章學(xué)保 孫長勇

（1 周口市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所 河南 周口 466000；2 佛山市公安局順德區(qū)公安分局刑偵大隊(duì) 廣東 佛山 528000）

外傷性成人呼吸窘迫綜合征法醫(yī)學(xué)鑒定1例

章學(xué)保1孫長勇2

（1 周口市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所 河南 周口 466000；2 佛山市公安局順德區(qū)公安分局刑偵大隊(duì) 廣東 佛山 528000）

案例中經(jīng)法醫(yī)尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者肺部鏡下可見彌漫性肺淤血、水腫、局灶性肺泡內(nèi)出血、白細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)集聚、透明膜形成及肺泡纖維化等，均符合成人呼吸窘迫綜合征的組織病理學(xué)表現(xiàn)，且死者全身多處皮膚及軟組織有挫傷，尤其是大腦、小腦及橋腦處存在散在挫傷灶。綜合分析后認(rèn)為死者死因符合外傷性成人呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)，并對廣泛軟組織挫傷與成人呼吸窘迫綜合征的內(nèi)在聯(lián)系做出合理分析，為外傷性成人呼吸窘迫綜合征相關(guān)的死因鑒定提供參考依據(jù)。

法醫(yī)學(xué) 死因鑒定 外傷性成人呼吸窘迫綜合征

1 案例資料

1.1 簡要案情

死者劉某某（女，28歲，農(nóng)民）與其丈夫在家中爭吵后，經(jīng)人介紹于2016年12月21日被送某市計(jì)劃生育服務(wù)站所屬的診所就醫(yī)，診斷為“躁狂精神分裂癥”。給予針灸、鎮(zhèn)靜及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。住院期間患者有躁動(dòng)、抽搐、嘔吐、頭痛、視物不清等癥狀。12月27日白天病情稍有好轉(zhuǎn)，當(dāng)日24時(shí)許被其家人發(fā)現(xiàn)已無呼吸，急呼護(hù)士及醫(yī)生。醫(yī)生到場后見已死亡，未做搶救。

為查明死因，對死者進(jìn)行了法醫(yī)學(xué)尸體剖驗(yàn)。尸檢中發(fā)現(xiàn)除治療中針灸針痕外，全身多處散在皮膚及軟組織挫傷或青紫變色。其頭、面、頸項(xiàng)部等多處有皮膚青紫變色區(qū)，切開顱皮可見頂部帽狀腱膜下數(shù)處散在片狀出血。各臟器檢查：腦組織無明顯肉眼所見，胸膜重度粘連，腹腔臟器廣泛粘連，其中，腹主動(dòng)脈周圍出血，范圍20cm×15cm。檢查腹主動(dòng)脈分叉上8cm，可見針眼狀破孔3處。一處明顯，另兩處表面所見不明顯，其余臟器無明顯肉眼改變。為查明死因，提取死者尿液送至某省公安廳進(jìn)行常規(guī)毒物檢測。

1.2 臟器檢查所見

腦：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張淤血，右側(cè)頂部可疑小片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血，切面腦白質(zhì)血管擴(kuò)張淤血，余未見明顯改變。肺：雙側(cè)肺被膜光滑，切面質(zhì)地硬，含氣量少，含液量較多。心臟：錐體形，被膜光滑，被膜下少量脂肪沉著，以右心室表面為著，心室內(nèi)膜光滑，左右冠狀竇口通暢，右冠脈無異常所見。各室壁厚度：左心室1.2cm，右心室0.6cm，室間隔1.2cm。肝臟：被膜光滑，肝小葉尚清楚。脾臟：被膜光滑，切面紫黑色，紅白髓界線不清。腎臟：被膜光滑，切面皮髓質(zhì)界線清，皮質(zhì)厚度0.5cm。子宮：常規(guī)剖開宮腔，子宮內(nèi)膜增厚，但宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有胚胎。主動(dòng)脈：檢材為腹主動(dòng)脈及其下方的左右髂總動(dòng)脈，送檢的腹主動(dòng)脈長約11cm，分叉后左右髂總動(dòng)脈長均約6cm，并均已沿縱軸方向剖開。由動(dòng)脈內(nèi)膜側(cè)見腹主動(dòng)脈距分叉處向上約8cm處，有三處針眼大小的破裂口伴創(chuàng)緣周圍內(nèi)膜出血，其中兩處破裂口已貫通主動(dòng)脈全層，可見透光。相應(yīng)破裂口處的主動(dòng)脈外膜片狀出血，長約4cm。

