急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓流程再造后臨床護(hù)理效果觀察

陳月治

目的 探討美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會國際聯(lián)合委員會（JointCommission International, JCI）標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理服務(wù)在重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死中的效果。方法 選取某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科JCI評審前后年齡性別匹配的80例急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療患者，JCI評審后收治病例為觀察組，評審前為對照組，每組各40例，觀察組采用JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理服務(wù)，對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者治療后不同時間（治療后2 h、24 h、14 d、3個月）神經(jīng)功能缺損、并發(fā)癥及患者滿意度等治療護(hù)理效果。結(jié)果 治療前兩組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組治療后2 h、24 h、14 d、3個月的NIHSS評分與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組患者對護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）； 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 在急性腦梗死患者實施rt-PA靜脈溶栓治療中融入JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理服務(wù)能夠提高急性腦梗死患者的治療效果，降低殘障率，縮短平均住院天數(shù)，減輕醫(yī)療費用，提高患者生存質(zhì)量和患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

急性腦梗死；重組人組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；流程再造

急性腦梗死是急性缺血性腦血管疾病，是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性腦梗死早期實施靜脈溶栓治療能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，使閉塞的血管再通[1]，大大減少腦組織缺血壞死引起的神經(jīng)功能障礙[2-3]。重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是常用的急性腦梗死靜脈溶栓藥物，能夠激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而達(dá)到溶解血栓的作用。

JCI標(biāo)準(zhǔn)是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會下設(shè)的國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International, JCI）制定的全球醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證和評審標(biāo)準(zhǔn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)不但對醫(yī)院管理進(jìn)行規(guī)范，同時也規(guī)范了護(hù)理管理，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理原則，注重人文關(guān)懷，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

本研究旨在探討急性腦梗死患者早期實施rt-PA靜脈溶栓治療中融入JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理服務(wù)對患者療效及愈后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)選取2015年11月—2016年6月某三甲醫(yī)院通過JCI評審后神經(jīng)內(nèi)科收治的40例急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療患者為觀察組，選取2015年5月—2015年10月某三甲醫(yī)院JCI評審前神經(jīng)內(nèi)科收治的40例年齡性別匹配的急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療患者為對照組。觀察組男21例，女19例，平均年齡為（64.7±10.1）歲，對照組男22例，女18例，平均年齡為（63.7±9.9）歲，兩組患者NIHSS神經(jīng)功能缺損評分均＞4分，確診為急性腦梗死，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查排除腦出血；溶栓標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療 兩組患者均實施rt-PA靜脈溶栓治療[6-7]。觀察組配合JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理，對照組實施常規(guī)護(hù)理。rt-PA劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。先給予10%靜脈推注，推注時間約1分鐘，剩余劑量加入0.9%生理鹽水250 ml中靜脈滴注，靜脈滴注時間約60分鐘，溶栓24 h后給予抑制血小板聚集、改善腦循環(huán)代謝、保護(hù)腦細(xì)胞藥物治療。

1.2.2 JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理 患者急診到醫(yī)院，接診醫(yī)師即刻啟動綠色通道，快捷完善CT、MRI檢查，通知病區(qū)護(hù)士備好rt-PA藥品。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)第五版要求，患者入院時，責(zé)任護(hù)士立即對患者做好心理、生理、社會需求、Barthel指數(shù)評定、護(hù)理風(fēng)險等各種護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃。溶栓前對意識清楚的患者做好心理上的疏導(dǎo)，告知rt-PA靜脈溶栓治療的有效方法與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、藥品費用等，履行知情同意手續(xù)，了解患者各種過敏史，完善出凝血、血常規(guī)、血糖等血標(biāo)本采集送檢；溶栓中，準(zhǔn)確按醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格控制靜脈給藥速度，同時密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心電圖變化；溶栓后密切觀察患者皮膚黏膜出血情況，協(xié)助患者翻身拍背，全面落實整體護(hù)理，夯實基礎(chǔ)護(hù)理，依據(jù)患者個體情況，協(xié)助患者早期肢體功能鍛煉，吞咽功能訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練，預(yù)防肺炎、下肢深靜脈血栓形成、腦出血等各種并發(fā)癥的發(fā)生，實時進(jìn)行NIHSS評分及Barthel指數(shù)評定，落實康復(fù)計劃。在患者出院前制定延伸護(hù)理服務(wù)方案，責(zé)任護(hù)士實施居家護(hù)理指導(dǎo)，并在患者出院時對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NIHSS評分 采用NIHSS評分評定兩組患者治療前及治療后不同時間（治療后2 h、24 h、14 d、3個月）神經(jīng)功能缺損情況。

1.3.2 并發(fā)癥 主要觀察患者溶栓治療過程中出血情況、灌注性腦損傷發(fā)生情況和合并肺炎情況。

1.3.3 護(hù)理滿意度調(diào)查 對兩組患者出院時進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查（現(xiàn)場發(fā)放護(hù)理部制定的護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表實施調(diào)查），滿分100分 (很滿意100分，滿意80分，一般60分，不滿意＜60分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后不同時間神經(jīng)功能缺損評分情況比較

觀察組治療治療前的NIHSS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后2 h、24 h、14 d、3個月的NIHSS評分與對照組同期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時間神經(jīng)功能缺損NIHSS評分比較[（） ，分]

表1 兩組患者治療前后不同時間神經(jīng)功能缺損NIHSS評分比較[（） ，分]

?

