高藝桑

影響住院患者留置靜脈針依從性的質(zhì)性研究

高藝桑

目的探討影響住院患者留置靜脈針依從性的因素。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)26名住院患者進(jìn)行深入訪談。結(jié)果影響住院患者留置靜脈針依從性的7個(gè)因素：（1）方便性；（2）舒適度；（3）費(fèi)用；（4）認(rèn)知程度；（5）護(hù)士因素；（6）既往經(jīng)歷；（7）使用意愿。結(jié)論臨床靜療護(hù)理決策的制定和執(zhí)行，應(yīng)充分考慮影響患者留置靜脈針依從行的因素，提高護(hù)理人員素養(yǎng)，做好患者宣教，為患者提供安全、舒適、可負(fù)擔(dān)和便于接受的靜脈治療服務(wù)。

靜脈留置針；依從性；質(zhì)性研究

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，靜脈治療已成為一項(xiàng)基本且應(yīng)用最為廣泛的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，并發(fā)展為一個(gè)涉及多學(xué)科知識(shí)的專業(yè)領(lǐng)域[1]。自上世紀(jì)八十年代以來(lái)，各種靜脈導(dǎo)管越來(lái)越廣泛地運(yùn)用于臨床靜脈輸液。由于靜脈留置針具有保護(hù)靜脈，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，便于及時(shí)救治，提高臨床效率等優(yōu)點(diǎn)，在臨床使用越來(lái)越廣泛[2]。按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）2016年制定的最新版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，一次性輸液鋼針的裝置只可用于單劑量給藥，該裝置不可在靜脈內(nèi)留置[3]。根據(jù)我國(guó)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性輸液鋼針[4]。

但在臨床工作中，由于各種原因，經(jīng)常有按規(guī)定不適用鋼針進(jìn)行輸液的患者拒絕留置靜脈針的現(xiàn)象。鑒于此，本研究試圖通過(guò)對(duì)拒絕留置靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行訪談，通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)其原因，制定對(duì)策，為臨床進(jìn)行靜脈治療提供依據(jù)和方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象的選擇 本研究采用目的抽樣法，選取在福建閩西南某三甲醫(yī)院住院接受輸液治療并拒絕使用靜脈留置針的患者為研究對(duì)象?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行靜脈治療的住院患者；（2）患者存在輸注腐蝕性或刺激性藥物，或?yàn)榉菃未屋斠海蛘邌未屋斠簳r(shí)間大于4小時(shí)；（3）患者病情許可，自愿接受訪談；（4）患者具有一定的溝通能力，能明確回答提出的問(wèn)題。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，于2017年2—7月訪談26名患者。研究樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再呈現(xiàn)新主題，即資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 研究對(duì)象的一般資料 本研究訪談?wù)吣挲g38～73歲，其中男性6名，女性20名。醫(yī)療費(fèi)用支付情況：自費(fèi)5名，醫(yī)保21名。按照INS 2016年制定的最新版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，所有的患者均需留置靜脈針進(jìn)行輸液治療。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 取得患者知情同意后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況分別采用半結(jié)構(gòu)式和小組焦點(diǎn)訪談的方式收集資料。對(duì)不同時(shí)間住院、治療方案不同的患者，采用半結(jié)構(gòu)式訪談。當(dāng)同病室患者治療方案大致相同并均拒絕使用靜脈留置針時(shí)，則采用小組焦點(diǎn)訪談的方式。訪談時(shí)間避開(kāi)查房、治療時(shí)間，選擇非休息時(shí)間且患者無(wú)明顯不適時(shí)，如患者臥床點(diǎn)滴時(shí)或查房間歇時(shí)；地點(diǎn)多數(shù)在患者床旁，盡量讓患者能夠放松地交談，以便更好的收集資料。全部訪談均由作者一人獨(dú)自完成。

訪談前，先大致設(shè)計(jì)好訪談提綱，避免因內(nèi)容遺漏而影響資料收集的完整性。訪談開(kāi)始時(shí)，詢問(wèn)患者是否了解靜脈留置針，如有患者不了解，則向患者出示一次性輸液鋼針和外周靜脈留置針，并介紹各自的使用方法以保證患者了解鋼針和留置針的使用和優(yōu)缺點(diǎn)。訪談采用開(kāi)放式提問(wèn)，如提問(wèn)：“護(hù)士有向您說(shuō)明使用留置靜脈針有哪些好處嗎？”“您能說(shuō)一下為什么不愿意留置靜脈針嗎？”等問(wèn)題。訪談過(guò)程中，邊傾聽(tīng)邊注意觀察患者的表情、身體語(yǔ)言、語(yǔ)音等，以便更好理解其想法。同時(shí)使用患者能接受的激勵(lì)性語(yǔ)言或追問(wèn)的技巧以了解更多的情況。如“很感謝您提出這些建議！還有什么其他原因?qū)е履辉敢馐褂昧糁冕槅?？”“您說(shuō)的大部分我能理解，您能再講具體些嗎？”等。訪談即將結(jié)束時(shí)，根據(jù)情況對(duì)與研究密切相關(guān)的答案進(jìn)行確認(rèn)，并感謝患者的參與。

