林永耀 徐祉君

雙鋼板內固定結合中醫(yī)藥輔助療法治療復雜脛骨平臺骨折※

林永耀1徐祉君2*

（1河南省中醫(yī)院骨傷科，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸感染科，鄭州450004）

目的觀察切開撬撥復位、髂骨或異體骨支撐、雙鋼板內固定結合中醫(yī)藥輔助治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法選擇2014年1月—2016年1月本院接診的脛骨平臺骨折的患者33例，給予常規(guī)手術固定和恢復鍛煉，中醫(yī)藥輔助療法，包括中藥湯劑內服、中藥定向透藥外用、穴位按摩、針灸等聯合治療。對所有患者隨訪8～15個月，平均12個月，觀察并記錄患者的膝關節(jié)康復情況。結果本組患者33例，療效顯著者10例，療效一般者18例，有效者3例，無效者2例，總有效率達93.94%。結論雙鋼板內固定結合中醫(yī)藥輔助療法治療復雜脛骨平臺骨折療效顯著，值得在臨床廣泛推廣及應用，以使更多患者受益。

復雜脛骨平臺骨折；雙鋼板內固定；中醫(yī)藥輔助療法；中醫(yī)藥療法；外治法；針灸；按摩

脛骨平臺骨折[1]，屬脛骨近端的關節(jié)內骨折，多由強大外翻應力合并軸向負荷導致，易引起不同程度的關節(jié)面壓縮和移位，甚至導致關節(jié)的劈裂、塌陷，是醫(yī)學治療的難點，復雜脛骨平臺骨折，即根據Schatzker分型[2]中的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型，此類骨折在治療過程中風險更大，若臨床治療不恰當，易造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腓神經損傷、軟組織及深部感染、膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]，所以在臨床中需謹慎對待。2014年1月—2016年1月，本科室采用膝前外側聯合后內側或內側倒“L”型切口，雙鋼板固定，結合中醫(yī)藥輔助療法治療33例復雜脛骨平臺骨折，取得了顯著療效，現報道臨床治療方案如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院上述時期收治的復雜脛骨平臺骨折患者33例，男21例，女12例；年齡19～62(41.5± 5.6)歲；致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷10例，意外跌傷患者7例，Schantzker分型:IV型23例，V型8例，Ⅵ型2例。根據Honkonen[4]提出脛骨平臺骨折手術指征內容，33例病人均有手術指征。

1.2 手術方法術前常規(guī)給予CT三維重建，評估患者膝關節(jié)損傷情況及關節(jié)面塌陷程度。所有患者均采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用氣囊止血帶加壓，術前預防性使用抗生素。以骨折端為中心，脛前外側切口，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離深筋膜，顯露折端，清除骨折端積血、組織，顯露脛骨外側踝，沿脛骨后內側切口或內側倒“L”型切口，依次切開皮膚、皮下，電凝止血，鈍性分離深筋膜，顯露內側平臺。撬撥結合點狀復位鉗夾持下復位內外側踝及骨折端，取髂骨或同種異體骨脛骨平臺下植骨，撐起骨塊及關節(jié)面，C臂透視下觀察關節(jié)面是否平整，鉆入克氏針臨時固定，C臂透視下見復位情況，維持復位，內外側分別放置接骨板，依次鉆孔、測深，置入相應螺釘數枚，骨折斷端見復位良好，固定牢靠，透視下見對位、對線良好。

1.3 術后處理術后2～4 h給予鎮(zhèn)痛治療，根據患者實驗室指標及體溫常規(guī)給予頭孢等抗生素，給予消腫及營養(yǎng)類藥物，抬高患肢并加壓包扎，第2~3天拔除引流管，在切口無滲出的情況下行股四頭肌等長收縮鍛煉，3～5 d開始CPM機被動鍛煉[5]，術后2周拆線，術后4周、8周、12周復查膝關節(jié)正側位DR，根據X線片骨折愈合情況及患者整體身體狀況2個月后開始部分負重，3個月后完全負重。

