周智勛 滕立初 陳拓 陳滌新 黃屾 溫科偉

543000廣西梧州市人民醫(yī)院

拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣在修復(fù)拇指末節(jié)組織缺損中的應(yīng)用

周智勛 滕立初 陳拓 陳滌新 黃屾 溫科偉

543000廣西梧州市人民醫(yī)院

目的：探討拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)組織缺損的療效與應(yīng)用。方法：收治采用拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)組織患者16例。依據(jù)各患者拇指組織的缺損程度，按照創(chuàng)面的形狀測量所需皮瓣的長度及寬度進行筋膜蒂皮瓣的移植。結(jié)果：16例患者皮瓣均成活，其中2例術(shù)后1 d皮膚變紫，并出現(xiàn)肢體腫脹及水泡，經(jīng)積極消腫，活血治療后腫脹消失，水泡消失，皮瓣成活。其余患者皮瓣僅出現(xiàn)輕微腫脹但創(chuàng)面修復(fù)良好且未出現(xiàn)血管危象。術(shù)后均隨訪24個月，皮瓣均血運可，創(chuàng)面修復(fù)良好，皮瓣外形及功能均恢復(fù)正常。結(jié)論：拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣用于拇指末節(jié)組織缺損手術(shù)簡單、安全，療效可靠。

拇指；橈側(cè)背筋膜；皮瓣；組織缺損

隨著工業(yè)技術(shù)的逐漸發(fā)達以及機器在工業(yè)發(fā)展中的廣泛使用，手外傷的發(fā)生率越來越高。拇指末節(jié)組織缺損患者輕則遺留瘢痕，影響外觀，重則功能喪失甚至缺失。拇指的功能在手功能中極為重要[1]，因此，正確的診斷以及有效的修復(fù)拇指末節(jié)組織的缺損顯得尤為重要。近年來，采用拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)組織缺損不僅能盡可能地恢復(fù)拇指的功能，還能保持其良好的形態(tài)與外觀[2]。2012年2月-2014年6月收治采用拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)組織16例，均取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果呈報如下。

資料與方法

2012年2月-2014年6月收治采用拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)組織患者16例，男12例，女4例。年齡22～45歲，平均34.5歲。其中碾壓傷8例、切割傷4例、撕裂傷4例。該16例患者拇指末節(jié)組織均嚴重缺損，無法進行再植。明確所有患者均無手術(shù)禁忌。術(shù)前均向患者及其家屬充分告知病情及治療方案并簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)方法：①術(shù)前準備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、輸血四項、尿常規(guī)、肝腎功、心電圖等，術(shù)前4 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。②皮瓣設(shè)計：依據(jù)各患者拇指組織的缺損程度，按照創(chuàng)面的形狀測量所需皮瓣的長度及寬度，皮瓣的寬度為拇指兩側(cè)中線的連線，長度為創(chuàng)面的長度，且設(shè)計皮瓣的面積要較創(chuàng)面測量面積大20%左右。其蒂部轉(zhuǎn)折點設(shè)計在拇指皮膚缺損近點以近1.0 cm處，皮瓣的遠側(cè)端設(shè)計成尖角狀，皮瓣反轉(zhuǎn)后嵌入蒂部，以免蒂部受壓。③手術(shù)步驟：在臂叢麻醉成功后，去除創(chuàng)面上的異物，分別用生理鹽水和過氧化氫溶液將創(chuàng)面各沖洗3次，用氣囊止血帶止血后，由淺到深、由四周到中央按順序?qū)⒏鞣N組織清晰辨別，剪掉嚴重污染及失活的組織，修整創(chuàng)面邊緣以達到徹底清創(chuàng)。以拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)連線為皮瓣的軸線，以拇指皮膚缺損處近點1.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點。沿皮瓣設(shè)計線條切開皮膚、皮下組織，并將周圍皮膚向兩側(cè)游離。暴露拇指橈側(cè)的皮神經(jīng)及血管，并根據(jù)神經(jīng)走形調(diào)節(jié)軸線的方向，將神經(jīng)和血管包含在皮瓣的筋膜蒂內(nèi)，在深筋膜層將皮瓣游離并掀起，以旋轉(zhuǎn)點為中心將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋于受區(qū)組織缺損處。去除止血帶觀察皮瓣的血供，若血運良好，即可將皮瓣近端的血管進行結(jié)扎，并將皮神經(jīng)和拇指固有神經(jīng)近端進行吻合，供區(qū)如不能直接縫合，行全厚皮片移植。術(shù)中要嚴格無菌操作，保持敷料清潔干燥，保持皮瓣引流通暢，觀察引流液顏色、性狀，防止皮瓣處積血，影響皮瓣成活。④術(shù)后處理：術(shù)后將創(chuàng)面包扎固定，松緊要適宜，避免包扎過緊影響皮瓣血運。為皮瓣的血運和靜脈回流而促進皮瓣成活，術(shù)后保持患肢高于心臟，將患肢抬高10°～15°，以保證動脈供血又利于靜脈回流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，以藥物防止血管痙攣及抗血液凝固治療。且應(yīng)通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度等指標嚴密觀察皮瓣血運狀況。術(shù)后10 d拆除外固定，并指導(dǎo)患者進行功能康復(fù)鍛煉。

