王永峰 張 杰 吉鳳慶

（1淮安市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心 淮安 223001；2淮安市醫(yī)保中心 淮安 223001；3淮安市第一人民醫(yī)院淮安 223300）

淺談醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)
——醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算欺詐風(fēng)險(xiǎn)的化解

王永峰1張 杰2吉鳳慶3

（1淮安市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心 淮安 223001；2淮安市醫(yī)保中心 淮安 223001；3淮安市第一人民醫(yī)院淮安 223300）

隨著我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和基金規(guī)模的急劇擴(kuò)大、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速增加以及公眾對(duì)醫(yī)保結(jié)算的認(rèn)知程度增強(qiáng)，在結(jié)算領(lǐng)域的欺詐等違法犯罪問(wèn)題也日趨嚴(yán)峻。本文從實(shí)際案例出發(fā)，分析我國(guó)醫(yī)保在法制建設(shè)以及經(jīng)辦管理中的不足，為防范欺詐行為，完善醫(yī)保法制體系和提升管理水平探索有效途徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)；法制；欺詐；風(fēng)險(xiǎn)

習(xí)總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中指出：“全面依法治國(guó)是中國(guó)特色社會(huì)主義的本質(zhì)要求和重要保障”“堅(jiān)持依法治國(guó)、依法執(zhí)政、依法行政共同推進(jìn)，堅(jiān)持法治國(guó)家、法治政府、法治社會(huì)一體建設(shè)，堅(jiān)持依法治國(guó)和以德治國(guó)相結(jié)合，依法治國(guó)和依規(guī)治黨有機(jī)統(tǒng)一，深化司法體制改革，提高全民族法治素養(yǎng)和道德素質(zhì)”，這一重要論述對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)具有重大指導(dǎo)意義。目前我國(guó)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理等方面的法律架構(gòu)已趨于完善，但與其他法律在體系銜接、具體實(shí)施操作環(huán)節(jié)上還存在不足，需要進(jìn)一步細(xì)化和健全。

隨著我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和基金規(guī)模的急劇擴(kuò)大、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速增加以及公眾對(duì)醫(yī)保結(jié)算認(rèn)知程度的增強(qiáng)，在結(jié)算領(lǐng)域的欺詐等違法犯罪問(wèn)題也日趨嚴(yán)峻。2009年11月全球第一份關(guān)于世界醫(yī)療衛(wèi)生成本的報(bào)告問(wèn)世，使用在6個(gè)國(guó)家進(jìn)行的66個(gè)成功的衡量項(xiàng)目對(duì)欺詐損失進(jìn)行計(jì)算，得到的欺詐率為5.6%。而我國(guó)在反欺詐方面還存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，這個(gè)比例顯然要更高。本文從實(shí)際案例出發(fā)，分析我國(guó)醫(yī)保在法制建設(shè)以及經(jīng)辦管理中的不足，為防范欺詐行為發(fā)生，完善醫(yī)保法制體系和提升經(jīng)辦管理水平探索有效途徑。

1 案例一

1.1 案情回放

2013年12月至2014年5月，被告人滕某的母親潘某先后5次在省腫瘤醫(yī)院住院治療。為了在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多報(bào)銷(xiāo)其母的醫(yī)療費(fèi)用，滕某通過(guò)他人張貼的“小廣告”聯(lián)系了被告人許某，向許某咨詢(xún)“多開(kāi)住院發(fā)票能否報(bào)銷(xiāo)”，許某明確表示“能報(bào)銷(xiāo)”。此后，滕某向許某提供其母潘某的住院發(fā)票、用藥清單、出院小結(jié)等資料，許某按照滕某的要求偽造虛假的潘某在江蘇省腫瘤醫(yī)院住院的住院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等資料，滕某憑以上資料到其母潘某參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保資金。雙方二人并約定，每偽造票面金額10000元，由滕某在票據(jù)報(bào)銷(xiāo)后，支付許某500元。2014年2月至12月間，許某多次提供虛假發(fā)票、住院材料給滕某，滕某先后8次報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)317923.81元。經(jīng)某市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，潘某實(shí)際應(yīng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用為103905.94元，滕某實(shí)際騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金214017.87元。滕某獲取虛假材料共向許某支付2萬(wàn)余元。

