黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

探究跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的四個(gè)特性

黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工程已從“鋪路織網(wǎng)”的建設(shè)階段轉(zhuǎn)入便民惠民的使用階段。在不到兩年時(shí)間內(nèi)，中國(guó)織就了世界最大的醫(yī)保信息高速公路網(wǎng)，億萬(wàn)參保人員合情合理的異地就醫(yī)需求被更好滿足。本文從戰(zhàn)略性、整體性、創(chuàng)新性和漸進(jìn)性等四大特性入手，進(jìn)一步探究這項(xiàng)工程的重大價(jià)值和深遠(yuǎn)意義。

跨省就醫(yī)；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；特性

跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算推進(jìn)快，效果好，群眾滿意度較高。在國(guó)家結(jié)算系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通無(wú)死角基礎(chǔ)上，四大關(guān)鍵指標(biāo)即跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、跨省就醫(yī)備案人數(shù)、結(jié)算人次、結(jié)算費(fèi)用均迅速增加。該項(xiàng)工程已從“鋪路織網(wǎng)”的建設(shè)階段轉(zhuǎn)入便民惠民的使用階段。自2016年3月全國(guó)兩會(huì)后正式啟動(dòng)政策研究，12月15日國(guó)家結(jié)算系統(tǒng)正式上線試運(yùn)行，到十九大召開，在不到兩年時(shí)間內(nèi)，中國(guó)織就了世界最大的醫(yī)保信息高速公路網(wǎng)，億萬(wàn)參保人員合情合理的異地就醫(yī)需求被更好滿足，獲得感、安全感、幸福感不斷增強(qiáng)。其解決群眾跑腿墊支壓力與痛點(diǎn)，惠民便民價(jià)值不言而喻。進(jìn)而言之，如果從更遠(yuǎn)視野、更廣視角來(lái)理解這項(xiàng)工程的重大價(jià)值和深遠(yuǎn)意義，進(jìn)一步探究其外溢效應(yīng)，不妨考究以下四大特性。

1 戰(zhàn)略性

戰(zhàn)略性指其根本性、全局性、深遠(yuǎn)性影響。至少可從三個(gè)方面展開。

1.1 適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展

一是適應(yīng)流動(dòng)性，尤其是大規(guī)模人口流動(dòng)與城鎮(zhèn)化加快發(fā)展需要。該方面重點(diǎn)是在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次基礎(chǔ)上、實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌之前，根本解決異地安置退休人員、異地常住人員和常駐異地工作人員異地就醫(yī)保障問(wèn)題。二是適應(yīng)老齡化。我國(guó)地域遼闊，東西南北氣候、自然環(huán)境等差異大，加之經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，異地居住已成常態(tài)。該方面重點(diǎn)是大量隨子女異地居住的老人，季節(jié)性旅居的退休人員。老人們身體健康狀況較差，異地長(zhǎng)期居住，最大的后顧之憂是醫(yī)療保障問(wèn)題。三是擁抱信息化。信息化快速發(fā)展使跨省就醫(yī)直接結(jié)算成為可能?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算因此實(shí)現(xiàn)與國(guó)家信息惠民工程、“互聯(lián)網(wǎng)+”的深度契合，也因此更好闡釋“放管服”的更高要求。因其諸多經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、民生內(nèi)涵，體現(xiàn)出重大政治意義和戰(zhàn)略意義。

1.2 適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展

一是基金更加集中?；鸸芾硎轻t(yī)保經(jīng)辦管理最基本的使命?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算在全國(guó)首次全面實(shí)行預(yù)付金管理制度，全國(guó)統(tǒng)一預(yù)算、歸集、互撥、使用預(yù)付金，促成醫(yī)保基金更高層級(jí)集中管理與統(tǒng)一使用。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一開展外來(lái)參保人員就醫(yī)費(fèi)用的支付與審核結(jié)算，有利于實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)相適，落實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任，增強(qiáng)其對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判博弈能力，提高醫(yī)保基金保障績(jī)效。二是政策更加統(tǒng)一。為落實(shí)跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作，人社部及有關(guān)部門相繼下發(fā)多個(gè)政策性文件，統(tǒng)一實(shí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理的跨省就醫(yī)直接結(jié)算政策，統(tǒng)一實(shí)施備案管理制度，統(tǒng)一實(shí)施預(yù)付金制度等，有利于更好平衡各地政策差異，促進(jìn)社會(huì)公平、提高制度效率。

