PDCA循環(huán)在前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣性疼痛管理中的應(yīng)用

蒲永潔

目的 通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)疼痛管理模式，減輕經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后患者膀胱痙攣性疼痛的程度，提高患者滿意度。方法 選擇2015年3—12月行TURP患者共120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組按前列腺電切術(shù)后常規(guī)護(hù)理，實(shí)施傳統(tǒng)疼痛管理模式，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，按PDCA循環(huán)疼痛管理模式進(jìn)行護(hù)理，比較兩組患者疼痛控制效果、術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛管理滿意度。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）均低于對(duì)照組，持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、疼痛管理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)疼痛管理模式應(yīng)用于TURP術(shù)后患者，可有效減輕術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高患者滿意度。

PDCA循環(huán)；疼痛管理；前列腺電切術(shù)；膀胱痙攣；疼痛

良性前列腺增生癥（benigh prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，臨床首選的治療方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。膀胱痙攣性疼痛是術(shù)后早期較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般多發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)，尤以24 h內(nèi)的發(fā)生率最高，患者出現(xiàn)下腹疼痛，頻繁強(qiáng)烈尿意等臨床表現(xiàn)[1]，影響患者術(shù)后恢復(fù)。而有調(diào)查表明急性疼痛的管理不盡人意，產(chǎn)生這種結(jié)果的主要原因是組織和人員管理的不完善，而非醫(yī)療問(wèn)題[2]。臨床工作中，護(hù)士與患者接觸時(shí)間較多，在疼痛管理中承擔(dān)的責(zé)任越來(lái)越多，因此疼痛管理成為護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)[3]。我科自2015年3月將PDCA循環(huán)疼痛管理模式應(yīng)用于TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的管理中，有效減輕了患者術(shù)后疼痛，減少了并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2015年3—12月?lián)衿谛蠺URP患者共120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為BPH，符合TURP手術(shù)適應(yīng)證；（2）無(wú)神經(jīng)源性膀胱病史；（3）凝血功能正常；（4）認(rèn)知、溝通無(wú)障礙；（5）無(wú)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心肺功能不全、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、肺部感染等 。其中試驗(yàn)組60例，平均年齡（69.2±5.2）歲；對(duì)照組60例，平均年齡（69.5±5.3）歲。兩組年齡、體質(zhì)量、病程、文化程度等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均于術(shù)中留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。對(duì)照組按前列腺電切術(shù)后常規(guī)護(hù)理，實(shí)施傳統(tǒng)疼痛管理模式，即患者主訴疼痛后給予疼痛干預(yù)；試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，按PDCA循環(huán)疼痛管理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1 準(zhǔn)備工作 建立疼痛管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)行由護(hù)士長(zhǎng)、疼痛管理員、責(zé)任護(hù)士組成的三級(jí)質(zhì)控；進(jìn)行疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)與考核；統(tǒng)一疼痛評(píng)估工具，使用數(shù)字評(píng)分法（Numberical Rating Scale，NRS）評(píng)估疼痛程度；設(shè)計(jì)改進(jìn)疼痛評(píng)估及記錄單，力求頁(yè)面簡(jiǎn)明清晰；設(shè)計(jì)制作疼痛宣教手冊(cè)等。

1.2.2 具體實(shí)施 （1）計(jì)劃（Plan）。通過(guò)收集整理既往的臨床資料，查閱文獻(xiàn)，找出TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的誘因；同時(shí)找出我科在疼痛管理方面存在的問(wèn)題，從而制定出以下目標(biāo)：①護(hù)士能主動(dòng)正確地評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度，采取合理的鎮(zhèn)痛方法，及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)；②患者術(shù)后72 h內(nèi)所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛程度≤4分，術(shù)后48 h及72 h的平均疼痛程度≤1分；③患者對(duì)疼痛控制滿意度＞90%。另外將持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)作為術(shù)后恢復(fù)情況的判定標(biāo)準(zhǔn)。

（2）實(shí)施（Do）。①疼痛宣教：根據(jù)患者的年齡、文化背景、疾病情況、心理狀況對(duì)患者采取個(gè)體化教育[4]。入院當(dāng)天及術(shù)前一天進(jìn)行疼痛教育，發(fā)放疼痛宣教手冊(cè)，使患者及家屬了解疼痛評(píng)估的意義及方法，消除錯(cuò)誤觀念，使之能及時(shí)正確地表達(dá)自己的疼痛感受。術(shù)后患者至病房后，再次進(jìn)行疼痛教育；②疼痛評(píng)估：患者術(shù)后返回病房即開(kāi)始采用NRS評(píng)分法評(píng)估膀胱痙攣性疼痛的程度。NRS是以患者為應(yīng)用主體的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具，由患者選取0～10中相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度：0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分劇痛[5]。之后每4 h評(píng)估一次，直至術(shù)后72 h。 術(shù)后患者均未使用鎮(zhèn)痛泵，若NRS評(píng)分≥3分，則遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，在給藥后規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)復(fù)評(píng)。復(fù)評(píng)時(shí)間為口服或外用給藥途徑后1 h，肌肉注射給藥途徑后0.5 h。建立疼痛評(píng)估及記錄單，以表格形式記錄，內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、對(duì)飲食睡眠的影響、用藥情況、用藥后的副反應(yīng)、其他非藥物性護(hù)理措施等；③疼痛干預(yù)：TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的誘發(fā)因素包括：尿管堵塞，過(guò)度牽拉尿管，尿管氣囊注水過(guò)多，沖洗液溫度過(guò)低或沖洗速度過(guò)快，便秘，心理因素等[6]。術(shù)后采取一系列措施避免以上誘因出現(xiàn)。設(shè)立“膀胱沖洗巡視卡”，每小時(shí)檢查引流管，確保引流通暢；將導(dǎo)尿管粘貼于大腿前內(nèi)測(cè)，使?fàn)恳删o適宜；與醫(yī)生共同查看患者后逐步分次減少導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體；使用加溫裝置，使沖洗液溫度保持在（35.5±1.5）℃[7]；根據(jù)引流液顏色控制沖洗速度；術(shù)前晚灌腸，術(shù)后根據(jù)患者主訴給予緩瀉劑通便；加強(qiáng)與患者溝通，使其情緒穩(wěn)定，精神放松。對(duì)NRS評(píng)分1～2分的患者，采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如協(xié)助其取舒適體位，聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)、看報(bào)分散注意力，心理護(hù)理，減少焦慮情緒。NRS評(píng)分≥3分者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。