每次患者訪談前查閱患者的病歷資料，記錄與訪談相關(guān)的信息，如患者文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、病情、歷史治療情況等，并做好記錄。訪談結(jié)束后，立即記錄下患者的回答情況、面部表情、肢體語(yǔ)言和互動(dòng)過(guò)程、是否有家屬參與作答等。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，及時(shí)將訪談結(jié)果進(jìn)行整理、分析、歸納，列出患者拒絕留置靜脈針的原因。

分析訪談結(jié)果時(shí)，避免先入為主的偏見(jiàn)，分析過(guò)程不受既有經(jīng)驗(yàn)的影響。同時(shí)，剔除患者表情猶豫并未直接回答問(wèn)題的對(duì)象，或者由家屬代為回答問(wèn)題的對(duì)象，或者明顯存在家屬暗示動(dòng)作而改變答案的對(duì)象。

2 結(jié)果

2.1 拒絕留置靜脈針的患者均為非重癥患者

研究發(fā)現(xiàn)拒絕留置靜脈針的患者均為二級(jí)護(hù)理的患者，病情相對(duì)穩(wěn)定。抽樣過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有一級(jí)護(hù)理患者出現(xiàn)拒絕留置靜脈針的現(xiàn)象。

2.2 影響患者留置靜脈針依從性的因素是復(fù)雜多樣的

從訪談結(jié)果看，絕大多數(shù)患者都接受了關(guān)于留置靜脈針的宣教，但因各種原因表示不愿接受留置靜脈針進(jìn)行輸液。經(jīng)過(guò)分析、總結(jié)，研究者提取出7個(gè)影響患者依從性的因素。

2.2.1 對(duì)日?；顒?dòng)的影響 部分患者病情較輕、輸液量少、輸液時(shí)間短，留置靜脈針后沖涼、休息、外出檢查或者散步等不方便、不美觀。

2.2.2 減少舒適度 部分患者血管條件差、留置靜脈針相對(duì)困難，存在增加疼痛感、反復(fù)穿刺等現(xiàn)象。而部分患者存在膠布過(guò)敏或易出汗致貼敷部位皮膚瘙癢、敷貼不易固定、需反復(fù)更換敷料貼等現(xiàn)象。這些在一定程度上導(dǎo)致了患者的不舒適，使患者不易接受留置靜脈針。

2.2.3 經(jīng)濟(jì)顧慮 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分拒絕使用靜脈留置針的自費(fèi)患者認(rèn)為留置靜脈針費(fèi)用比輸液鋼針貴得多，長(zhǎng)時(shí)間輸液將增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此存在經(jīng)濟(jì)顧慮。

2.2.4 對(duì)留置針認(rèn)識(shí)不足 部分患者認(rèn)為留置靜脈針是護(hù)士為了減少穿刺、減少工作量，卻使他們?cè)黾恿酸t(yī)療費(fèi)用。而早年使用輸液鋼針是普遍現(xiàn)象，社會(huì)已普遍接受。因此，沒(méi)有必要使用靜脈留置針。

2.2.5 護(hù)士因素 靜脈留置針穿刺在血管選擇、進(jìn)針技巧、送管方法、導(dǎo)管的維護(hù)等方面對(duì)護(hù)士的技術(shù)操作水平要求較高，故對(duì)血管條件差的患者，護(hù)士主觀上可能對(duì)留置靜脈針存在抵觸情緒，不愿積極推進(jìn)靜脈留置針的使用，因而導(dǎo)致輸液治療的不規(guī)范。

2.2.6 既往不愉快經(jīng)歷的不良影響 研究發(fā)現(xiàn)，有患者因?yàn)榧韧?jīng)出現(xiàn)過(guò)睡眠時(shí)留置針脫落致出血較多、留置針留置時(shí)間過(guò)短需每日更換等情況，留下了恐懼、排斥心理，因而拒絕使用留置針。

2.2.7 使用意愿 研究中，部分患者無(wú)法/不愿明確說(shuō)出拒絕留置靜脈針的原因。此類患者，多有主見(jiàn)，相對(duì)溝通困難，再三勸說(shuō)結(jié)果仍是無(wú)效的。特別是病情緩解期，個(gè)別患者存在請(qǐng)假現(xiàn)象時(shí)，更覺(jué)得留置靜脈針容易暴露自己患者身份，不愿意接受留置靜脈針。

