邱群 劉亮亮 馮玉

產后子宮復舊中西醫(yī)研究進展

邱群1劉亮亮2馮玉3

產后子宮復舊與剖宮產、非母乳喂養(yǎng)、未接受健康教育及未進行產后恢復治療等因素密切相關。因各種原因，剖宮產術后惡露時間明顯長于自然分娩，影響子宮復舊，且術后易出現(xiàn)宮腔積液，產后病率增加。產后多虛多瘀，中醫(yī)多采用生化湯加減治療。B超可早期監(jiān)測產后并發(fā)癥，對子宮復舊過程中的各徑線動態(tài)直觀觀察。

產后復舊；剖宮產；生化湯；益母草

胎盤娩出后子宮逐漸恢復至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復舊，主要變化為宮體肌纖維縮復即肌漿中蛋白質分解排出、胞質減少致肌細胞縮??；子宮內膜再生即表層蛻膜壞死脫落、基底層修復再生；血管變化即開放的螺旋動脈和靜脈竇壓縮變窄，血管內形成血栓致出血量減少；子宮下段逐漸恢復為子宮峽部。通過上述四個過程，子宮約需6周恢復至未孕狀態(tài)，如任一功能發(fā)生障礙，則引起子宮復舊不全，是誘發(fā)各種產后疾病的重要原因，如產后出血、惡露不絕、產褥感染等。據文獻報道，我國每年有兩千多萬產婦，大約有70%的產婦存在不同程度的子宮復舊不良的情況[1]。外文文獻中亦發(fā)現(xiàn)產后子宮復舊不良有上升趨勢[2]。

1 影響產后子宮復舊因素

產婦產程時間、分娩方式、分娩次數(shù)、健康狀況、年齡及哺乳是否與產后子宮復舊時間有一定關聯(lián)；除此以外產前疾病即子宮肌瘤、子宮內膜炎、盆腔炎或產后有胎盤、胎膜殘留等因素亦影響產后子宮復舊。經文獻研究，喂養(yǎng)方式及分娩方式是影響產后子宮復舊的主要因素。

李蘋[3]對2 740例產后康復檢查的產婦做常規(guī)婦科檢查、B超檢查并進行相關因素問卷調查。其指出影響產后子宮復舊的因素主要為剖宮產、非母乳喂養(yǎng)、未接受健康教育及未進行產后恢復治療。彭桂芝[4]指出家庭親密度和適應性、足部按摩、現(xiàn)代月子及健康教育等因素均可促進產褥期康復。產婦對產褥期知識的掌握及母親的心理狀態(tài)影響母嬰健康。產褥期女性面對全新的母嬰保健學習。通過健康宣教，增強孕產婦的自我保健意識，明顯提高子宮復舊率。吳江平[5]通過手法按摩結合普林格爾治療儀進行產后康復治療，包括乳腺疏通、子宮復舊、形體恢復及健康宣教等內容，取得較好療效，產后恢復認可率達100%。產褥期保健已經越來越受到重視和歡迎。

1.1 剖宮產對子宮復舊的影響

（1）手術開始于宮縮前，宮口未開導致術后蛻膜、血液等組織物排出不暢。（2）產后遺留的蛻膜分為二層，表層蛻膜壞死脫落隨惡露排出，深層遺留的腺體和間質細胞迅速增生，形成新的子宮內膜[6]。剖宮產術中需紗布反復擦拭宮腔，祛除蛻膜外亦損傷子宮內膜基底層，子宮內膜修復增生較差，影響子宮復舊[7]。（3）手術切口的存在影響子宮收縮的對稱性和極性，進而影響子宮收縮，導致胎盤娩出后宮腔出血增多影響子宮復舊。手術切口同時切斷肌壁間血管，即使縫合后但血管連續(xù)性中斷，血供較差，亦會影響子宮收縮[8]。子宮切口不良易引起感染、惡露不盡及晚期產后出血。（4）術后炎性改變，切口部位缺血缺氧、酸中毒及炎性介質釋放，致宮腔積液、盆腔積液、附件區(qū)炎性改變，從而影響子宮復舊。（5）術后剖宮產的產褥病率高于自然分娩，致病菌可影響子宮對縮宮素的敏感性，而影響子宮復舊。（6）術前產婦焦慮并禁食禁水、術后臥床胃腸功能恢復慢加之傷口疼痛，開奶時間延后，致母乳喂養(yǎng)率降低。新生兒吸允刺激乳頭，促進催乳素及縮宮素的釋放，減少產后出血。