1.4 中醫(yī)藥辨證輔助治療本組患者均給予中藥湯劑內服、中藥定向透藥外用、穴位按摩、針灸等治療。

1.4.1 中藥湯劑內服根據患者骨折早期、中期、后期的3期治療原則[6]，患者術后多瘀，早期治療以活血化瘀為主，給予科室自擬方：三七15 g，川芎10 g，紅花12 g，桃仁12 g，延胡索、桂枝各6 g，澤蘭6 g，甘草3 g。10劑，每日1付，日2劑，早晚溫服；中期患者肢體處于骨折愈合期，多以續(xù)筋接骨，益氣和營為主，方藥：補骨脂12 g，續(xù)斷12 g，獨活9 g，秦艽9 g，乳香6 g，川紅花6 g，當歸9 g，自然銅9 g，透骨草6 g。12劑，煎服法同前；后期，患者骨折基本愈合，大量原始骨痂生成，患者除了補氣血，應兼補肝腎，整體調理，以達到標本兼治，給予黃芪30 g，人參30 g，熟地黃25 g，枸杞子12 g，杜仲12 g，當歸12 g，茯苓6 g，白芍6 g。12劑，煎服法同前。

1.4.2 外用方藥如下：防風10 g，千年健10 g，川牛膝12 g，乳香10 g，沒藥10 g，紅花9 g，川烏5 g，澤蘭9 g，徐長卿10 g，麩炒蒼術9 g，秦艽9 g，伸筋草10 g，續(xù)斷片5 g，薄荷3 g。中藥7付，透藥外用，日1次，每次20 min。配合外敷我院梔黃止痛散消腫止痛。并給予海桐皮湯外洗疏經通絡、活血止痛：海桐皮12 g；透骨草19 g；乳香9 g；沒藥9 g；川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草各3 g。每日2次，每次25 min。

1.4.3 按摩、針灸中醫(yī)療法中按摩能疏通經絡，祛瘀生新，根據骨折患者情況，術后給予適當按摩，能預防肌肉攣縮，據個體差異及部位，采用點、按、摩、揉等手法，取太陽、精明、合谷、風市、血海、梁丘、膝眼、委中、足三里、太沖，在舒筋止痛的同時配合開竅醒神，以達其效，每日1次，每次15~20 min。按摩后給予針灸此穴位，以增其效。

1.5 評價方法臨床治療指標觀察：術后對患者隨訪8~ 15個月，同時行膝關節(jié)正側位DR檢查，觀察骨折愈合及負重、并發(fā)癥情況，參照HSS美國特種外科醫(yī)院（HSS，Hospital for special surgery）[7]膝關節(jié)功能評分標準，85分以上為療效顯著，70~84分為療效一般，60~ 69分為有效，60分以下為無效，治療總有效率為（療效顯著+療效一般+有效）/總例數×100%，根據患者自身恢復情況，經統(tǒng)計，療效顯著者10例，療效一般者18例，有效者3例，無效者2例，總有效率達93.94%。

3 討論

脛骨平臺骨折是較為常見的一種關節(jié)內骨折，本研究中患者為復雜脛骨平臺骨折，由于病理變化復雜，手術后并發(fā)癥多，是治療的難點，所以在選取合適手術方案的同時配合中醫(yī)藥輔助治療。從大量的臨床經驗中得出，由于復雜脛骨平臺骨折的病情較重，治療過程中需考慮多種因素，進行個體化治療，關注患者年齡、全身情況、致病因素、傷肢關節(jié)穩(wěn)定情況、骨折類型等[8]。手術中撬拔復位一定要把關節(jié)面頂起來，確定關節(jié)面的相對平整，這樣才可以最大可能避免遠期膝關節(jié)疼痛。復雜脛骨平臺骨折必然會有骨缺損，采取髂骨或同種異體骨支撐關節(jié)面，起到結構性植骨，恢復平臺的支撐作用。值得注意的是，筆者采用的鋼板具有足夠的強度和良好的塑形性，與干垢端可緊密結合，體現了個體化治療的優(yōu)勢。中醫(yī)根據骨折的特點，把骨折分為早、中、晚三期辨證論治。骨折早期，以活血化瘀為主，以桃紅四物湯加減，重用桃仁、紅花、三七化瘀不留瘀，止痛。骨折中期，處于骨折愈合期，大量原始骨痂在形成中，以續(xù)筋接骨為主，以補骨脂、續(xù)斷為君藥，秦艽、乳香、川紅花、自然銅、透骨草等共奏續(xù)骨療傷及止痛之效。骨折后期，瘀腫消退，但患者病久，體質虛弱，益補氣血，強肝腎，以黃芪、人參、熟地黃、枸杞子為君藥，補氣血兼滋陰；白芍、茯苓柔筋健脾為佐；杜仲、當歸為使；全方共奏補益氣血，強筋健骨之效。以中藥外洗、中藥透藥療法、穴位按摩及針灸能夠減輕患者術后遠期疼痛及不適，松解粘連、解除痙攣，是我院中醫(yī)特色療法。

