付澎麗 付曉君 馮俊麗

褚玉霞教授治療妊娠合并宮腔積液驗案分析

付澎麗 付曉君 馮俊麗

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)婦科學(xué)研究生2015級，鄭州450002）

妊娠合并宮腔積液為臨床的常見病，可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)，甚至流產(chǎn)、胎膜早破等不良的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)臨床多從脾腎論治，少有人用活血化瘀之法。褚玉霞教授則靈活應(yīng)用補腎培脾聯(lián)合涼血化瘀法，療效顯著。以此案為例，詳細的分析、總結(jié)褚玉霞教授治療本病的經(jīng)驗，分享如下，以供參考。

妊娠；宮腔積液；褚玉霞；驗案；胎動不安

褚玉霞教授，國家級名老中醫(yī)，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師，河南省首屆名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余載，致力于婦科疾病的研究，在婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及各種疑難雜癥的診治上頗有建樹。先生在治療妊娠合并宮腔積液時獨具特色，靈活應(yīng)用補腎培脾聯(lián)合涼血化瘀法，治病與安胎并舉，療效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)介紹先生治療妊娠合并宮腔積液驗案一則，以饗同道。

1 醫(yī)案舉例

張某，女，34歲，已婚。2016年6月23日初診，以“停經(jīng)40 d，發(fā)現(xiàn)宮腔積液1 d”為主訴就診，平素月經(jīng)規(guī)律，26~28 d一行，經(jīng)期5~6 d，量色可，有血塊，有痛經(jīng)，經(jīng)行腰酸。Lmp：2016年5月15日。停經(jīng)1月余自測尿妊娠試驗（+）。現(xiàn)癥見：停經(jīng)40 d，無陰道流血，腰酸甚，偶有腹痛，輕微惡心，渾身乏力，口干，納一般，眠差，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈滑，兩尺脈沉細無力。昨日查彩超示：宮內(nèi)早孕；宮腔少量積液（大小約24 mm×13mm）。血β-HCG：2542.68 ng/ml；P:18.9 mmol/l。西醫(yī)診斷：①先兆流產(chǎn)，②宮腔積液。中醫(yī)診斷：胎動不安，辨證為：脾腎虧虛，陰虛有熱，兼有血瘀。治法：補腎培脾，涼血化瘀安胎。方取：褚氏安胎方加減，藥用：川斷30 g，菟絲子30 g，白術(shù)炭10 g，太子參15 g，旱蓮草30 g，生地榆30 g，白芍30 g，黃芩炭12 g，蘇梗15 g，砂仁6 g，炙甘草5 g，阿膠15 g(烊化)、雙花15 g，丹參10 g，蓮子心6 g。7付，日1付，水煎400 ml，早晚分服。黃體酮注射液20 mg，日1次，肌肉注射。囑：（1）絕對臥床休息，加強營養(yǎng)；（2）禁房事、暢情志、適起居；（3）飲食易清淡，多食蔬菜水果，勿食辛辣刺激之品，保持大便通暢；（4）若見陰道大量出血，及時就診。

2016年6月30日二診：停經(jīng)47 d，無陰道流血，服藥后腰酸、腹痛明顯緩解，易饑，但不欲飲食，睡眠好轉(zhuǎn)，大便不成形，日兩次，量少，小便調(diào)。舌脈同前。今日查彩超示：宮內(nèi)早孕、胚胎存活；宮腔積液（大小約12 mm×8 mm）。處方：守上方加山藥30 g，取7付，服法同前。黃體酮注射液20 mg，日1次，肌肉注射。囑其遵醫(yī)囑，可用糯米、紅棗、蓮子、山藥煮粥喝。

2016年7月7日三診：停經(jīng)54 d，無陰道流血，無腹痛，偶有乏力，余無不適。今日復(fù)查彩超示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活；宮腔積液完全吸收。處方：守上方減丹參，取7付；以鞏固治療。電話隨訪，胎元穩(wěn)健。