張建麗[9]對678例產婦觀察記錄，得出剖宮產組與陰道正常產組相比，產時出血量增多；泌乳、子宮復舊及胎糞排凈時間均延后；新生兒黃疸高峰出現(xiàn)時間晚且嚴重。趙清香[10]對1 878例產婦觀察記錄，得出剖宮產組與陰道正常產組相比，產后并發(fā)癥如產褥感染、產后尿潴留及產后出血等發(fā)生率增高。據文獻報道，剖宮產并發(fā)癥發(fā)生率是自然分娩的5～10倍[11]。因此產后復舊與分娩方式密切相關，雖然剖宮產手術操作性、可行性、安全性較高，但剖宮產仍是創(chuàng)傷性手術，同樣會出現(xiàn)并發(fā)癥，所以產科工作者應重視分娩方式的選擇，嚴格掌握剖宮產手術指針，降低剖宮產率。

1.2 母乳喂養(yǎng)對子宮復舊的影響

嬰兒吸吮乳頭，使神經垂體釋放縮宮素[12]，縮宮素加速子宮復舊。李蘋[3]對2 740例產婦分析研究得出純母乳喂養(yǎng)組子宮復舊高于其他組，差異有統(tǒng)計學意義，因此母乳喂養(yǎng)可促進子宮復舊。田瀅[13]對200例產婦分析得出母乳喂養(yǎng)組產后子宮復舊優(yōu)于人工喂養(yǎng)組；乳房脹痛及產后抑郁評分均低于人工喂養(yǎng)組。呂巧蕓[14]對1 059例產婦觀察分析得出母乳喂養(yǎng)組產婦子宮復舊優(yōu)于混合喂養(yǎng)組，得出母乳喂養(yǎng)可加速產婦的子宮復舊，減少惡露量。

2 西醫(yī)學認識

徐云杰[15]通過對112例剖宮產產婦術后7 d的臨床觀察得出剖宮產術后子宮復舊有其自身的規(guī)律，其復舊速度均勻，第1 天宮底高度為臍下（0.572±0.374）cm，以后每日宮底下降幅度均差異無統(tǒng)計學意義，平均每日下降（1.056 士0.478）cm。李曉勤等[7]對650例剖宮產婦女及580例自然分娩婦女進行比較，測量子宮底下降高度，計算宮底下降速度，觀察惡露持續(xù)時間，行常規(guī)超聲檢查了解子宮復舊情況。結果表明剖宮產術后子宮復舊較自然分娩者速度慢。秦燕峰[16]對140例產后子宮復舊狀況分析得出產后惡露持續(xù)時間自然分娩組較剖宮產組短，差異有統(tǒng)計學意義；產后42天子宮復舊純母乳喂養(yǎng)組明顯優(yōu)于混合或人工喂養(yǎng)組。莊惠蓉[17]通過B超診斷方法分析不同產式對子宮修復的影響得出剖宮產組子宮修復不良及宮腔積血發(fā)生率顯著增高。鐘秀英等[18]對1 392例產婦進行B超檢查分析得出剖宮產組子宮修復不良及宮腔積血發(fā)生率顯著增高，且剖宮產組子宮與腹壁粘連發(fā)生率是4.2%，切口愈合欠佳發(fā)生率是5.6%。