本研究采用雙鋼板內固定的同時輔以中醫(yī)藥輔助治療復雜脛骨平臺骨折取得了較好的治療效果，縮短了愈合時間，提高了治愈率，減少了并發(fā)癥。說明雙鋼板內固定結合中醫(yī)藥輔助療法治療復雜脛骨平臺骨折，可以彌補單一手術治療的不足，值得臨床應用與推廣。

[1]胡波，張輝.復雜脛骨平臺骨折的療效評估[J].中國矯形外科雜志，2015，23(8):762-765.

[2]Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop，1979，138：94-104.

[3]王戰(zhàn)朝.脛骨平臺骨折的分型與治療[J].中醫(yī)正骨，2012，24(3):3-8.

[4]Honkonen SE.Indications for surgical treatment of tibial condyle fracture[J]. Clin Orthop Relat Res，1994(302):199．

[5]方漢民，馬少云，黃輝春，等.脛骨平臺骨折臨床治療經驗探討[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2011，28(4):362-365.

[6]李鶴.中醫(yī)分期治療對脛骨平臺骨折病人傷口愈合及膝關節(jié)功能的影響[J].全科護理，2015，13(33):3364-3366.

[7]Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee societyclinical ratingsystem[J].Clin Orthop，1989，248：13-14.

[8]崔硬鐵，吳春生.脛骨平臺骨折的診療進展[J].中國骨與關節(jié)外科，2012，5(3):268-273.

Double Steel Plate Internal Fixation Combined with Adjuvant Therapy of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Complex Tibial Plateau Fractures

LIN Yongyao1,XU Zhijun2
(1.Department of Orthopedics and Traumatology,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Respiratory Infection Department,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Objective To observe the clinical curative effect of incision prying reset,iliac or allograft support,double steel plate internal fixation combined with traditional Chinese medicine auxiliary therapy in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods 33 cases of patients with tibial plateau fractures from January 2014 to January 2016 in our hospital were selected and given fixed routine surgery and recovery exercise,auxiliary therapy of traditional Chinese medicine,including herbal medicinal broth directional through medicine for external use only internal medicine,Chinese medicine,acupuncture point massage,acupuncture combination therapy,etc.All patients were followed-up for 8 to 15 months,an average of 12 months.The knee rehabilitation was observed and recorded.Results In 33 cases of patients,10 cases had significantly curative effect,18 cases had general curative effect,3 cases were effective,2 cases were ineffective,and the total effective rate was 93.94%.Conclusion The double steel plate internal fixation combined with adjuvant therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of complex tibial plateau fracture has significantly curative effect,and is worth popularizing widely in clinical application,in order to make more patients benefit.

complex tibial plateau fracture;double steel plate internal fixation;adjuvant therapy of traditional Chinese medicine; therapy of TCM;external therapy;acupuncture and moxibustion;massage

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.039

1672-2779（2017）-12-0088-02

：李海燕本文校對：李楊

2017-02-10）

河南中醫(yī)藥大學博士基金【No.BSJJ2012-12】；河南中醫(yī)藥大學博士基金【No.BSJJ2012-24】；河南省高等學校重點科研項目【No.15A360038】

*通訊作者：1476751297@qq.com