表2 兩組患者溶栓治療后并發(fā)癥比較[例，%]

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[例，%]

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)出血1例、灌注性腦損傷0例、肺炎0例，發(fā)生率2.50%；對照組并發(fā)出血2例、灌注性腦損傷2例、肺炎4例，發(fā)生率20.00%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組中對護(hù)理服務(wù)非常滿意26例、滿意11例、一般3例、不滿意0例，滿意率100.00%；對照組中對護(hù)理服務(wù)非常滿意17例、滿意15例、一般2例、不滿意6例，滿意率85.00%。觀察組實施JCI標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)后患者護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

3 討論

本研究觀察組采用JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組治療后不同時間的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于同期的對照組（P＜0.05），說明急性腦梗死溶栓治療結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理能夠明顯改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能障礙，提高患者生存質(zhì)量。

觀察組疾病并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明rt-PA早期靜脈溶栓治療急性腦梗死中融入JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理，能夠有效減少急性腦梗死患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。根據(jù)JCI第五版標(biāo)準(zhǔn)，患者入院時立即給予心理、生理、社會和精神方面的評估；疼痛與營養(yǎng)的評估；同時依據(jù)Barthel指數(shù)評定患者生活自理能力、壓瘡、跌倒/墜床等護(hù)理風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果制定個體化護(hù)理措施及健康教育計劃，實施身心靈照護(hù)，穩(wěn)定患者情緒，適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，積極配合實施有效的個體化康復(fù)措施。

觀察組患者滿意度調(diào)查優(yōu)于對照組，說明溶栓治療過程融入JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造后護(hù)理服務(wù)，能夠明顯提升患者滿意度。護(hù)士包干床位，為患者提供治療護(hù)理、生活照護(hù)，拉近護(hù)患距離，密切護(hù)患關(guān)系。在患者出院前責(zé)任護(hù)士制定好優(yōu)質(zhì)護(hù)理延伸服務(wù)，出院后干預(yù)措施包括：（1）出院后第一周至第三周：責(zé)任護(hù)士電話隨訪患者，了解其目前的心理狀況和生活自理額能力，個體化指導(dǎo)吞咽訓(xùn)練、肢體功能鍛煉、壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的預(yù)防策略。每月進(jìn)行一次電話隨訪，時間約20～30分鐘，并進(jìn)行記錄。（2）出院后第四周：入戶家庭訪視，了解患者康復(fù)情況，并給予相應(yīng)指導(dǎo)，真正落實無縫隙、全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

4 結(jié)語

急性腦梗死rt-PA早期靜脈溶栓治療中融入JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造護(hù)理服務(wù)，能夠顯著提高急性腦梗死患者的治療效果，降低殘障率，縮短平均住院天數(shù)，減輕醫(yī)療費用，同時提高患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，減少靜脈溶栓治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。結(jié)合本研究，考慮可能的原因有：（1）JCI標(biāo)準(zhǔn)流程再造護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)的安全觀；（2）JCI流程再造在整合護(hù)理管理模式上的作用；（3）JCI流程再造較傳統(tǒng)護(hù)理模式更加積極強(qiáng)調(diào)心理、日常鍛煉、日常飲食等；（4）JCI流程再造更加積極的全面評估護(hù)士本身的工作感受，對護(hù)士的心理產(chǎn)生了積極暗示等。因此我們呼吁在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，積極開展JCI標(biāo)準(zhǔn)的流程再造護(hù)理服務(wù)。

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The Effect of Process Reengineering for Nursing Care in the Treatment of Acute Cerebral Infarction With rt-PA Intravenous Thrombolysis

CHEN Yuezhi Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To investigate the effect of process reengineering under JCI standard nursing care in the treatment of acute cerebral infarction with rt-PA intravenous thrombolytic therapy. Methods 80 cases of acute cerebral infarction treated in a hospital were selected and divided into observation group and control group with 40 cases in each group. In the observation group, patients received rt-PA intravenous thrombolytic therapy and JCI standard nursing care, the control group received rt-PA intravenous thrombolytic therapy and normal nursing care. To observe differences in neural function, vascular reperfusion rate, complications and satisfaction at different time (2 h, 24 h, 14 d, 3 months) in the two groups. Results The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Barthel score tested in both groups before treatment, the difference was not statistically significant (P＜ 0.05). The NIHSS scores tested in observation group and in control group in 2 h, 24 h, 14 d, 3 months after treatment had signif i cant difference (P＜ 0.05). The satisfaction in observation group was better than in the control group, the difference was significant (P＜ 0.05). The complications in observation group was less than in the control group, the difference was signif i cant (P＜ 0.05). Conclusion JCI standard nursing care can improve the therapeutic effect of the rt-PA intravenous thrombolytic treatment in acute cerebral infarction patients. Process reengineering under JCI standard nursing care reduce the incidence of complications and disability rate, also improve the life quality and satisfaction at the same time.

acute cerebral; infarction recombinant human tissue type plasminogen activator; intravenous thrombolysis; process reengineering

R472

A

1674-9316（2017）07-0178-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．108

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361003