1.3 適應(yīng)醫(yī)保管理的需要

一是促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)化是經(jīng)辦管理服務(wù)的基本支撐。實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算，需統(tǒng)一相關(guān)業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，才能有效保證信息流、業(yè)務(wù)流和財(cái)務(wù)流順利、協(xié)同流動(dòng)。比如，逐步實(shí)行全部藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施全國(guó)統(tǒng)一編碼，實(shí)行參保人員、醫(yī)護(hù)人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)一編碼，將相關(guān)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的數(shù)字語(yǔ)言，從而有效提升數(shù)據(jù)挖掘、分析和利用能力，提升管理服務(wù)效率；實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)接口規(guī)范，不斷提升系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性和可靠性。通過(guò)跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程，大量規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)加速出臺(tái)實(shí)施，正在迅速提升醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化水平。

二是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中。數(shù)據(jù)是醫(yī)保經(jīng)辦最核心資產(chǎn)，醫(yī)保是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中唯一覆蓋全體國(guó)民的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種。跨省就醫(yī)直接結(jié)算，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，要求實(shí)現(xiàn)就診信息及明細(xì)數(shù)據(jù)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)或延后的線上傳輸和逐級(jí)落地，必然形成醫(yī)保全國(guó)大數(shù)據(jù)，這其中包含覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)、近萬(wàn)家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、數(shù)百萬(wàn)住院患者動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用、各種藥品材料診療價(jià)格及使用情況，相關(guān)病種分布及不同地區(qū)、不同醫(yī)院的費(fèi)用差異等。具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面，體量大、標(biāo)準(zhǔn)化、功能化、結(jié)構(gòu)化等大數(shù)據(jù)特征。通過(guò)結(jié)構(gòu)化、制度化的大數(shù)據(jù)挖掘及分析利用，可以更好支持全國(guó)統(tǒng)一的智能監(jiān)控管理、統(tǒng)計(jì)運(yùn)行分析、基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、支付標(biāo)準(zhǔn)制定、DRGs分組管理等工作。

三是推進(jìn)管理優(yōu)化。跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推動(dòng)部分醫(yī)保監(jiān)督管理功能從統(tǒng)籌地區(qū)層面向省級(jí)甚至全國(guó)層面集中，根本上解決異地就醫(yī)過(guò)程中作為參保地的統(tǒng)籌地區(qū)無(wú)職能、無(wú)能力管理參保人員外出就醫(yī)的痛點(diǎn)問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)保全國(guó)大管理格局的形成，極大提升醫(yī)保團(tuán)購(gòu)談判能力。而基金跨省預(yù)付、數(shù)據(jù)部省市三級(jí)落地，政策賦予省級(jí)層面、國(guó)家層面聯(lián)審互查職能，使就醫(yī)地統(tǒng)一管理、省級(jí)統(tǒng)一監(jiān)管、全國(guó)統(tǒng)一監(jiān)控成為可能，也必將成為醫(yī)保經(jīng)辦管理新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

2 整體性

跨省就醫(yī)直接結(jié)算點(diǎn)多線長(zhǎng)面廣。涉及部、省、市三個(gè)層級(jí)，還有些地區(qū)基金核算在縣一級(jí)，達(dá)到四個(gè)層級(jí)。部級(jí)以下又包括參保地和就醫(yī)地，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般六個(gè)結(jié)點(diǎn)，涉及業(yè)務(wù)流、資金流、信息流，必須相互銜接，系統(tǒng)集成，才能運(yùn)轉(zhuǎn)正常。因此，該工程的又一重要特性是整體性和系統(tǒng)性，體現(xiàn)在以下三方面。

2.1 橫向一體

突出制度層面的整體性與公平性。實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算目標(biāo)的應(yīng)有之義是制度和人群的全覆蓋。一是制度全覆蓋。要求覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等多個(gè)醫(yī)保制度及其信息系統(tǒng)。一些地方還將大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等納入一單式結(jié)算。二是人群全覆蓋。要求覆蓋異地安置退休人員、異地常住人員、常駐異地工作人員和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等各類人群。這些人員主要包括兩大類：非以就醫(yī)為目的異地居住與就業(yè)，包括前三類人員；直接以就醫(yī)為目的的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。三是信息全覆蓋。要求覆蓋業(yè)務(wù)流、財(cái)務(wù)流、信息流，且相互銜接、配套?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算核心是要解決基金流問(wèn)題，從線下資金流變成線上資金流。但基金流的實(shí)現(xiàn)，離不開業(yè)務(wù)流和信息流的支撐和保障。為了突出重點(diǎn)，審慎穩(wěn)步推進(jìn)，跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程先從基本醫(yī)保、職工醫(yī)保、異地安置退休人員、業(yè)務(wù)流起步，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)制度、人群和信息的全覆蓋。

