先死亡無輸血病歷，后無死亡輸血病歷，最后是一般病歷；(3)要求醫(yī)技科室醫(yī)師或?qū)＜抑荒芸瘁t(yī)技科室病歷，同時個人所看病歷不是本科室的；(4)每個醫(yī)師或?qū)＜铱吹牟v數(shù)至少為2份且相差不能超過1份，而且不能重復(fù)。醫(yī)療質(zhì)量與安全考核系統(tǒng)會依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自動分配。

5 效果評價

5.1 建立了科學(xué)的考核制度

通過構(gòu)建醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核體系，使各職能部門的工作職責(zé)更加明確，管理思路更加清晰。在管理部門的倡導(dǎo)下，醫(yī)技科室結(jié)合原有制度以及新的管理條例，修訂完成《同濟醫(yī)院醫(yī)療管理制度及工作崗位職責(zé)匯編》(醫(yī)技部分)，有效促進(jìn)了醫(yī)技各科室制度的完善和落實。

5.2 提高了臨床科室的滿意度

滿意度調(diào)查顯示，系統(tǒng)在醫(yī)院全面應(yīng)用后，臨床科室對醫(yī)技科室的滿意度明顯提升。通過在系統(tǒng)中進(jìn)行科室調(diào)查與反饋，醫(yī)技各科室可以及時了解臨床科室對哪些項目比較滿意，對哪些項目有更好的建議，以此更好地配合臨床需求，甚至實行專業(yè)分組來與臨床科室對接協(xié)作，使臨床醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)內(nèi)容更加豐富。變化較大的是藥學(xué)部，自實施應(yīng)用后(2016年2、3月)變化很大，真正發(fā)揮了指導(dǎo)臨床護(hù)士正確用藥的作用，而且建立了藥品供應(yīng)保障群，利于溝通解疑。系統(tǒng)在全面應(yīng)用后對醫(yī)技科室的滿意度調(diào)查結(jié)果如圖3所示。

圖3 醫(yī)技科室滿意度調(diào)查(2016年)

表1 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查得分(n=100)

科室時間(年月)2016.032016.022016.012015.122015.112015.10藥學(xué)部101※100.810195.89696.5消化內(nèi)鏡中心10099.810094.99595放療中心10099.710095.99696檢驗科99.599.2799.598.79999麻醉科9998.879998.659999病理科97.998989897.898輸血科9796.929794.99595核醫(yī)學(xué)科9796.89796.89797血液透析中心96969697.79898放射科9493.929595.759596超聲影像科9493.759499.75100100均數(shù)97.7697.6297.8696.9997.0797.23

注：※： 個別指標(biāo)屬于加分項，故總分可超過100。

5.3 提高了醫(yī)技科室人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識

通過建立考核體系，細(xì)化各項學(xué)習(xí)指標(biāo)，改變了醫(yī)技科室過去的強制學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力均明顯提高。形成PDCA循環(huán)后，醫(yī)技科室人員均樹立了“一切以服務(wù)臨床為中心”的意識，通過分析報告可以了解更多不足并及時處理反饋，主動服務(wù)意識明顯提高。系統(tǒng)于2016年全面展開應(yīng)用，相比2015年的醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查得分，各科室分?jǐn)?shù)和排名均有所變化，總體均分2016年明顯高于2015年。見表1。

5.4 提高了醫(yī)院運營效率

固定的目標(biāo)考核使得醫(yī)技科室人員牢記各項關(guān)鍵指標(biāo)，并在應(yīng)用過程中逐步理解其深層意義，某些指標(biāo)如設(shè)備操作使用率即可反映出醫(yī)院的運營效率。這些數(shù)據(jù)在系統(tǒng)平臺中統(tǒng)計分析，將成為醫(yī)院統(tǒng)籌資源的有力依據(jù)，為管理部門正確決策提供數(shù)據(jù)支撐，在提高醫(yī)院運營效率的同時降低經(jīng)營成本，使醫(yī)院在有限的資源下可以發(fā)揮更大的社會效益。

[1] 楊人懿, 趙先柱, 石 驥, 等. 大型醫(yī)院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量評價體系的研究[J].西南軍醫(yī), 2006, 8(4): 80-82.

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[3] 由寶劍, 肖 篤, 田一寧. 平衡計分卡在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2011, 18(6): 54-56.

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[9] 程 龍, 郝 敏, 唐錦輝. 基于全面質(zhì)量管理理念的醫(yī)技科室質(zhì)量控制實踐探索[J].中國醫(yī)院, 2016, 20(3): 9-11.

修回日期：2016-08-10

責(zé)任編輯：姚 濤

(特別鳴謝：武漢雕龍醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)股份有限公司)

Construction and Application of Quality and Safety Assessment System in Medical Laboratory Departments

ZENG Qian,GUO Shuyan,LI Meng,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):15-18

How to develop quantitative assessment standard for medical laboratory departments is a focused issue of current hospital management. Based on the development plan of hospital informatization and the requirements of strengthening medical quality and safety management, the quality and safety assessment system was established by means of hospital informatization platform in medical laboratory departments, including the standard setting of assessment index, the implementation method of assessment, and the establishment of assessment system, etc. In the application process, the assessment results were analyzed, and it provided a strong support for clinical technical assistant needs.

Medical Laboratory Departments;Quality and Safety;Assessment Index

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.05

宇傳華 1 武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北 武漢 430071 2 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所 北京 100191 3 武漢雕龍醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)股份有限公司 湖北 武漢 430000

2016-05-12

曾 倩1郭淑巖2李 萌2羅 斌3宇傳華1*

宇傳華：武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：yuchua@163.com