1.3 組織學(xué)檢查所見

肺臟：彌漫性肺間質(zhì)及肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，部分肺間質(zhì)小靜脈及肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞集聚，有處靜脈內(nèi)可見血栓形成。肺泡腔內(nèi)充滿粉染物，部分肺泡腔內(nèi)滲出物已纖維化樣改變，伴局灶性單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。細(xì)支氣管粘膜上皮有者增生脫落。有處肺泡腔內(nèi)肺泡壁表面有透明膜樣物形成。部分區(qū)域可見肺泡腔內(nèi)呈片狀出血，表現(xiàn)為成人呼吸窘迫綜合征肺組織學(xué)改變。心臟：心外膜下及間質(zhì)靜脈擴(kuò)張淤血。右心室心外膜下脂肪浸潤，將心肌纖維分割成島嶼狀。大部分肌纖維橫紋尚清楚，多呈斷裂狀，斷端較整齊。有處散在肌纖維呈波浪狀改變。偶見心內(nèi)膜下肌纖維間膠原纖維輕度增生。

肝臟：肝小葉界限不清，肝索解離，肝細(xì)胞多腫脹，胞質(zhì)疏松，呈顆粒狀，核受色不良，肝竇狄氏間隙增寬，部分肝細(xì)胞呈空泡變性。腎臟：自溶明顯，以腎小管為著。皮質(zhì)中有處淋巴細(xì)胞聚集，部分腎小球纖維化，間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血。腎周圍脂肪組織中散在出血。腎上腺：被膜及間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血，皮質(zhì)細(xì)胞脂質(zhì)脫失。子宮：內(nèi)膜處于增生期，內(nèi)膜腺體增生明顯。未見滋養(yǎng)層細(xì)胞或合體細(xì)胞及胚胎組織。腦：大腦蛛網(wǎng)膜下腔及白質(zhì)血管擴(kuò)張淤血，有處可見散在片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血。偶見軟腦膜下腦皮質(zhì)淺層少量帶狀出血，或呈帶狀嗜伊紅增強(qiáng)。散在腦皮質(zhì)淺層篩網(wǎng)化。實(shí)質(zhì)內(nèi)血管及細(xì)胞周圍間隙增寬。皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞核仁不清，尼氏體消失，部分細(xì)胞胞體變少，嗜伊紅增強(qiáng)，可見衛(wèi)星現(xiàn)象及噬神經(jīng)現(xiàn)象。小腦有處可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴局灶性小腦皮質(zhì)淺層帶狀軟化壞死灶，即帶狀挫傷灶。有處則呈楔形腦挫傷改變。浦氏細(xì)胞數(shù)量減少，剩余者多尼氏體消失、軸突腫脹。橋腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張淤血，散在蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞形態(tài)多不完整，有處可見軟腦膜下帶狀腦組織嗜伊紅增強(qiáng)區(qū)，有處呈契形腦組織軟化壞死區(qū)，其周邊神經(jīng)軸突腫脹、彎曲、斷裂，形成較陳舊性腦挫傷灶改變。部分區(qū)域可見神經(jīng)脫髓鞘。皮膚：腹部皮膚取材處可見局灶性上皮細(xì)胞增生，相應(yīng)真皮膠原纖維凝固呈團(tuán)塊狀，真皮下脂肪層可見散在出血。骨骼肌：取材處骨骼肌大部分肌纖維橫紋清楚，間質(zhì)片狀出血，紅細(xì)胞形態(tài)不整或變形，與纖維樣物聚集在一起，有處周邊可見單核細(xì)胞浸潤，出血區(qū)周圍部分肌纖維橫紋不清，呈均質(zhì)狀。

2 討論

本案例中死者于2016年12月21日入院治療時(shí)診斷為“躁狂精神分裂癥”，并對死者給予針灸、鎮(zhèn)靜及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。雖然患有精神分裂癥的病人具有自殺的行為[1]，但死者于 12月27日白天病情已經(jīng)稍有好轉(zhuǎn)，且經(jīng)尸體檢查未發(fā)現(xiàn)死者體表存在短期內(nèi)自殺行為遺留的損傷，故可排除死者系因所患精神分裂癥發(fā)作而導(dǎo)致的自殺行為死亡。