2.2 縱向一體

突出經(jīng)辦環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性與協(xié)同性。一是政策、經(jīng)辦、信息工作協(xié)調(diào)推進(jìn)。統(tǒng)一政策是基礎(chǔ)，真正落地需經(jīng)辦實(shí)施、信息支撐。保障跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程的管理績(jī)效與服務(wù)效果，離不開持續(xù)的政策完善與創(chuàng)新、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力提升和信息系統(tǒng)功能的完善。二是國(guó)家平臺(tái)、省級(jí)平臺(tái)、統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)統(tǒng)籌推進(jìn)。國(guó)家結(jié)算系統(tǒng)以國(guó)家平臺(tái)為中心、省級(jí)平臺(tái)為結(jié)點(diǎn)、統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)為終端的金字塔式網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。因此，三級(jí)系統(tǒng)須整體協(xié)同部署、協(xié)同完善，作為一個(gè)整體履行功能。

2.3 長(zhǎng)短結(jié)合

突出發(fā)展方向與路徑的協(xié)調(diào)性與一致性。工程是一項(xiàng)政治任務(wù)，既有總體上兩年完成的時(shí)限要求，也有各個(gè)階段遞次推進(jìn)的時(shí)限安排。因此需系統(tǒng)考慮當(dāng)前急所、近期任務(wù)、中期目標(biāo)、長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，相互促進(jìn)。工作中倒排時(shí)間、集中攻關(guān)時(shí)，專題組隨時(shí)注重抓住重點(diǎn)、抓住所急，同時(shí)著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，注重加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)與整體謀劃，保證推進(jìn)工作的時(shí)效與節(jié)奏。既重點(diǎn)突破、帶動(dòng)全局，也未雨綢繆、慮及長(zhǎng)遠(yuǎn)，提前謀劃下步工作，注重下活新手棋，保證工作自覺性。

3 創(chuàng)新性

跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程建設(shè)時(shí)間短，目前運(yùn)行平穩(wěn)，且可擴(kuò)展性強(qiáng)，這源自多方面的創(chuàng)新。

3.1 機(jī)制創(chuàng)新

機(jī)制創(chuàng)新體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是共贏機(jī)制?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算，無(wú)論對(duì)于參保地、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，亦或參保者個(gè)人，皆有諸多益處。興利除弊，既需政策制度保證，也要流程服務(wù)優(yōu)化，還需宣傳引導(dǎo)到位，形成激勵(lì)相容、共同推動(dòng)格局。二是自動(dòng)機(jī)制，最大程度利用信息技術(shù)手段，盡可能功能線上、系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)，最大限度減輕各個(gè)環(huán)節(jié)事務(wù)性負(fù)擔(dān)，提升管理服務(wù)績(jī)效。三是聯(lián)動(dòng)機(jī)制。尤其是需參保地與就醫(yī)地協(xié)同，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同。一個(gè)秒級(jí)完成的結(jié)算任務(wù)，三個(gè)層級(jí)六個(gè)結(jié)點(diǎn)同步完成，必須聯(lián)動(dòng)互動(dòng)、無(wú)縫銜接。四是制約機(jī)制。參保人員異地就醫(yī)約束通過(guò)備案制度與待遇差異來(lái)調(diào)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量需通過(guò)國(guó)家層面統(tǒng)一監(jiān)測(cè)、就醫(yī)地管理、聯(lián)審互查、更大范圍的信息公開等機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.2 管理創(chuàng)新

體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是就近管理。突出表現(xiàn)為強(qiáng)化就醫(yī)地管理和服務(wù)，異地就醫(yī)人員備案就近服務(wù)等。二是就勢(shì)管理。就醫(yī)地集中并統(tǒng)一使用各地預(yù)付金，統(tǒng)一對(duì)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展審核稽核與資金結(jié)算，將外地醫(yī)保人員一并納入本地協(xié)議管理等。三是聯(lián)動(dòng)管理。表現(xiàn)為中央、省、市醫(yī)保管理聯(lián)動(dòng)，就醫(yī)地與參保地管理和服務(wù)聯(lián)動(dòng)，最大化管理績(jī)效，節(jié)約管理成本。四是大數(shù)據(jù)管理。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析比較，國(guó)家與省級(jí)、統(tǒng)籌地區(qū)層級(jí)的智能監(jiān)控技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全費(fèi)用、全時(shí)段無(wú)死角管理，從根本上避免了原來(lái)手工模式、線下管理出現(xiàn)的漏洞。

