剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠臨床分析

王曉林

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式與新生兒預后情況。方法 選擇二次分娩的產(chǎn)婦130例，對再次分娩情況與新生兒結局進行分析。結果 再次剖宮產(chǎn)80例均成功(100．0%)，陰道試產(chǎn)50例，成功45例(90．0%)，兩組新生兒NBNA評分在行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般估價方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結論 剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩時，經(jīng)陰道試產(chǎn)是一個可選擇的措施，但是臨床上應嚴格掌握適應證，密切觀察產(chǎn)程，提高產(chǎn)科安全性。

剖宮產(chǎn)；經(jīng)陰道試產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式；預后

近年來各項醫(yī)療技術迅速發(fā)展，麻醉技術迅速提高，使得剖宮產(chǎn)的安全性得到了充分的保證，再加上醫(yī)療外的因素的影響，剖宮產(chǎn)率不斷上升[1-2]，越來越多的初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導致二胎、三胎分娩出現(xiàn)困難，因此再次分娩時的分娩方式值得探討。一般認為，剖宮產(chǎn)后再次分娩的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)比較困難，風險非常大，有子宮破裂的可能性[3-4]。但是這也不代表完全拋棄經(jīng)陰道試產(chǎn)，本研究主要探討剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式與新生兒預后情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2013年4月—2014年10月130例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，年齡22～43歲，平均年齡（31.3±4.2）歲，孕周36+4～41+4周。將80例再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦納入再次剖宮產(chǎn)組，50例陰道試產(chǎn)的納入陰道試產(chǎn)組，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 分娩方法

經(jīng)陰道試產(chǎn)指征：本次分娩無剖宮產(chǎn)手術指征，B超顯示子宮瘢痕厚度超過3.5 cm，經(jīng)過與產(chǎn)婦充分溝通，產(chǎn)婦本人已經(jīng)完全了解陰道試產(chǎn)的風險，愿意試產(chǎn)，對于不符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，對符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，我科實行一對一陪伴分娩，及時查宮頸條件，囑產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜休息，蓄積產(chǎn)力，使用胎心監(jiān)護儀進行嚴密的全程監(jiān)護，誘發(fā)宮縮，縮短第二產(chǎn)程，整個過程要密切的觀察產(chǎn)婦的反應，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，胎兒娩出后立即檢查子宮瘢痕處有無出血、裂口等發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即終止陰道試產(chǎn)，果斷行剖宮產(chǎn)。對于不符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，均行剖宮產(chǎn)，全麻，腹部切口仍采用原切口，子宮切口仍采用子宮下段橫切口，暴露子宮下段，取出胎兒及其附屬物，縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組產(chǎn)婦分娩情況，對新生兒進行神經(jīng)行為評分（NBNA）測定。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式

130例產(chǎn)婦，再次剖宮產(chǎn)80例均成功（100.0%），陰道試產(chǎn)50例，成功45例（90.0%）。

2.2 兩組新生兒NBNA評分比較

陰道試產(chǎn)組行為能力（3.26±0.25）分、被動肌張力（2.54±0.21）分、主動肌張力（4.32±0.65）分、原始反射（2.69±0.47）分、一般估價（4.03±0.77）分，再次剖宮產(chǎn)組行為能力（3.21±0.31）分、被動肌張力（2.57±0.22）分、主動肌張力（4.35±0.69）分、原始反射（2.68±0.50）分、一般估價（4.01±0.75）分，兩組新生兒NBNA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

如何正確處理剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，是一個值得深入探討的臨床問題[5]，以往一般主張剖宮產(chǎn)，以避免再次分娩時發(fā)生子宮破裂。但是臨床上對此一直有爭論，也有研究認為可以嘗試陰道試產(chǎn)[6-7]。但是由于目前醫(yī)患關系微妙，加上一部分患者把分娩意外的責任強加到醫(yī)護人員身上，導致大多數(shù)臨床醫(yī)師推薦剖宮產(chǎn)。國內(nèi)其它文獻報道[8]，剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的成功率為34.1%～90.1%，本研究中陰道分娩的成功率為90.0%，與上述文獻報道的結果一致。需要注意的是，選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，術前要做好評估，上次剖宮產(chǎn)的指征已經(jīng)消失，沒有出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術后刀口愈合良好。孕晚期使用B超評估子宮下段及瘢痕愈合情況，詳細的了解子宮下段的完整性。此次妊娠要距離上次妊娠2年以上。經(jīng)過與產(chǎn)婦充分溝通，產(chǎn)婦本人已經(jīng)完全了解陰道試產(chǎn)的風險，愿意試產(chǎn)，對符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。對于不符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，均行剖宮產(chǎn)。

現(xiàn)在研究證實[9-10]，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是安全、有效的，陰道試產(chǎn)的主要危險是子宮破裂，但是子宮破裂的發(fā)生率不足1%，本研究中50例陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，無1例出現(xiàn)子宮破裂。這也證明了陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。同時研究表明，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，術后在產(chǎn)后出血率、前置胎盤、胎盤植入、盆腔粘連發(fā)生率方面均明顯高于陰道試產(chǎn)組[11-13]，這也說明，剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥較多，要降低瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)，減少并發(fā)癥，確保母嬰安全。本研究結果顯示，130例產(chǎn)婦，再次剖宮產(chǎn)80例均成功（100.0%），陰道試產(chǎn)50例，成功45例（90.0%）。兩組新生兒NBNA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩時，經(jīng)陰道試產(chǎn)是一個可選擇的措施，但是臨床上應嚴格掌握適應證，密切觀察產(chǎn)程，提高產(chǎn)科安全性。

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Clinical Analysis of Cesarean Scar Pregnancy

WANG Xiaolin Obstetrics and Gynecology Department, Nanyang First People's Hospital, Nanyang He’nan 473000, China

Objective To explore the way of delivery and neonatalprognosis of cesarean scar pregnancy. Methods A total of second cases of delivery of 130 cases of mothers were selected, the re delivery and neonatal outcomes were analyzed. Results 80 cases of cesarean section were successful (100.0%), 50 cases of vaginal trial production, 45 cases were successful (90.0%). The NBNA score of the 2 groups was compared in the behavioral ability, passive muscle tension, active muscle tension, primitive reflex and general evaluation. There was no significant difference (P＜0.05). Conclusion Cesarean section pregnancy, vaginal trial production is an option. However, clinical indications should be strictly controlled, close observation of labor, improve obstetric safety.

cesarean section; vaginal trial production; re pregnancy; delivery mode; prognosis

R719．8

A

1674-9316（2017）07-0036-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．021

南陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽 473000