根據(jù)法醫(yī)學(xué)尸體剖驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)死者腹主動(dòng)脈有三處針眼狀破裂口，伴相應(yīng)破裂口處主動(dòng)脈外膜及其周圍肌群中大面積出血，范圍15cm×20cm，該范圍的出血量約達(dá)250mL～350mL，而正常成人失血量達(dá)到1000mL才構(gòu)成輕度休克[2]，顯然，死者的該失血量尚不能構(gòu)成本例的死亡原因。

死者尿液中常規(guī)毒物的檢測結(jié)果為陰性，因此，也可排除本例系因常規(guī)毒物中毒所致的急性中毒死亡的可能性。

然而，通過對本例的尸體剖驗(yàn)，特別是組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)死者肺組織表現(xiàn)為彌漫性肺淤血、水腫、局灶性肺泡內(nèi)出血、白細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)集聚、透明膜形成及肺泡纖維化等，均符合ARDS肺組織學(xué)改變[3]。ARDS（Adult Respiratory Distress Syndrome），即成人呼吸窘迫綜合征，起病較急，可為24～48小時(shí)發(fā)病，也可長至5～7天。主要臨床表現(xiàn)為呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺，以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀，病情危重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡等[4]?？捎啥喾N原因引起，如多種疾病、中毒、感染、有害氣體和液體的吸入、外傷，特別是多發(fā)性軟組織挫傷及顱腦外傷等[5]。當(dāng)誘發(fā)ARDS產(chǎn)生后，常可導(dǎo)致患者或受害者死亡。

本案例中經(jīng)法醫(yī)尸表檢驗(yàn)、尸體剖驗(yàn)及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，死者全身多處皮膚及軟組織存在挫傷或青紫變色，其頭、面、頸項(xiàng)部等多處有皮膚青紫變色區(qū)，切開顱皮可見頂部帽狀腱膜下數(shù)處散在片狀出血，死者全身體表多處挫傷，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦、小腦及橋腦等散在挫傷灶形成，因此，可以認(rèn)定本例系因多發(fā)性軟組織挫傷，特別是顱腦外傷（腦挫傷）引起外傷性成人呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙而死亡。

[1]吳延海,翟長平.住院精神病患者自殺致死分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2006(17):769-770.

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[3]官大威,朱寶利,徐建青,等.多發(fā)性軟組織挫傷后成人呼吸窘迫綜合征——組織學(xué)及免疫組織化學(xué)研究[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,1994(1):6-8+47.

[4]Sapru A, Flori H, Quasney M W, et al. Pathobiology of acute respiratory distress syndrome[J]. Pediatric critical care medicine,2015(5 Suppl 1):S6.

[5]官大威,李德祥.外傷性成人呼吸窘迫綜合征[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,1994(2):118-120.

Forensic Identifi cation of Traumatic Adult Respiratory Distress Syndrome

ZHANG Xue-bao1SUN Chang-yong2
(1 Criminal Science and Technology Institution of Zhoukou Public Security Bureau Henan Zhoukou 466000;2 Criminal Investigation Unit of Shunde District Public Security Subbureau of Foshan Public Security Bureau Guangdong Foshan 528000)

In this case, diffuse pulmonary congestion, edema, focal alveolar hemorrhage, leukocyte infiltration,intravascular aggregation, transparent membrane formation and alveolar fi brosis can befound in the lungs of the deceased by forensic autopsy, which is consistent with the pathological manifestations of adult respiratory distress syndrome. There are contusions on multiple skin and soft tissue of the deceased, especially in brain, cerebellum and pons. It is concluded that the cause of death is consistent with the performance of traumatic adult respiratory distress syndrome. And the internal relationship between extensive soft tissue contusion and adult respiratory distress syndrome is analyzed reasonably, which provides a reference to deal with the traumatic adult respiratory distress syndrome.

Forensic medicine Cause of death identifi cation Traumatic adult respiratory distress syndrome

DF795.4

B

2095-7939（2017）05-0096-03

10.14060/j.issn.2095-7939.2017.05.019

2017-04-07

章學(xué)保（1975-），男，河南周口人，河南省周口市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定研究。

（責(zé)任編輯：孟凡騫）