經過大量臨床研究分析得出剖宮產產婦與自然分娩產婦相比，產后惡露時間長，宮腔積液發(fā)生率高，子宮復舊時間延長，產后病率增加及母乳喂養(yǎng)率低。剖宮產手術需切斷子宮平滑肌，影響了子宮肌壁完整性，使子宮的對稱性及極性破壞，而致子宮收縮乏力、宮腔積血，宮腔積血作為病理性產物繼而影響子宮復舊，如此反復形成惡性循環(huán)[19]。產前疾病如妊娠期糖尿病、妊高癥致子宮平滑肌供血不足；多胎妊娠、巨大兒等使子宮平滑肌過度膨脹；而致病理性產科發(fā)生率增加，產婦易出現(xiàn)難產、產后出血及產后感染等。剖宮產產婦子宮肌壁存在創(chuàng)面，且產褥期抵抗力下降，病原體入侵，發(fā)生上行性感染，加之子宮切口的存在，加重宮縮乏力，易出現(xiàn)產后并發(fā)癥如晚期產后出血，嚴重者大出血威脅產婦生命。除剖宮產手術本身，產后縮宮素的大劑量使用，使子宮出現(xiàn)強直收縮，加之縮宮素半衰期短，而致子宮繼發(fā)收縮不良，且部分產婦因使用后的宮縮痛而拒絕使用，影響子宮復舊。

3 中醫(yī)學認識

常云霞[20]對113例產后惡露不絕患者使用生化湯治療，與縮宮素配合頭孢拉定治療對比。結果顯示生化湯加減對促進產后惡露不絕患者子宮平滑肌收縮，加快產褥期功能恢復優(yōu)于縮宮素和頭孢拉定治療。黨秀麗[21]對140例自然分娩的產婦給予生化湯加味治療，結果顯示生化湯能有效消炎、促進宮縮、緩解腹痛、促進宮內殘留物排出、減少出血量及縮短出血時間，有助于子宮迅速復舊。李霞等[22]研究表明葆宮止血顆粒對促進子宮形態(tài)復舊，減輕宮縮痛、使產后惡露結束時間縮短，預防產后貧血等方面有良好的作用。沈艷輝等[23]應用自制產后婦康丸治療產后子宮復舊不良140例，療效明顯優(yōu)于益母草膠囊。許雪梅[24]應用宮血寧膠囊對124例產婦產后子宮復舊情況進行觀察，結果表明宮血寧明顯優(yōu)于益母草口服液組。毛惠等[25]將128例自然分娩初產婦產后使用益母縮宮顆粒及肌肉注射縮宮素促進子宮復舊，觀察產婦惡露性狀及惡露量、產后宮縮痛、產后7 d 排尿后宮底高度及B 超測定宮腔三徑之和。結果表明益母縮宮顆粒能明顯促進子宮復舊，療效優(yōu)于縮宮素。

中醫(yī)認為產后亡血傷津、瘀血內阻、元氣受損即“多虛多瘀”的特點。因此用藥本著勿拘于產后，亦勿忘于產后的原則?！陡登嘀髋啤返漠a后篇中首次記載治療婦女產后諸癥的名方即生化湯。生化湯在活血祛瘀的同時，加用益氣養(yǎng)血，溫經散寒的藥物，使祛瘀不傷正，補虛不留瘀，氣血生化有源。張仲景在《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》分析產后是多虛、多寒、多瘀之體。治宜補宜溫，生化湯全方活血養(yǎng)血祛瘀為主，以補代攻，攻不傷正，瘀血得去，新血得暢?！督浶Мa寶》謂其行中有補，化中有生，實產后圣藥也?！兜は姆āぎa后》則認為：“產后無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜證，以末治”。益母草是傳統(tǒng)的縮宮調經藥，益母草主要有效成分是益母草堿，研究表明益母草堿能興奮在體或離體子宮及其血管、加強子宮收縮，對子宮有雙向調節(jié)作用[26]。益母草堿亦能降低血液黏度、抗血栓形成及抗炎鎮(zhèn)痛作用。除此益母草還具有縮宮素所不具備的去腐生肌及活血化瘀的作用，能促進產后子宮內膜的修復。洪敏[27]藥理研究表明生化湯提取物具有止血、鎮(zhèn)痛及抗炎的作用；藥理作用與縮宮素類似。其宮縮富有節(jié)律性，且藥效溫和持久，促進產后子宮復舊，子宮內膜修復。