1.2 法院審理和判決

針對(duì)上述事實(shí)，被告人滕某、許某在開(kāi)庭審理過(guò)程中無(wú)異議，法院經(jīng)審理認(rèn)為被告人滕某以非法占有為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞真相的手段，騙取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪；被告人許某明知被告人滕某實(shí)施詐騙，仍為其提供偽造的醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等住院材料，涉案數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。被告人滕某、許某經(jīng)預(yù)謀，共同實(shí)施詐騙行為，系共同犯罪。在共同犯罪中，二人的地位、作用相當(dāng)，均是主犯，依法應(yīng)按二人參與實(shí)施的全部罪行進(jìn)行處罰。地方法院依照《中華人民共和國(guó)刑法》相關(guān)規(guī)定判被告人滕某詐騙罪，有期徒刑四年，并處罰金人民幣108000元，被告人許某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，并處罰金人民幣53000元。

1.3 分析和思考

1.3.1 非法信息的危害

在該案例中，“小廣告”這一非法信息是觸發(fā)犯罪行為的媒介。本案中的“小廣告”又有別于一般的城市“牛皮癬”，不僅涉及違法的商業(yè)推廣，更具有嚴(yán)重的社會(huì)危害性。不法人員通過(guò)“小廣告”兜售偽造的國(guó)家醫(yī)療發(fā)票等憑證以牟取暴利，嚴(yán)重危害市場(chǎng)秩序、誘發(fā)更多的欺詐犯罪行為、破壞公平正義的社會(huì)公序良俗，給國(guó)家醫(yī)?；鹪斐呻y以估量的損失。由于“小廣告”等非法信息傳播存在隱蔽性、分散性、流動(dòng)性等特點(diǎn)，國(guó)家對(duì)此類(lèi)非法信息傳播的法律制裁和打擊程度不夠，從而造成屢禁不絕的現(xiàn)象。

1.3.2 社會(huì)誠(chéng)信缺失是醫(yī)保欺詐行為發(fā)生的內(nèi)在根源

社會(huì)誠(chéng)信缺失是醫(yī)保欺詐行為頻發(fā)的主因。醫(yī)保領(lǐng)域的誠(chéng)信缺失嚴(yán)重影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康穩(wěn)定運(yùn)行。失信使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的秩序遭到嚴(yán)重破壞，醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和廣大參保者的健康權(quán)利得不到保證，同時(shí)加劇整個(gè)社會(huì)的道德風(fēng)險(xiǎn)，惡化社會(huì)整體道德水平。

1.3.3 醫(yī)保管理存在缺失

該案例中，被告人在不到一年時(shí)間里多次利用假發(fā)票等材料虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用而未及時(shí)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，也暴露出醫(yī)保管理方面的問(wèn)題。首先是在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)的時(shí)代，由于人口流動(dòng)性大、醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)不完善、轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院配合不到位等問(wèn)題，部分地區(qū)醫(yī)保管理中對(duì)轉(zhuǎn)外住院的結(jié)算支付手段仍舊單一，現(xiàn)金結(jié)算回參保地報(bào)銷(xiāo)的比例依然較大，導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還大量沿用手工審核結(jié)算的方式，既影響經(jīng)辦效率提高又存在結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。其次在結(jié)算材料審核上缺乏風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，未能實(shí)現(xiàn)初審、復(fù)核分離，單純追求“一站式柜員服務(wù)”的高效和便捷，對(duì)票據(jù)的真實(shí)性、合規(guī)性核查停留在表面等，忽略風(fēng)險(xiǎn)控制程序。另外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)的稽核上也存在手段不健全、稽核不及時(shí)等問(wèn)題，未能做到事前或事中稽核，往往是出了問(wèn)題再堵漏。

