全國(guó)人大常委、財(cái)經(jīng)委副主任委員 烏日?qǐng)D

牢記改革初心完善新時(shí)代醫(yī)療保險(xiǎn)政策

全國(guó)人大常委、財(cái)經(jīng)委副主任委員 烏日?qǐng)D

習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中作出中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代的重大政治判斷，并告誡全黨“不忘初心，牢記使命”。報(bào)告對(duì)完善社會(huì)保障制度體系，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革指明了方向。自20世紀(jì)80年代國(guó)家對(duì)公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無(wú)到有，參保群體從小到大，待遇水平從低到高，在整體上已經(jīng)步入全民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家行列，醫(yī)療保障制度體系逐步建立和完善。但應(yīng)當(dāng)看到，目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在處理公平與效率、政府與市場(chǎng)、保險(xiǎn)與福利、醫(yī)療與健康的關(guān)系方面，在制度模式、管理體制和保障方式等方面還存在一些問(wèn)題，與國(guó)民對(duì)健康的期盼、與人民群眾對(duì)美好生活的需要還有差距。推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)療保障制度改革，要以黨的十九大報(bào)告為指導(dǎo)，牢記醫(yī)療保障制度改革初心，完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。

一、牢記?；镜母韭氊?zé)，將大病回歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍

在我國(guó)的社會(huì)保障體系中，政府依法舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)，其目的和功能就是保障基本需求，這是憲法賦予每個(gè)公民的基本權(quán)利。社會(huì)保險(xiǎn)法明確規(guī)定，國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，?；揪褪且Ｕ仙难永m(xù)，不能讓群眾因?yàn)榭床黄鸩《ド倪@個(gè)意義上講，醫(yī)療保險(xiǎn)的?；静煌陴B(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)，不能用一個(gè)確定的費(fèi)用額度或某種疾病作為?；镜臉?biāo)準(zhǔn)和范圍，因?yàn)楸Ｕ仙难永m(xù)因人因病而異，不能因?yàn)槟澄换颊咧委熧M(fèi)用超過(guò)一定額度就撒手不管，也不應(yīng)該強(qiáng)行規(guī)定某些疾病可以報(bào)銷(xiāo)某些疾病不能報(bào)銷(xiāo)。當(dāng)然，也不能因此認(rèn)為基本醫(yī)療就是要無(wú)限度地提供保障。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保基本就體現(xiàn)在無(wú)論是對(duì)大病、小病和任何疾病，所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是疾病治療必需的、醫(yī)療技術(shù)可及的、經(jīng)濟(jì)上可承受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，具體措施就是通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)范。從現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定看，簡(jiǎn)單以大病和小病、門(mén)診和住院或病種來(lái)劃分基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍，雖然解決了大部分人群的一般疾病問(wèn)題，卻把最需要得到國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度保障的少數(shù)大病患者排斥在外，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障所有參保人獲得基本醫(yī)療的目的?；仡欋t(yī)療保險(xiǎn)制度改革初期，過(guò)去那種單位管理職工醫(yī)療的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度也沒(méi)有把大病患者拒在制度之外。后來(lái)先后實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城居保），在建立之初就明確提出保障的重點(diǎn)是大病。2003年《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)文件）中明確提出，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。2007年《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）明確提出，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。所以保大病是醫(yī)改的初衷，大病保障是國(guó)家舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的目的和義不容辭的責(zé)任。然而，現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定了門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付或自費(fèi)；住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，但要設(shè)定最高支付限額即“封頂線”，超過(guò)封頂線以上的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。一些群眾說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“小病不管、大病管不了”。為了解決這部分人群的大病費(fèi)用，一些地方只能再辟途徑、另起爐灶，建立不同形式、不同做法的大病保險(xiǎn)制度，其中有的地方由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)管理，也有的脫離了社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理。

黨的十九大報(bào)告就加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)明確提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。按此精神，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度也應(yīng)該統(tǒng)一。因此，要整合目前各類(lèi)屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的大病項(xiàng)目，將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取消統(tǒng)籌基金最高支付限額，將住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷(xiāo)，患者發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)越多，報(bào)銷(xiāo)的比例越大；也可以考慮設(shè)立個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的最高限額，充分體現(xiàn)對(duì)大病患者的公平保障，實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)保風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)即大病”的醫(yī)療保障基本功能。同時(shí)要完善有關(guān)配套政策和檢查監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核，杜絕天價(jià)醫(yī)療、過(guò)度治療等不當(dāng)支出，嚴(yán)懲惡意騙保等違法犯罪行為。