2 體會

宮腔積血根據(jù)出血的位置不同分為絨毛膜下出血和胎盤后出血，絨毛膜下出血多見于妊娠早期，是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜間[1]，它會刺激子宮收縮從而將積血甚至妊娠組織物排出，故會導(dǎo)致先兆流產(chǎn)，甚至發(fā)生流產(chǎn)，有報道還可能發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血等不良的妊娠結(jié)局[2]，Nagy等[3]也證實了妊娠合并宮腔積液會導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至胎死宮內(nèi)，胎兒生長受限和羊水胎糞污染的發(fā)生率亦明顯升高。若能及時治療，促進宮腔積液的吸收及排出，改善子宮的內(nèi)環(huán)境，則有利于胎兒的生長發(fā)育和改善不良的妊娠結(jié)局。因此在臨床上應(yīng)引起我們的重視。

妊娠合并宮腔積液可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“胎漏”、“胎動不安”、“妊娠腹痛”、“滑胎”等范疇。歷代醫(yī)家大多從脾腎論治，先生在前賢的基礎(chǔ)之上，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，認為妊娠合并宮腔積液除了與脾腎有關(guān)外，陰虛熱擾和瘀血阻滯胞宮亦不容忽視。腎虛則腎精匱乏、沖任損傷，胎元不固，脾虛則氣血生化乏源，不能固攝滋養(yǎng)胎元，孕后血聚胞宮養(yǎng)胎，陰虛內(nèi)熱或素體陽盛血熱，擾動胎元，氣虛、血熱或手術(shù)、跌撲閃挫可致血溢胞宮，而瘀血阻滯胞宮，導(dǎo)致氣血不暢，使胎元失養(yǎng)而不固，嚴重者導(dǎo)致胎萎不長或墮胎。正如《醫(yī)林改錯·少府逐瘀湯說》中指出：“子宮內(nèi)，現(xiàn)有瘀血占其地，……其內(nèi)無容身之地，……將子宮內(nèi)瘀血化凈，……斷不致再小產(chǎn)”。固先生認為本病的主要病機為脾腎虧虛、陰虛血熱、兼有血瘀，治以補腎培脾，涼血化瘀?，F(xiàn)代研究也表明，活血化瘀中藥能夠改善孕婦血液的高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液供應(yīng)，改善子宮的內(nèi)環(huán)境，從而促進胚胎的生長發(fā)育[4]。甘小利[5]通過對100例先兆流產(chǎn)的病人分別采用口服活血化瘀藥為主和天然黃體酮膠囊治療，研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀法治療孕早期先兆流產(chǎn)的療效明顯高于天然黃體酮組，也為活血化瘀法在先兆流產(chǎn)中的應(yīng)用提供了有力的依據(jù)。

在治療過程中，先生靈活應(yīng)用補腎培脾聯(lián)合涼血化瘀法，治病與安胎并舉，以褚氏安胎方為基本方加減。方藥組成為:川斷、菟絲子、白術(shù)、太子參、生地榆、阿膠、旱蓮草、黃芩、蘇梗、砂仁、丹參、雙花、炙甘草。其中，川斷，菟絲子補腎固沖安胎為君；太子參、白術(shù)健脾益氣；生地榆、阿膠、旱蓮草養(yǎng)陰清熱，止血安胎，丹參、黃芩、雙花清熱涼血、化瘀安胎，共為臣藥；蘇梗、砂仁理氣和胃安胎為佐藥，配太子參、白術(shù)取其補后天以養(yǎng)先天之意；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方補腎培脾、涼血化瘀以安胎。先生指出，活血化瘀在臨床應(yīng)用時用之宜慎，可酌加丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，而禁用桃仁、紅花、川芎等以防動血傷胎，嚴格掌握用藥的劑量及時間，遵循“衰其大半而止”的原則。