1.3.4 法律適用存在問(wèn)題

目前我國(guó)醫(yī)保欺詐案件在法律適用上主要按照《中華人民共和國(guó)刑法》等來(lái)定性和量刑，而沒(méi)有單獨(dú)針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐等行為的單獨(dú)立法。盡管刑法等可以作為醫(yī)保反欺詐的依據(jù)，但對(duì)于具體的欺詐案件來(lái)說(shuō)懲罰力度難以準(zhǔn)確衡量。且在醫(yī)保欺詐案件中，受損害的對(duì)象——醫(yī)保基金的性質(zhì)有別于其他被侵權(quán)主體，醫(yī)保欺詐的性質(zhì)惡劣程度也尤甚其他類(lèi)型欺詐案件，具有更大的社會(huì)危害性。同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)法等界定醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任的專(zhuān)門(mén)法規(guī)主要從行政處罰的視角規(guī)定了醫(yī)保欺詐行為的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。對(duì)于包括醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐在內(nèi)的社保欺詐行為，目前依然缺少法律上的明確支撐和詳細(xì)制裁的手段，使得欺詐者對(duì)欺詐犯罪的成本沒(méi)有正確的概念和估量，造成欺詐現(xiàn)象頻發(fā)。

2 案例二

2.1 案情回放

被告人陳某系某市轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)的辦事員。2013年初，被告人雷某陪同親戚去南京看病時(shí)，有人向其兜售虛假醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，稱(chēng)可以作報(bào)銷(xiāo)使用。后來(lái)，被告人雷某和被告人陳某談及此事，雷某問(wèn)陳某從外地買(mǎi)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是否可以到醫(yī)保處報(bào)銷(xiāo)，陳某說(shuō)可以試試。兩人商議，由陳某向雷某提供參保“病人”的姓名、性別、年齡、病種等基本信息；由雷某通過(guò)他人張貼的“小廣告”聯(lián)系了出售發(fā)票的人，以發(fā)票票面金額5%的價(jià)格購(gòu)得住院發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單等資料給陳某，由陳某持該虛假資料到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳報(bào)銷(xiāo)后，扣除購(gòu)買(mǎi)發(fā)票的費(fèi)用，剩余部分由兩人平分贓款。2013年至2015年期間，被告人陳某、雷某利用陳某職務(wù)便利，由陳某查詢(xún)?nèi)〉猛跄?、胡某、丁某等參保人信息；并在孫某不知情的情況下，將其納入該區(qū)居民醫(yī)保。再由雷某購(gòu)買(mǎi)虛假的上述人員在外地就醫(yī)資料，再由陳某以上述等人員的名義，先后14次用虛假的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等住院材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，共騙取人民幣573586.60元。其中，被告人陳某參與作案14起，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣573586.60元；被告人雷某參與作案13起，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣562881.01元。

2.2 法院審理和判決

針對(duì)上述事實(shí)，被告人陳某、雷某在開(kāi)庭審理過(guò)程中無(wú)異議，法院經(jīng)審理認(rèn)為被告人陳某身為國(guó)有事業(yè)單位中從事公務(wù)委托管理、經(jīng)營(yíng)國(guó)有財(cái)產(chǎn)的人員，與他人共謀，利用職務(wù)便利，通過(guò)持虛假的住院發(fā)票等材料騙取國(guó)家醫(yī)?；穑瑪?shù)額巨大，侵吞、騙取國(guó)有財(cái)產(chǎn)，其行為構(gòu)成貪污罪，被告人雷某與陳某經(jīng)預(yù)謀并分工配合，利用陳某的職務(wù)便利，共同騙取國(guó)家醫(yī)?；穑瑧?yīng)以貪污共犯論處，且與被告人陳某均為主犯。法院依照《中華人民共和國(guó)刑法》以及《最高人民法院關(guān)于審理貪污、職務(wù)侵占案件如何認(rèn)定共同犯罪幾個(gè)問(wèn)題的解釋》相關(guān)條款規(guī)定，判決被告人陳某犯貪污罪（具有自首情節(jié)，且積極退贓），判處有期徒刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣100000元。被告人雷某犯貪污罪，判處有期徒刑三年，并處罰金人民幣200000元。

2.3 分析和思考

2.3.1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職業(yè)道德建設(shè)等內(nèi)部管理缺失

梳理近年來(lái)的醫(yī)保欺詐案件不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為屢見(jiàn)不鮮。主要表現(xiàn)在內(nèi)外勾結(jié)、合謀欺詐，包括工作人員利用掌握的醫(yī)保信息和知識(shí)以及結(jié)算管理漏洞與個(gè)人或機(jī)構(gòu)合謀騙取醫(yī)?；?、協(xié)助個(gè)人或機(jī)構(gòu)利用虛假材料騙取醫(yī)保基金等。這也反映了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工作人員職業(yè)道德建設(shè)上的缺失，具體涵蓋了職業(yè)品德、職業(yè)紀(jì)律、專(zhuān)業(yè)勝任能力及職業(yè)責(zé)任建設(shè)的缺失，雖然職業(yè)道德屬于自律范疇，但對(duì)從業(yè)人員具有內(nèi)化于心、外化于行的作用。另外在本案中也不難發(fā)現(xiàn)，兩年多時(shí)間里被告人內(nèi)外勾結(jié)瘋狂作案十余起，折射出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在崗位設(shè)置、內(nèi)部制約和監(jiān)督控制中的缺失。