結(jié) 果

本研究16例患者皮瓣均成活，其中術(shù)后1 d皮膚變紫，并出現(xiàn)肢體腫脹及水泡，經(jīng)積極消腫，活血治療后腫脹消失，水泡消失，皮瓣成活2例。其余患者皮瓣僅出現(xiàn)輕微腫脹但創(chuàng)面修復(fù)良好且未出現(xiàn)血管危象。術(shù)后均隨訪24個月，皮瓣均血運可，創(chuàng)面修復(fù)良好，皮瓣外形及功能均恢復(fù)正，兩點辨別覺2～6 mm，觸痛覺正常，與正常側(cè)拇指觸痛覺無差別，指間關(guān)節(jié)活動良好。

討 論

皮瓣是一組具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。拇指背側(cè)皮瓣按其部位分為橈側(cè)皮瓣和尺側(cè)皮瓣[3]。手背橈側(cè)的皮膚感覺由橈神經(jīng)淺支支配。橈神經(jīng)淺支共發(fā)出五條指背神經(jīng)分支，且每個分支周圍均有豐富的神經(jīng)營養(yǎng)血管叢[4]。由于拇指之間關(guān)節(jié)處同時接受拇指橈側(cè)皮神經(jīng)血管和拇指尺側(cè)動脈向背側(cè)的分支，所以將皮瓣旋轉(zhuǎn)點設(shè)計在指間關(guān)節(jié)近端0.5～1.0 cm處，將會使皮瓣擁有更豐富的血運，加速皮瓣的成活。

拇指末節(jié)組織缺損的修復(fù)不僅要盡可能恢復(fù)拇指的功能，而且要保持拇指外觀的完整。目前臨床上常用的修復(fù)拇指末節(jié)組織缺損的辦法有很多，如遠位帶蒂皮瓣、鄰位帶蒂皮瓣、局部推進皮瓣和游離皮瓣等。游離皮瓣需要在外科顯微技術(shù)下才能吻合神經(jīng)和血管，保證皮瓣的血運供應(yīng)，故對技術(shù)要求太高且操作難度較大、風險較高[5]。局部推進皮瓣由于修復(fù)創(chuàng)面較小且可導(dǎo)致供瓣區(qū)皮膚缺損，故在臨床上應(yīng)用得較為局限。遠位帶蒂皮瓣和鄰位帶蒂皮瓣術(shù)后需固定體位至少3周，且需要再次斷蒂，治療時間長，且增加了患者的不適和痛苦。而拇指橈側(cè)背筋膜皮瓣具有以下優(yōu)點：①拇指橈側(cè)背筋膜皮瓣具有極為豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢，這極大地增加了皮瓣成活的概率。②拇指橈側(cè)背筋膜皮瓣在臨床上應(yīng)用得較為靈活，可以用于組織缺損較大的拇指的修復(fù)，且對組織缺損較大的拇指的修復(fù)創(chuàng)傷較小，不需要吻合血管且不影響拇指的血運。③皮瓣的質(zhì)地與色澤與受區(qū)的皮膚接近，外觀較為良好。④手術(shù)操作簡單，不需要二次斷蒂，且對患者創(chuàng)傷較小，便于在基層醫(yī)院開展。