先生還強調(diào)辨證論治，循常達變。若腰痛明顯，則酌加巴戟天、狗脊、桑寄生等補腎之品；若出血量多不止時，不可用丹參等活血化瘀之品，以防加重病情，可加仙鶴草、藕節(jié)、白芍炭，改黃芩為黃芩炭；若氣虛明顯，則加黃芪、升麻；若熱象明顯，則加梔子、蓮子心，并加白芍、熟地黃、枸杞、山萸肉兼顧養(yǎng)陰；血型不合者，再加茵陳、黃柏、龍膽草；若腹痛明顯則加白芍；大便偏干則加炒草決明、田大蕓、改白術(shù)為生白術(shù)；睡眠不佳、心神不寧或精神緊張者，加炙遠志、炒棗仁、蓮子心等安神之品，首先能安神寧心，緩解其緊張情緒，再者《慎齋遺書》中記載：“欲補腎者，須寧心，使心得降，腎使實”，心腎交濟與子宮藏瀉功能密切相關(guān)，因此寧心安神之品在保胎中必不可少。

先生臨證時，除了熟練掌握中藥的功效及應(yīng)用外，還積極借鑒現(xiàn)代研究成果?，F(xiàn)代研究表明菟絲子具有雌激素樣作用，川斷含有大量的維生素E，二者均可使子宮增重，促進子宮及胚胎的發(fā)育。先生在中藥辯證施治的同時，還強調(diào)衷中參西，配合黃體酮注射液20 mg，日1次，肌肉注射；地屈孕酮片，10 mg，日2~3次，口服，以提高保胎的成功率。何文華[6]通過對75例先兆流產(chǎn)患者分別采用西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組臨床療效優(yōu)于西藥對照組，值得臨床推廣；除了藥物治療外，先生還特別重視心理療法，妊娠合并宮腔積液前來就診的患者，大多情緒比較緊張，這不利于胎兒的生長且極易引起或加重流產(chǎn)。因此，先生耐心聽患者訴說，開導(dǎo)患者并給予其治療疾病的信心，減輕患者的心理負擔(dān)。于海鳳[7]等通過對123個先兆流產(chǎn)孕婦的心理健康問題采用整群隨機抽樣的方法研究發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)孕婦的心理健康水平普遍較低，存在較嚴重的心理問題，因此需要引起醫(yī)生及家人的共同重視。此外還應(yīng)注意飲食生活起居，忌辛辣刺激油膩之品，勿勞累，禁房事，多食蔬菜、水果保持大便通暢，以綜合提高療效。

[1]查曉霞，常山.超聲對先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫妊娠結(jié)局的預(yù)測價值[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(5):58-60.

[2]項蘭，章龍玉，魏兆蓮，等.體外受精一胚胎移植后妊娠早期合并宮腔積血異常產(chǎn)科結(jié)局的相關(guān)因素分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30 (11)：874-877．

[3]Nagy S，Bush M，Stone J，et al.Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester ofpregnancy[J].Obstet Gynecol，2003，102(1):94-100.

[4]王唯迪.補腎活血安胎法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)1例[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31 (3):248-249.

[5]甘小利.活血化瘀法在先兆流產(chǎn)中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2013，28（12）: 2656-2659.

[6]何文華.中西醫(yī)結(jié)合治療習(xí)慣性流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（6）：55-56．

[7]于海鳳，張淼，于瀟.對先兆流產(chǎn)孕婦心理狀況的研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（8）：129-130．

Analysis on Proved Cases of Professor Chu Yuxia in Treating Pregnancy with Uterine Cavity Effusion

FU Pengli,FU Xiaojun,FENG Junli
(Grade 2015 Graduate of Gynecology of Traditional Chinese Medicine,the Clinical Medical School of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Pregnancy with uterine cavity effusion is a clinical common disease,which can result in threatened abortion,abortion, premature rupture of membranes and other adverse pregnancy outcomes.Nowadays treatments are mainly from the spleen and kidney, and few from promoting blood circulation to remove blood stasis.Professor Chu Yuxia applys flexible method of tonifying kidney and spleen combined with cooling blood and removing stasis.The curative effect is remarkable.Taking it an example,we analyzed and summed up the experiences of Professor Chu Yuxia in treating the disease in detail.We shall share it as follows for your reference.

pregnancy;uterine cavity effusion;Chu Yuxia;proved cases;threatened abortion

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.040

1672-2779（2017）-11-0092-02

：楊杰本文校對：王占利

2017-01-06）