2.3.2 法律適用問(wèn)題

本案對(duì)被告人違法行為的定性是貪污罪，依據(jù)刑法和最高人民法院相關(guān)司法解釋來(lái)判決。貪污罪的法律解釋是國(guó)家工作人員和受?chē)?guó)家機(jī)關(guān)、國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體委托管理、經(jīng)營(yíng)國(guó)有財(cái)產(chǎn)的人員，利用職務(wù)上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財(cái)物的行為。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法等法律、法規(guī)尚未對(duì)醫(yī)?；鸬男再|(zhì)作明確的界定，僅規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”等。從世界各國(guó)一百多年來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)踐看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金普遍是由個(gè)人、單位和國(guó)家三方通過(guò)法律強(qiáng)制性籌集的，從法理上說(shuō)具有公共性，但又區(qū)別于一般的公共財(cái)物。2017年7月，最高人民檢察院審議通過(guò)了《關(guān)于貪污養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)基金能否適用〈最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋〉第一條第二款第一項(xiàng)規(guī)定的批復(fù)》，將養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)基金認(rèn)定為《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定的“特定款物”。本案中被告人雷某與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員合謀通過(guò)欺詐手段騙取醫(yī)?；穑载澪酃卜刚撎?，法院最終如此裁定一方面反映了醫(yī)保欺詐案件的復(fù)雜性，另一方面也反映了我國(guó)醫(yī)保欺詐案件在審理時(shí)適用法律的不完善，缺乏相關(guān)的法律以及實(shí)施細(xì)則來(lái)進(jìn)一步界定和懲處相關(guān)欺詐行為。

3 對(duì)策和建議

3.1 加強(qiáng)社會(huì)誠(chéng)信體系和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職業(yè)道德建設(shè)

社會(huì)誠(chéng)信體系是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)治理體制的重要組成部分，也是社會(huì)主義法治建設(shè)的重要補(bǔ)充。黨的十九大也提出“推進(jìn)誠(chéng)信建設(shè)和志愿服務(wù)制度化，強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任意識(shí)、規(guī)則意識(shí)、奉獻(xiàn)意識(shí)”。按照國(guó)家社會(huì)信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要要求，建立健全社會(huì)保險(xiǎn)誠(chéng)信管理制度，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的勞動(dòng)保障監(jiān)督執(zhí)法，規(guī)范參保繳費(fèi)行為，加大對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、各類(lèi)參保人員的違規(guī)、欺詐、騙保等行為的懲戒力度，防止和打擊各種騙保行為。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的職業(yè)品德、職業(yè)紀(jì)律、專(zhuān)業(yè)勝任能力及職業(yè)責(zé)任建設(shè)，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的職業(yè)道德。

3.2 推進(jìn)醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳

首先，建議國(guó)家層面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐方面的專(zhuān)門(mén)立法，如目前立法條件不成熟情況下，建議先總結(jié)近年來(lái)在醫(yī)保等領(lǐng)域的欺詐案例，制定一個(gè)較為系統(tǒng)和全面的防范和懲罰醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的司法解釋?zhuān)黄浯?，修改刑法等普通法，補(bǔ)充完善對(duì)醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域反欺詐的相關(guān)法條，進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則、制定醫(yī)保監(jiān)管等法規(guī)和細(xì)則等，實(shí)現(xiàn)行政處罰和刑事處罰的銜接，以最大程度防范和打擊醫(yī)保等領(lǐng)域的欺詐行為；再次，從司法介入上加大打擊欺詐的力度，堅(jiān)決查處大案要案，同時(shí)依法加大對(duì)醫(yī)保詐騙“小廣告”的治理和打擊力度，降低社會(huì)非法信息發(fā)布頻率。最后，要在全社會(huì)開(kāi)展醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域反欺詐的法制宣傳，充分發(fā)揮輿論的作用，增強(qiáng)參保人員的責(zé)任感和法律意識(shí)。設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，爭(zhēng)取社會(huì)組織、個(gè)人及公眾支持打擊醫(yī)保欺詐行為，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織和制度建設(shè)