拇指橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末端組織缺損手術(shù)操作簡單，對患者創(chuàng)傷較小，手術(shù)前后需要注意以下問題：①術(shù)前清創(chuàng)一定要徹底。要完全清除污染及失活壞死的組織，由淺至深、由四周至中心，逐層清創(chuàng)。②手術(shù)過程中要嚴格無菌操作，保持敷料的清潔干燥，保持皮瓣引流通暢，防止皮瓣積血影響皮瓣的成活。③拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣的翻轉(zhuǎn)點與創(chuàng)緣間距要適宜，不宜過大或過小，適宜間距要＞1.0 cm，間距過小會影響筋膜蒂皮瓣的血供。④筋膜蒂皮瓣的切取面積要大于創(chuàng)面的20%。皮瓣面積過小可使皮瓣縫合時張力過大從而影響皮瓣的血供。⑤皮瓣縫合時張力適宜，張力過小影響傷口的愈合，張力過大可影響皮瓣的血供。⑥術(shù)后將創(chuàng)面包扎固定，松緊要適宜，避免包扎過緊影響皮瓣血運。為了保證皮瓣的血運和靜脈回流而促進皮瓣成活，術(shù)后保持患肢高于心臟，將患肢抬高10°～15°，以保證動脈供血又利于靜脈回流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，藥物防止血管痙攣及抗血液凝固治療。且應(yīng)通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度等指標嚴密觀察皮瓣血運狀況。⑦應(yīng)及時定期更換敷料，以保證敷料的清潔干燥，避免創(chuàng)口的污染。

綜上所述，拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣用于修復(fù)拇指末節(jié)組織缺損手術(shù)操作簡單易行，安全性較高，創(chuàng)傷較小且療效較為滿意。

[1] 魏星,張建軍,賈新華.拇指橈背側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損[J].實用手外科雜志,2008,2(22)：123.

[2] 盧耀軍,洪光詳,徐南偉,等.同指逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損25例[J].中華顯微外科雜志,2006,29(6)：471-472.

[3] 王培,孫勃,杜元良.橈神經(jīng)淺支皮下段的解剖學特點及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(1)：31-33.

[4] 楊光,魏壯,周可昱.拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠節(jié)軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實用骨科雜志,2012,18(10)：932-933.

[5] 龐水發(fā),常相珍,張方晨.皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅持的原則[J].中華顯微外科雜志,2010,33(1)：1-2.

Application of thumb radial dorsal fasciocutaneous flap in repairing thumb tip tissue defect

Zhou Zhixun,Teng Lichu,Chen Tuo,Chen Dixin,Huang Shen,Wen Ke wei
The People's Hospital of Wuzhou,Guangxi 543000

Objective：To investigate the effect and application of thumb radial dorsal fasciocutaneous flap in repairing thumb tip tissue defect.Methods：16 patients with thumb tip tissue defect treated by thumb radial dorsal fasciocutaneous flap were selected.According to the degree of defect of the thumb tissue of each patient,the length and width of the required flap were measured according to the shape of the wound.Results：16 patients with flaps survived.In 2 cases,the skin became purple after 1 day,and there were limb swelling and blisters,the swelling disappeared,the vesicle disappeared and the flap survived after activating blood circulation therapy.In the other patients,there was only slight swelling of the flap,but the wound was repaired well and no vascular crisis occurred.All the patients were followed up for 24 months.The flaps were all able to be transported,the wound was repaired well,and the appearance and function of the flaps recovered to normal.Conclusion：Thumb radial dorsal fasciocutaneous flap in repairing thumb tip tissue defect with simple operation,high safety,reliable curative effect.

Thumb;Radial lateral fascia;Flap;Tissue defect

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.45