3 討論

3.1 健康教育是讓患者接受靜脈留置針的前提條件

本研究發(fā)現(xiàn)，初次住院的患者，常缺乏對(duì)靜脈留置針的了解，甚至存在誤解。因此，護(hù)士在進(jìn)行靜脈治療時(shí)，有必要對(duì)患者進(jìn)行靜脈留置針知識(shí)的介紹，以保證患者對(duì)靜脈留置針有初步的認(rèn)識(shí)，了解其對(duì)血管的保護(hù)、安全輸液的重要性。對(duì)于對(duì)留置靜脈針有誤解或者既往有不愉快經(jīng)歷的患者，護(hù)士應(yīng)充分利用同室患者作為榜樣進(jìn)行介紹，告知輸液方案選定的依據(jù)，并指出輸液安全是最重要的，對(duì)于出現(xiàn)的某些不良反應(yīng)，有些只是個(gè)例，大多可以通不過(guò)不同的方法進(jìn)行防范或解決。對(duì)于有經(jīng)濟(jì)顧慮的患者，除告知輸液安全外，分析出現(xiàn)輸液并發(fā)癥后可能導(dǎo)致的后果，有利于鼓勵(lì)其接受靜脈留置針。

3.2 靜脈輸液規(guī)范化管理是提高患者留置靜脈針依從性的重要因素

對(duì)所有非單次輸液的患者常規(guī)使用留置針進(jìn)行靜脈輸液，是讓住院患者接受留置針的重要影響因素。同病室病友的介紹及其親眼所見(jiàn)，可以提升患者對(duì)留置針的感性認(rèn)識(shí)和信任感，接受留置靜脈針。因此，應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)靜脈輸液的規(guī)范化管理，根據(jù)患者靜脈輸液方案選擇合適的輸液途徑，培養(yǎng)護(hù)理人員養(yǎng)成規(guī)范的輸液護(hù)理習(xí)慣。同時(shí)，專業(yè)、規(guī)范化的管理，可以取得患者的信任并接受醫(yī)務(wù)人員提供的不同輸液方法。

為打造專業(yè)團(tuán)隊(duì)，科室應(yīng)該選派護(hù)士參與醫(yī)院靜脈輸液團(tuán)隊(duì)，通過(guò)專科護(hù)士的學(xué)習(xí)、傳達(dá)和培訓(xùn)，提高全科護(hù)士的靜脈治療相關(guān)知識(shí)和技能，掌握靜脈治療的規(guī)范，針對(duì)治療方案選擇適當(dāng)?shù)妮斠和緩讲⒆龊渺o脈導(dǎo)管的留置與維護(hù)。同時(shí)，通過(guò)外滲、靜脈炎等糾紛投訴案例，不斷警示護(hù)士不規(guī)范治療存在的潛在法律問(wèn)題?？剖屹|(zhì)控小組的檢查和糾正，也有助于不斷提高科室靜脈治療的規(guī)范化水平。對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜療相關(guān)知識(shí)、醫(yī)學(xué)相關(guān)法律、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)，可以提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、規(guī)范服務(wù)的意識(shí)，保證靜脈治療的規(guī)范化。

3.3 提高護(hù)士的穿刺技術(shù)和導(dǎo)管維護(hù)能力是保證患者接受靜脈留置針的根本保證

一方面，護(hù)士穿刺技術(shù)和導(dǎo)管維護(hù)能力的提高，可以減少患者的疼痛和不適，提高患者接受留置靜脈針意愿，護(hù)士也可以從中獲得更多的職業(yè)成就感。另一方面，導(dǎo)管維護(hù)良好、達(dá)到留置最佳時(shí)間，才能消除患者的疑慮，讓其再次放心接受留置靜脈針。為此，科室應(yīng)在加強(qiáng)護(hù)士穿刺技術(shù)培訓(xùn)、提高靜脈穿刺成功率的同時(shí)，不斷組織、學(xué)習(xí)靜脈治療新知識(shí)、新進(jìn)展。護(hù)理人員整體素養(yǎng)的提高，是提供給患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保證。