機(jī)構(gòu)建設(shè)方面建議推廣上海經(jīng)驗(yàn)，有條件的地區(qū)設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，在機(jī)構(gòu)和編制緊縮的地區(qū)也應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置監(jiān)管和稽核部門(mén)，專(zhuān)司反欺詐和基金監(jiān)管工作。制度建設(shè)方面應(yīng)健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算內(nèi)控制度，發(fā)票審核等環(huán)節(jié)變事后監(jiān)督為事中或事前監(jiān)督，重要崗位設(shè)置初審和復(fù)核崗位，堵塞制度漏洞，查找經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、健全風(fēng)險(xiǎn)控制相關(guān)制度。

3.4 推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的應(yīng)用

充分利用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，大力推進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)持卡結(jié)算政策的落實(shí)，逐步建立全國(guó)參?；颊唠娮硬v信息共享平臺(tái)，提高醫(yī)保服務(wù)水平、降低結(jié)算欺詐風(fēng)險(xiǎn)；推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)在醫(yī)保結(jié)算等領(lǐng)域的運(yùn)用，規(guī)范結(jié)算流程，實(shí)施業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化操作，防范和化解經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。

[1]中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法[Z].2010.

[2]中華人民共和國(guó)刑法[Z].2015.

[3]最高人民法院.最高人民法院關(guān)于審理貪污職務(wù)侵占案件如何認(rèn)定共同犯罪幾個(gè)問(wèn)題的解釋?zhuān)ǚㄡ尅?000〕15號(hào)）[Z].2000.

[4]國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)國(guó)家社會(huì)信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要（2014—2020年）的通知（國(guó)發(fā)〔2014〕21號(hào)）[Z].2014.

[5]尹蕾.掌控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 選準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)——醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制研討會(huì)觀(guān)點(diǎn)綜述[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（11）.

[6]王蔚臆.醫(yī)保欺詐的成因及其監(jiān)管探析[J]管理觀(guān)察，2014（08）.

A Brief Discussion on the Construction of Medical Insurance Legislation——the Resolution of Fraud Risk in Medical Insurance Expense Settlement

Wang Yongfeng1,Zhang Jie2,Ji Fengqing3(1Social Insurance Collection Management Center of Huai'an, Huai'an, 223001;2Huai'an Medical Insurance Management Center, Huai'an, 223001;3Huai'an First People's Hospital, Huai'an, 223300)

Along with the coverage of medical insurance and the fund size increasing dramatically,the designated health institution rapidly increasing and the increasing of the public's perception of medical expenses settlement , fraud and other illegal and criminal issues in the fi eld of settlement are serious increasingly. Based on practical cases, this paper analyzes the lack of medical insurance in the management of legal system construction and handling, to prevent fraud and explore the effective way to improve legal system and the management level.

medical insurance, legal institution, fraud, risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-30-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.008

2017-11-6

王永峰，淮安市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心辦公室主任，高級(jí)統(tǒng)計(jì)師，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳。

張杰，淮安市醫(yī)保中心財(cái)務(wù)科長(zhǎng)，E-mail：782126108@qq.com。

醫(yī)療保險(xiǎn)立法先行是世界各主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的普遍做法。目前，我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，除了社會(huì)保險(xiǎn)法的原則性規(guī)定外，主要依據(jù)國(guó)務(wù)院的決定、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和政策文件推動(dòng)?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的實(shí)踐，國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，一是加快與社會(huì)保險(xiǎn)法相配套的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的立法步伐，使社會(huì)保險(xiǎn)法確立的醫(yī)療保險(xiǎn)的原則性規(guī)定更加明確具體化，在程序上加以完善，增強(qiáng)其可操作性；二是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的法治隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的依法監(jiān)督檢查，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)法治管理體系；三是逐步制定《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法》《醫(yī)療救助法》等法律，形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律相配套的醫(yī)療保險(xiǎn)法律框架體系。

——摘自劉三秋《應(yīng)進(jìn)一步加快醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第3期）