4 彩色多普勒超聲在產后康復臨床中的應用

剖宮產術后并發(fā)癥的實際發(fā)生率可能高于一般臨床診斷所得[28]。傳統(tǒng)觀察子宮復舊的方法是測量宮底高度、體溫、惡露及腹痛等指標，對產后子宮復舊不良及并發(fā)癥的診斷缺乏客觀依據。而應用B超診斷技術，可清楚地觀察子宮大小、形態(tài)、宮壁、宮腔、子宮切口及子宮周圍情況[29]，可獲得子宮復舊過程中各徑線變化的客觀數(shù)據[30]，有助于及早發(fā)現(xiàn)子宮復舊不良，為臨床早期治療提供客觀依據，以防止產后出血。B超是目前唯一可直接觀察子宮切口愈合情況的手段，可早期監(jiān)測切口出血和感染的情況。鐘秀英[18]對287例剖宮產產婦及281例自然分娩產婦術后B超監(jiān)測分析得出剖宮產組子宮復舊不良、宮腔積血發(fā)生率高；早期診斷16例子宮切口愈合欠佳、12例子宮于腹壁黏連。因此采用B超診斷方法可對產后并發(fā)癥進行早期診斷及監(jiān)測，可較好地補充常規(guī)檢查無法得到的臨床資料[31]。

5 展望

綜上所述剖宮產術仍然是一種創(chuàng)傷性的手術，屬于非生理性分娩方式，剖宮產是產后子宮復舊不良的主要因素，是引起產婦晚期子宮出血常見原因。經大量臨床研究得出剖宮產后子宮復舊時間延長、產后感染率增加、晚期產后出血增加及母乳喂養(yǎng)率低。近年來因剖腹產術作為預防性手術以減少分娩痛苦，致手術指針放寬，剖宮產率上升，其術后子宮復舊不良等并發(fā)癥也上升明顯。因此孕產婦臨床保健上應用健康教育的手段促使產婦知曉剖宮產的相應風險，是一項重要工作[32]。而對有指征的剖宮產產婦術后可采用B超監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)切口出血、感染等情況。

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The Progress of Chinese Medicine and Western Medicine on Postpartum Uterine Involution

QIU Qun1LIU Liangliang2FENG Yu31 Clinical Medical Teaching and Research Section, Lianyungang Higher Vocational Technical College of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang Branch of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang Jiangsu 222000, China; 2 Department of Cardiology, Lianyungang Chinese Medicine Hospital, Lianyungang Jiangsu 222000, China; 3 Department of Gynaecology, Yiwu Women’s and Children’s Hospital, Yiwu Zhejiang 322000, China

Postpartum uterine involution and cesarean section, non breast feeding, without health education and non postpartum recovery treatment and other factors are closely related. For various reasons, lochia time after caesarean was significantly longer than the natural childbirth, effects of uterine involution. After operation, uterine effusion is easy to occur, and the incidence of postpartum disease is increased. Postpartum excessive deficiency and stasis, traditional Chinese medicine uue Shenghua Decoction for treatment. B ultrasound can monitor postpartum complications at early stage,can direct observe uterine involution in the process of the dynamic line.

postpartum involution; caesarean section; shenghua decoction;motherwort

R714

A

1674-9316（2017）23-0101-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．050

1江蘇聯(lián)合職業(yè)技術學院連云港中醫(yī)藥分院，臨床醫(yī)學教研室，江蘇 連云港 222000；2連云港市中醫(yī)院心內科，江蘇 連云港 222000；3義烏市婦幼保健院婦產科，浙江 義烏322000

馮玉