3.4 安全合格的留置針，是讓患者接受留置靜脈針的必要因素

安全合格的留置針，不僅可以提高護(hù)士一次性穿刺的成功率，也可以提高患者在穿刺、留置靜脈針過(guò)程中的舒適度，延長(zhǎng)留置時(shí)間。更關(guān)鍵的是，可以最大程度上避免諸如斷管、凝血等并發(fā)癥。在提高穿刺成功率、減少患者不舒適的同時(shí)，也減少了患者的住院費(fèi)用，對(duì)提高患者留置靜脈針依從性是非常必要的。按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局審查指導(dǎo)意見(jiàn)，部分留置針含塑化劑鄰苯二甲酸二辛酯，對(duì)生殖、發(fā)育有不良影響，不宜用于輸注脂溶性液體或藥物，也不宜用于新生兒、青春期前男性、懷孕期和哺乳期婦女輸注藥物[5]。而對(duì)使用中的輸注器具出現(xiàn)的不良事件，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)、整改，以保證輸液安全。

此外，有研究[6]發(fā)現(xiàn)，5.5號(hào)針頭有效提高老年患者的靜脈穿刺成功率，顯著減輕患者的穿刺痛苦。我科近5年的臨床實(shí)踐也表明，采用5.5號(hào)留置針進(jìn)行輸液，患者容易接受，對(duì)普通病房患者的輸液治療也是安全、有效的。

3.5 靜療方案的個(gè)性化，是循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文永恒的議題

根據(jù)治療方案采用不同的輸液工具，是靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的要求。而促進(jìn)患者舒適、減輕患者痛苦是以患者為中心的重要體現(xiàn)[7]。循證護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為，共同決策是當(dāng)今衛(wèi)生保健發(fā)展的另一個(gè)趨勢(shì)，尤其鼓勵(lì)患者參與到自身醫(yī)療照護(hù)的決策中，并在其中承擔(dān)核心角色。循證實(shí)踐強(qiáng)調(diào)將研究證據(jù)和患者的偏好及需求作為決策的要素，并設(shè)計(jì)研究探索這一過(guò)程和結(jié)局[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，多次短時(shí)輸液的患者常有要求使用鋼針進(jìn)行輸液，而血管條件不好的患者也常因留置時(shí)間短而拒絕留置靜脈針。針對(duì)此類現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)盡量耐心說(shuō)服。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作也越來(lái)越強(qiáng)調(diào)基于循證的決策，強(qiáng)調(diào)通過(guò)循證實(shí)踐，為患者提供最佳照護(hù)。李春燕[9]認(rèn)為，現(xiàn)代的輸液血管通路領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握操作技能，還包括相關(guān)知識(shí)的應(yīng)用，批判性思維能力和決策能力。

[1] 吳欣娟，孫文彥，曹晶． 規(guī)范靜脈治療保障患者安全——《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的起草與編制[J]． 中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（3）：1-3．

[2] 郭金玉，楊潔，周穎，等． 留置針在靜脈輸液治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]． 中華護(hù)理雜志，2015，50（10）：1240-1244．

[3] Infusion Nurses Society． Infusion Nursing Standards of Practice[J]．Journal of Infusion Nursing，2006，29（1S）：S1-92．

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員． WS/T 433-2013 靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[S]． 北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2013．

[5] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局． 一次性使用輸注器具產(chǎn)品注冊(cè)技術(shù)審 查 指 導(dǎo) 原 則 [EB/OL]． [2015-7-26]． http：//www．sda．gov．cn/WS01/CL0274/60449．html．

[6] 徐娟． 5．5號(hào)針頭在老年患者靜脈輸液中的應(yīng)用體會(huì)[J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：2165-2166．

[7] 孫紅． 靜脈治療護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展[J]． 中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（6）：723-728．

[8] 胡雁，趙岳，劉均娥，等． 護(hù)理研究[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：8

[9] 李春燕． 美國(guó)INS2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》要點(diǎn)解讀[J]． 中華護(hù)理管理，2017，17（2）：150-153．

A Qualitative Research on the Factors Influencing Compliance of Indwelling Intravenous Catheter in Inpatients

GAO Yisang Department of Rheumatology and Immunology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo understand the reasons for refusing indwelling intravenous catheter in inpatients, and to explore the factors influencing the

intravenous catheter; compliance; qualitative research

R473

A

1674-9316（2017）23-0151-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．075

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福建 廈門(mén) 361003 compliance of indwelling catheter.MethodsA phenomenological approach in qualitative research was used and a semistructure interview was conducted on 26 inpatients.ResultsThe 7 influence factors in hospitalized patients with indwelling intravenous needle compliance were: (1) convenience; (2)comfort; (3) costs; (4) the cognitive level; (5) nurses factors; (6) previous experience; (7) use intention.ConclusionThe factors influencing the compliance of patients with indwelling intravenous acupuncture should be fully considered in the formulation and implementation of clinical nursing decisions, by improving the quality of nursing staff, do a good job of patient education, to provide safe, comfortable, affordable and easy to receive intravenous treatment services for patients.