毛艷平 曾國祥(通訊作者)

431600湖北省漢川市人民醫(yī)院普外科

術(shù)后經(jīng)脾下極靜脈殘端分支置管通道抗凝預(yù)防斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的臨床研究

毛艷平 曾國祥(通訊作者)

431600湖北省漢川市人民醫(yī)院普外科

目的：探討門脈高壓斷流術(shù)后預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓形成方法。方法：將60例肝硬化門脈高壓患者隨機平分2組：A組在斷流術(shù)中經(jīng)脾靜脈殘端分支插入抗凝管(靜脈輸液管)，術(shù)后行門靜脈系統(tǒng)抗凝治療；B組斷流術(shù)后未行門靜脈系統(tǒng)抗凝。結(jié)果：術(shù)后3個月內(nèi)彩超檢查，A組門靜脈系統(tǒng)無血栓形成，B組門靜脈系統(tǒng)血栓形成12例。結(jié)論：門靜脈系統(tǒng)抗凝治療是預(yù)防門靜脈高壓癥斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的有效方法。

術(shù)中靜脈置管；抗凝藥；血栓

1998年4月-2012年4月收治門靜脈高壓癥患者施行斷流術(shù)患者60例；其中術(shù)后經(jīng)脾下極靜脈置管通道抗凝治療30例，對門靜脈系統(tǒng)血栓形成起到了有效的預(yù)防作用，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1998年4月-2012年4月收治門靜脈高壓癥患者施行斷流術(shù)患者60例，靜脈高壓60例均有脾腫大、脾亢、食管靜脈曲張和上消化道出血史，術(shù)前經(jīng)彩色B超檢查門靜脈系統(tǒng)均無血栓。按隨機化原則分兩組：①預(yù)防組(A組)30例，男24例，女6例，年齡19～60歲，平均40歲。肝功能child A級5例，B級18例，C 例7例；②對照組(B組)30例，男24例，女6例，年齡20～61歲，平均40歲。肝功能child A級4例，B級20例，C級6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

方法：手術(shù)方法：兩組均選擇擇期手術(shù)，所有患者均采用全麻下經(jīng)左側(cè)腹直肌切口，對脾臟進(jìn)行常規(guī)切除并對賁門周圍血管進(jìn)行離斷。A組，在脾下極靜脈殘端的分支內(nèi)將一靜脈輸液管的一端插入并結(jié)扎固定，另一端經(jīng)腹壁戳孔引出，在皮膚上縫合固定；通過此管注入尿激酶1萬U，然后封管，采用的是枸櫞酸鈉溶液。B組，脾靜脈殘端未插管，術(shù)中不用任何抗凝藥物。術(shù)后處理：A組術(shù)后每日經(jīng)脾靜脈置管通道滴注尿激酶2萬U和低分子右旋糖酣500 mL，連用14 d。14 d后證實門靜脈系統(tǒng)無血栓，利用的是彩超檢查，將脾靜脈插管拔除，改用口服腸溶阿司匹林50 mg，1次/d，連用12周；B組術(shù)后不用抗凝藥物，對于一些情況再采用全身抗凝治療，如血小板計數(shù)過高或門靜脈系統(tǒng)形成血栓者。

檢測與隨訪：①兩組患者均在術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7、14和21 d分別對末梢血血小板計數(shù)進(jìn)行測定；②兩組患者均測定凝血酶原時間，測定時間是在術(shù)前1周和術(shù)后2周；③兩組均在術(shù)前1周，術(shù)后1周，術(shù)后2周和術(shù)后3個月對門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成進(jìn)行彩超檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

血小板計數(shù)：手術(shù)后，兩組患者血小板均逐漸上升，趨于平穩(wěn)的時間是在手術(shù)2周后；兩組間的血小板計數(shù)在術(shù)前和術(shù)后的相同時間內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

凝血酶原測定：兩組患者手術(shù)前1周的凝血酶原時間分別延長(4.16±1.36)s 和(4.09±1.38)s，而(4.19±1.40)s和(4.11±1.39)s是術(shù)后2周各自的延長時間，手術(shù)前后各組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

血栓形成：在術(shù)后3個月內(nèi)A組門靜脈系統(tǒng)無血栓形成，3個月以后的隨訪期也未觀察到血栓形成；B組在術(shù)后2周內(nèi)門靜脈系統(tǒng)形成血栓11例，與A組相比，顯著增高，在形成的11例中，單純脾靜脈血栓3例，脾靜脈合并門靜脈血栓8例。