二、牢記保險(xiǎn)的根本性質(zhì)，防止福利化傾向

基本醫(yī)療保障采取保險(xiǎn)的形式，是我國(guó)歷史實(shí)踐和現(xiàn)實(shí)國(guó)情所決定的。從新中國(guó)建立到改革開(kāi)放前，我國(guó)實(shí)行機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，幾十年的實(shí)踐證明這種福利性質(zhì)的制度存在覆蓋面窄、效率低下、既有資源浪費(fèi)又有保障不足等弊端。改革開(kāi)放后我們改革過(guò)去的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在充分試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建立了統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革實(shí)踐證明，采取社會(huì)保險(xiǎn)的制度模式和管理辦法，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，采取第三方付費(fèi)和政府、社會(huì)共同監(jiān)管的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是符合我國(guó)國(guó)情的，也是目前大多數(shù)國(guó)家實(shí)行的醫(yī)療保障制度。有了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)，后來(lái)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療改革也都采取了社會(huì)保險(xiǎn)的制度模式?？紤]到城鄉(xiāng)居民的收入水平和新制度的順利起步，國(guó)家采取了由中央和地方財(cái)政補(bǔ)貼居民參保加個(gè)人繳費(fèi)的政策，這種帶有福利性的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，和建立在用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行，逐步暴露出一些新的問(wèn)題。主要有以下三個(gè)方面：

一是不同制度之間的待遇攀比。從近幾年的調(diào)研情況反映，一些地方城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)參保人群增加緩慢甚至減少的問(wèn)題，主要原因是近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平調(diào)整得比較快，有些地方居民醫(yī)保享受的報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)接近職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例，并提出要盡快統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇水平；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保單位和個(gè)人認(rèn)為繳費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于居民繳費(fèi)，但待遇水平差不多，因而導(dǎo)致一些城鎮(zhèn)職工為了少繳費(fèi)退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一些正規(guī)就業(yè)人群轉(zhuǎn)為按照靈活就業(yè)人群的低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保。二是福利性的醫(yī)保制度不利于培養(yǎng)居民的保險(xiǎn)意識(shí)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，中央和地方政府的補(bǔ)貼逐年增加，2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)570元，其中政府補(bǔ)貼420元，占74%；2017年，財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)分別比2016年增加30元。由于福利剛性的作用，不僅政府補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)降不下來(lái)，還造成居民對(duì)政府的依賴(lài)傾向越來(lái)越突出，多數(shù)地方居民還是選擇最低檔繳費(fèi)，政府補(bǔ)貼的“擠出效應(yīng)”明顯。這種制度不但偏離了保險(xiǎn)的本質(zhì)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。三是報(bào)銷(xiāo)比例提高過(guò)快，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)愈來(lái)愈大。由于受到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的影響，近年來(lái)一些地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)提高也比較快，有的地市報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)達(dá)到90%左右。有的地方政府不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續(xù)發(fā)展，往往是新官上任就要承諾提高社保待遇水平，每年的工作政績(jī)也要調(diào)整社保待遇，使社會(huì)保險(xiǎn)制度越來(lái)越向福利制度轉(zhuǎn)變。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為通過(guò)社會(huì)互濟(jì)的方式對(duì)參保人發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?，必須遵循保險(xiǎn)的原則。首先，要堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則，只有人人參保、人人繳費(fèi)，人人才能享受相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇；其次，堅(jiān)持保風(fēng)險(xiǎn)的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)不是福利，也不是為了解決人們?nèi)粘０l(fā)生的頭疼腦熱的小病費(fèi)用，更不是增加收入的途徑，而是對(duì)因患病造成的個(gè)人難以承受的風(fēng)險(xiǎn)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?；第三，?jiān)持大數(shù)法則，只有足夠的人群參保，建立足夠大的基金池，才有資金能力幫助其中的少數(shù)人獲得經(jīng)濟(jì)上的幫助，所以要擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，提高基金統(tǒng)籌層次。第四，堅(jiān)持精算原則，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例和待遇水平不能靠行政命令，必須通過(guò)科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木銇?lái)確定，并按照收支平衡的原則確保基金運(yùn)行的安全。