3.3 方法創(chuàng)新

體現(xiàn)在三個(gè)機(jī)制上：一是業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)機(jī)制。為提高國(guó)家平臺(tái)穩(wěn)定性、可操作性，專題組統(tǒng)一組織數(shù)十次全流程全業(yè)務(wù)真卡實(shí)測(cè)，實(shí)測(cè)范圍覆蓋全國(guó)所有省份和大部分統(tǒng)籌地區(qū)，解決了大量實(shí)操層面的問(wèn)題，為群眾就醫(yī)結(jié)算掃清了障礙。二是督導(dǎo)調(diào)度機(jī)制。按階段性任務(wù)安排，建立多個(gè)工作臺(tái)賬并實(shí)行銷號(hào)管理。既有國(guó)務(wù)院第四次專項(xiàng)大督查，也有人社部組織的多次大規(guī)模專項(xiàng)督查，還有周調(diào)度和雙周督導(dǎo)通報(bào)。三是聯(lián)絡(luò)機(jī)制。自上而下建立聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，人社部社保中心安排八位聯(lián)絡(luò)員，每人負(fù)責(zé)四個(gè)省份，隨時(shí)響應(yīng)地方訴求，解決和反映問(wèn)題，上傳下達(dá)，一竿子插到底。四是溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。既有各種微信群溝通協(xié)調(diào)，也有經(jīng)常性的會(huì)議、培訓(xùn)、集中辦公、集中調(diào)研等。如北京與每個(gè)省都單獨(dú)建立微信工作群，處理問(wèn)題時(shí)效性較好。

3.4 技術(shù)創(chuàng)新

一是充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、支付手段。比如沈陽(yáng)、青島、泰州等地通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、APP、自助柜員機(jī)等，實(shí)現(xiàn)群眾辦理備案零跑腿，方便群眾備案。二是管理創(chuàng)新。就醫(yī)地管理是管理主體創(chuàng)新，智能監(jiān)控是管理手段創(chuàng)新，聯(lián)審互查是管理方式創(chuàng)新等。三是大數(shù)據(jù)管理。隨著結(jié)算人次的持續(xù)增加與數(shù)據(jù)的大量積累，大數(shù)據(jù)管理的可行性與有效性將不斷顯現(xiàn)。四是社會(huì)治理技術(shù)創(chuàng)新。比如引入社會(huì)力量參與系統(tǒng)建設(shè)、結(jié)算清算和監(jiān)測(cè)管理等。

4 漸進(jìn)性

工作之初，有兩種較極端而流行的觀點(diǎn)，一是“技術(shù)論”，二是“懷疑論”。技術(shù)論認(rèn)為此工程純粹是個(gè)技術(shù)問(wèn)題，而技術(shù)就不是問(wèn)題，很快可以實(shí)現(xiàn)，根本不用兩年；懷疑論則認(rèn)為此事極其復(fù)雜，而且影響基金安全與分級(jí)診療，難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、不宜快推。筆者認(rèn)為，認(rèn)識(shí)與習(xí)慣調(diào)適、經(jīng)辦能力與業(yè)務(wù)要求匹配、供方改革等環(huán)境配套等，都需要一個(gè)發(fā)展過(guò)程，不可能一蹴而就，欲速則不達(dá)，空談則誤事。因此，既要戰(zhàn)術(shù)上的速?zèng)Q戰(zhàn)，也要戰(zhàn)略上的持久戰(zhàn)。主要體現(xiàn)在四個(gè)方面的發(fā)展性上。

4.1 從抓重點(diǎn)到全覆蓋

一是制度全覆蓋。從職工醫(yī)保，進(jìn)一步覆蓋到城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民，進(jìn)而更具體到農(nóng)民工、雙創(chuàng)人員等群體，從基本醫(yī)保擴(kuò)展到與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等的一單式結(jié)算，都需要一個(gè)發(fā)展過(guò)程。二是人群全覆蓋。從異地安置退休人員，快速擴(kuò)展到異地長(zhǎng)期居住人員，常駐異地工作人員及符合條件的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，進(jìn)而拓展到異地急診人員。三是機(jī)構(gòu)全覆蓋。從異地就醫(yī)集中的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步擴(kuò)大到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。北京、上海等地已率先實(shí)現(xiàn)有床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。四是費(fèi)用全覆蓋。從住院醫(yī)療費(fèi)用，審慎研究、探索擴(kuò)大到門診大病、特病、慢病，再到普通門診與藥店購(gòu)藥，再逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)線下結(jié)算信息全部上線，都需要一個(gè)發(fā)展過(guò)程。