討論

門靜脈系統(tǒng)血栓形成的預(yù)防意義：血流動力學(xué)的研究已證明[1]，門靜脈高壓癥患者與正常人相比，具有顯著增寬的門靜脈及各屬支直徑，血流速度顯著減慢，其血流速度在斷流術(shù)后較術(shù)前進(jìn)一步減慢。另外斷流術(shù)后血液系統(tǒng)處于相對高凝狀態(tài)，這是由于全血細(xì)胞數(shù)量增多等因素造成全血黏度增高[2]。門靜脈為入肝血流的主要血管，占入肝血流量的3/4，也是肝與胃腸道的唯一解剖聯(lián)系，所有經(jīng)胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)與分泌的激素均需經(jīng)肝細(xì)胞分解、合成或解毒[3]。門靜脈系統(tǒng)的靜脈腔內(nèi)解剖上均無瓣膜，雖然在某些門脈高壓癥，脾靜脈與腸系膜上靜脈的血流量可以互補調(diào)節(jié)，以保證門脈血流的灌入量，但畢竟有限，如果脾靜脈有較大的血栓形成將會對入肝血流產(chǎn)生影響。本組資料表明，采用門靜脈系統(tǒng)抗凝治療(A組)，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)未見血栓形成，所以門靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防對于提高斷流術(shù)后的療效，是非常有必要的。

門靜脈系統(tǒng)抗凝治療的優(yōu)點：①抗凝藥物存在于血流緩慢的門靜脈內(nèi)，起到了有效的抗凝作用，這和局部藥物濃度高是密不可分的。②經(jīng)肝臟分解后的抗凝藥物，對門靜脈系統(tǒng)以外的血液系統(tǒng)作用微弱，門靜脈高壓性胃出血和腹腔手術(shù)創(chuàng)面出血之慮不會增加。③斷流術(shù)后門靜脈系主支靜脈血流最緩慢的部位是脾靜脈且最易形成血栓[4]，本文對照組門靜脈形成血栓11例，均有脾靜脈血栓，所以經(jīng)脾靜脈殘端插管是合理的。④下肢分支細(xì)而長是脾靜脈的特點，插管后易于結(jié)扎固定，是脾靜脈殘端插管的合適部位。⑤尿激酶在體內(nèi)半衰期短，入肝后可被降解，適合局部灌注用藥，因其對全身凝血系統(tǒng)無影響。

本研究結(jié)果顯示，A組每日首先從脾靜脈滴注尿激酶，可用于對可能形成的微小血栓進(jìn)行溶解，繼而通過低分子右旋糖酐的滴注而防止微小血栓的再形成。

[1]劉可峰,鄭虹,沈中陽.脾切除對活體肝移植術(shù)后肝臟血流動力學(xué)的影響[J].中華外科雜志,2011,49(2):154-157.

[2]張鷹,李志偉,趙新.脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)對患者肝功能及肝臟血流動力學(xué)的影響[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(3): 170-172.

[3]徐健,薛煥洲,申權(quán),等.脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(4):646-648.

[4]鄭偉,張智勇,?；⒘?等.低分子肝素鈣在肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后血栓形成早期的預(yù)防作用[J].疑難病雜志,2016,15(6): 598-601.

Clinical research of postoperative residual spleen under extremely vein branch pipe of anticoagulant prevention cut-out of postoperative portal vein thrombosis

Mao Yanping,Zeng Guoxiang(Corresponding author)

Department of General Surgery,Hanchuan People's Hospital 431600

Objective:To investigate portal hypertension cut-out postoperative portal venous system thrombosis prevention methods.Methods:60 patients with liver cirrhosis portal hypertension were randomly divided into the two groups on average.Patients in the group A cut-out integrated by spleen vein stump branches inserted in anticoagulant tube(intravenous tubing),postoperative portal vein system anticoagulant therapy;while patients in the B group cut-out postoperative anticoagulation without portal vein system.Results:Color Doppler ultrasonography applied in 3 months after operation,there was no thrombosis in portal vein system in the group A,and 12 cases of portal vein thrombosis in the group B.Conclusion:Portal vein system anticoagulant therapy is an effective method to prevent portal vein thrombosis after portal hypertension.

Intraoperative venous catheter;Anticoagulant;Thrombus

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.20