三、牢記健康根本目的，更加注重預(yù)防保健

健康是醫(yī)療的根本目的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既要讓群眾看得起病，更要讓群眾盡量少得病、不得病。慢性病是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類(lèi)疾病，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)，我國(guó)居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。有機(jī)構(gòu)研究表明，1元的預(yù)防投入，可以減少8.59元的醫(yī)療支出。人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，在保障疾病治療的同時(shí)，開(kāi)展積極的預(yù)防保健，是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的必然選擇。新中國(guó)建立初期，在經(jīng)濟(jì)條件極其困難的情況下，我國(guó)政府采取積極的疾病預(yù)防措施和全民健康運(yùn)動(dòng)，花了很少的錢(qián)改善了人民群眾的健康狀況，特別是農(nóng)村的合作醫(yī)療和“赤腳醫(yī)生”曾得到國(guó)際衛(wèi)生組織的贊譽(yù)，并作為中國(guó)經(jīng)驗(yàn)向發(fā)展中國(guó)家推薦。但從上世紀(jì)80年代以后，各級(jí)政府衛(wèi)生部門(mén)疾病預(yù)防的機(jī)制受到削弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遭受破壞，公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)相互脫節(jié)，疾病預(yù)防和健康管理受到冷落。進(jìn)入本世紀(jì)以后，這一問(wèn)題得到中央的高度重視，預(yù)防和保健列入衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，中央財(cái)政給予了大力的資金投入，特別是加強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。但現(xiàn)在的問(wèn)題是“硬件好軟件差”。通過(guò)對(duì)城市街道、社區(qū)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生院的調(diào)研了解到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層衛(wèi)生院、站修建得相當(dāng)好，但合格的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員非常缺，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，涉及公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、地方病防治等工作不到位。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理理念也有待提高。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本上還是傳統(tǒng)的疾病保險(xiǎn)思維模式和管理方式，即主要是針對(duì)已經(jīng)生病的人如何實(shí)施治療，還要盡量少花錢(qián)。按照新型的衛(wèi)生觀，醫(yī)療保險(xiǎn)要樹(shù)立健康為本理念，從疾病保險(xiǎn)逐步向健康保險(xiǎn)過(guò)渡。要以更少的人得病為目標(biāo)，在現(xiàn)有的保障項(xiàng)目基礎(chǔ)上前延后伸?；罨瘋€(gè)人賬戶(hù)使用功能，鼓勵(lì)個(gè)人賬戶(hù)支付健康體檢和康復(fù)護(hù)理，拓展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。要和公共衛(wèi)生管理相銜接，建立個(gè)人健康檔案，這是健康管理工作的基礎(chǔ)。要根據(jù)參保人群的年齡和身體健康狀況開(kāi)展定期的體檢，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)中支付，或探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)與醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用。通過(guò)健康管理和定期體檢，對(duì)參保人的身體健康評(píng)估，把一些亞健康人群篩選出來(lái)，及時(shí)干預(yù)，能大大提高全體人民的健康水平。開(kāi)展康復(fù)護(hù)理可以節(jié)省更多的醫(yī)療資源，把治療后期的患者從醫(yī)院移到社區(qū)或患者家里，實(shí)行醫(yī)療康復(fù)照顧，不僅改善了康復(fù)的環(huán)境，有利于患者的恢復(fù)，也節(jié)省了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，使那些重癥患者和疑難雜癥能夠得到及時(shí)的治療。

不忘初心，方得始終。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)世界性難題，任務(wù)繁重艱巨，堅(jiān)定改革方向至關(guān)重要。要始終圍繞我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初衷，始終抓住醫(yī)療保險(xiǎn)政策的本質(zhì)，一以貫之，接續(xù)奮斗，使之不斷健全和完善，為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家、滿足人民美好生活需求提供堅(jiān)實(shí)保障。

（責(zé)任編輯：高星星

實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。堅(jiān)持預(yù)防為主，深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病。實(shí)施食品安全戰(zhàn)略，讓人民吃得放心。堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。支持社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。促進(jìn)生育政策和相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策配套銜接，加強(qiáng)人口發(fā)展戰(zhàn)略研究。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

——摘自習(xí)近平《決勝全面建成小康社會(huì) 奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告》