4.2 從快速推進(jìn)到精細(xì)管理

自2016年底上線以來(lái)，按目標(biāo)導(dǎo)向與問(wèn)題導(dǎo)向，在不斷解決問(wèn)題中，系統(tǒng)功能不斷完善。從面上的系統(tǒng)開發(fā)、功能擴(kuò)展，逐步深入到逐個(gè)細(xì)節(jié)完善，不斷促進(jìn)管理服務(wù)精細(xì)化。比如，逐步推進(jìn)并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、編碼、流程規(guī)范，開展無(wú)障礙備案行動(dòng)，開展宣傳培訓(xùn)與問(wèn)答活動(dòng)，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)蹲點(diǎn)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，這些均有利于促進(jìn)精細(xì)化管理。

4.3 從保障能用到促進(jìn)好用

按急用為先原則，先是開發(fā)上線結(jié)算子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員能夠?qū)崿F(xiàn)直接結(jié)算。隨著經(jīng)驗(yàn)累積，系統(tǒng)完善配套，逐步上線和完善公共服務(wù)子系統(tǒng)、協(xié)同子系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)、可視化子系統(tǒng)、智能監(jiān)控子系統(tǒng)等，系統(tǒng)使用的便捷性、體驗(yàn)感不斷提升，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正在逐步從能用到好用、從粗糙向美觀大方發(fā)展。比如，有的省份已開始審核并實(shí)現(xiàn)對(duì)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的拒付與扣款；當(dāng)扣款通過(guò)網(wǎng)絡(luò)返回參保地時(shí)，一些參保地反復(fù)詢問(wèn)其真實(shí)性。線下手工報(bào)銷時(shí)參保地對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的不可能，正在隨著管理創(chuàng)新和系統(tǒng)完善，變成可能與常態(tài)，這將極大促進(jìn)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范跨省患者的診療行為。

4.4 從大聯(lián)通到大管理

跨省就醫(yī)直接結(jié)算是一個(gè)宏大的系統(tǒng)工程。大聯(lián)通催生大管理。比如，建立適時(shí)、全面、結(jié)構(gòu)化的全國(guó)大數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)管理，促進(jìn)醫(yī)保目錄談判與動(dòng)態(tài)更新，促進(jìn)制定支付標(biāo)準(zhǔn)；建立全國(guó)統(tǒng)一的聯(lián)審互查等機(jī)制，從更高層面發(fā)揮醫(yī)保管理作用，促進(jìn)醫(yī)保全國(guó)管理能力的提升等。隨著跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)保正在實(shí)現(xiàn)三級(jí)跳：從制度全覆蓋到人群全覆蓋，從人群全覆蓋到全國(guó)大聯(lián)通，從全國(guó)大聯(lián)通到醫(yī)保大管理，中國(guó)醫(yī)保在不斷創(chuàng)造新奇跡的同時(shí)，服務(wù)能力與保障績(jī)效不斷提升。

[1]人社部.關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)）[Z].2014.

[2]跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作政策解讀[EB/ OL].http：//www.gov.cn/fuwu/2017-09/27/ content_5227799.htm.

[3]黃華波.下活全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算先手棋[J].中國(guó)社會(huì)保障，2017(8)：84.

Explore the Four Characteristics of Network Integration Settlement of Inter-provincial Medical Treatment

Huang Huabo(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

The inter-provincial medical insurance network settlement project has been transferred from the construction to the implementation stage. In less than two years, China has woven the world's largest health care information highway network; the reasonable medical treatment reimbursement needs of insured personnel have been better met. This paper starts with the four characteristics namely strategy, integrity, innovation and gradualness, and further explores the great value and far-reaching signi fi cance of this project.

inter-provincial medical treatment, network integration settlement, characteristics

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.009

2017-10-12

黃華波，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。

（責(zé)任編輯：李曉楠）

我國(guó)藥品價(jià)格改革的目標(biāo)是逐步建立“以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”。以市場(chǎng)為主導(dǎo)就意味著藥品的供需雙方（或多方）的協(xié)商談判。在醫(yī)藥分開的國(guó)家和地區(qū)，需方（一般是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）分別與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院或醫(yī)生）談判商定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，與藥品生產(chǎn)或銷售企業(yè)談判形成藥品價(jià)格，并對(duì)二者分別進(jìn)行支付。

由上所述，以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，通過(guò)市場(chǎng)談判和交易形成藥品價(jià)格，其前提是供需雙方能夠“談判”，從而形成市場(chǎng)均衡價(jià)格。而能夠“談判”的前提是，供需雙方在不同的買家和賣家之間能夠“有的選”，這家不成找那家。否則，在一方壟斷的條件下，所謂的支付標(biāo)準(zhǔn)就失去了“談判”的意義，變成了單方面的撥付 。

——摘自王震《醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)揮作用的前提是供方改革》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2016年第7期）