（3）檢查（Check）。責(zé)任護(hù)士間互查，督促疼痛護(hù)理的落實(shí)；疼痛管理員每日一次檢查措施執(zhí)行情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查監(jiān)督，并抽查病例書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)完整?？剖颐恐芪宄繒?huì)進(jìn)行疼痛管理階段小結(jié)，對(duì)目前疼痛管理情況總結(jié)反饋，并制定下一步工作計(jì)劃。出院前對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理滿意度調(diào)查。

（4）處理（Action）。根據(jù)評(píng)價(jià)反饋結(jié)果及滿意度調(diào)查情況，分析存在的問(wèn)題，制定新的目標(biāo)及具體措施，作為下一輪循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后疼痛程度、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、患者滿意度。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用 （）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛分值、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、患者滿意度，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見(jiàn)表1、表2。

3 討論

研究中比較了傳統(tǒng)疼痛管理模式和PDCA循環(huán)疼痛管理模式在TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛控制中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PDCA循環(huán)疼痛管理模式可顯著減輕術(shù)后疼痛程度，縮短術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間，減少住院天數(shù)，由此可降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，也叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[8]。它的每一次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，并且具有連續(xù)性的特點(diǎn)[9]。臨床護(hù)理實(shí)踐中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5大生命體征，日益受到重視[10]。隨著疼痛醫(yī)學(xué)及護(hù)理觀念的不斷更新，解決術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)題，不僅需要提高鎮(zhèn)痛技術(shù)，還需要建立有效的術(shù)后疼痛管理體系[11]。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，構(gòu)建并實(shí)施PDCA循環(huán)疼痛管理模式。計(jì)劃（P）階段收集資料、查閱文獻(xiàn)，找出TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的誘因，并根據(jù)科室疼痛管理現(xiàn)狀制定出一系列目標(biāo)。實(shí)施（D）階段抓住幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)：入院時(shí)、術(shù)前一天、術(shù)后反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化疼痛宣教，保證患者術(shù)后能正確配合疼痛評(píng)估，及時(shí)表達(dá)疼痛感受；根據(jù)計(jì)劃階段整理的資料，術(shù)后采取一系列措施避免誘發(fā)疼痛的因素出現(xiàn)；及時(shí)評(píng)估疼痛分值，采取多模式的干預(yù)措施。檢查（C）階段實(shí)行三級(jí)質(zhì)控，定期檢查、階段小結(jié)，對(duì)疼痛管理情況總結(jié)反饋。處理（A）階段根據(jù)檢查反饋結(jié)果及患者疼痛管理滿意度調(diào)查情況，針對(duì)存在問(wèn)題找出原因，納入下一個(gè)循環(huán)中，及早預(yù)防性干預(yù)，以持續(xù)提高疼痛管理水平。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，）

注：*與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05

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表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛管理滿意度比較

通過(guò)以上PDCA循環(huán)疼痛管理模式的實(shí)施，一方面提高了護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了對(duì)疼痛干預(yù)的積極性、主動(dòng)性，提升了疼痛護(hù)理內(nèi)涵；另一方面有效緩解了患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的滿意度，效果顯著。

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Application of PDCA Cycle Pain Management Mode on Postoperative Cystospasm Pain in Patients After Transurethral Resection of the Prostate

PU Yongjie Department of Urology, The First Aff i liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

Objective By applying the PDCA cycle pain management mode, to relieve postoperative cystospasm pain in patients after transurethral resection of the prostate (TURP) and improve patients’satisfaction. Methods 120 patients after TURP from March to December 2015 were randomly divided into two groups: 60 patients in experimental group and 60 patients in control group. The control group received conventional nursing while the experimental group underwent PDCA cycle pain management. Compared the pain control effect, recovery condition after operation and satisfaction on the pain management. Results Compared with the control group, the NRS scores on 4 h、12 h、24 h、48 h、72 h after TURP in experimental group were lower. Times of continuous bladder irrigation , catheter retention ,the days after operation in hospital and satisfaction on the pain management were signif i cantly better (P＜ 0.05). Conclusion The PDCA cycle pain management on patients after TURP signif i cantly reduces the cystospasm pain, promotes postoperative recoveryand improves patient satisfaction.

PDCA cycle; pain management; resection of the prostate; cystospasm; pain

R473

A

1674-9316（2017）07-0195-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．118

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門(mén) 361003

蒲永潔