董世陽(yáng) 張斯璧

平面內(nèi)外結(jié)合超聲技術(shù)在橈動(dòng)脈穿刺麻醉教學(xué)中的應(yīng)用

董世陽(yáng) 張斯璧

超聲引導(dǎo)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床工作，深刻影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)是臨床麻醉工作中一項(xiàng)最基本的操作技術(shù)，也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。結(jié)合實(shí)際臨床實(shí)際工作，文章介紹平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用。同時(shí)，總結(jié)了此方法在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，提高了學(xué)習(xí)醫(yī)生動(dòng)脈穿刺置管的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲引導(dǎo)；平面內(nèi)；平面外；橈動(dòng)脈穿刺；麻醉教學(xué)

橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)是臨床麻醉工作中一項(xiàng)最基本的操作技術(shù)，也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。但動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)傳統(tǒng)操作是觸摸盲穿法，主要靠操作者手感及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)剛進(jìn)入麻醉科的年輕醫(yī)生而言非常難掌握。超聲技術(shù)是一種通過(guò)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)、多切面掃查及動(dòng)態(tài)觀察為檢查手段的一門技術(shù)，在臨床應(yīng)用廣泛。通過(guò)高頻超聲探頭應(yīng)用平面內(nèi)外結(jié)合的超聲技術(shù)可定位準(zhǔn)確并觀察到橈動(dòng)脈及其血管走形、周圍組織情況、動(dòng)脈穿刺針到達(dá)的部位及血管內(nèi)穿刺針的動(dòng)態(tài)變化等情況，從而大大提高了動(dòng)脈穿刺置管的成功率[1-2]，而且平面內(nèi)外結(jié)合的超聲技術(shù)也為橈動(dòng)脈穿刺置管教學(xué)提供了新的方法。自2015年9月份，帶教麻醉科規(guī)培醫(yī)生、住院醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生50余人，運(yùn)用平面內(nèi)外結(jié)合的超聲技術(shù)教學(xué)橈動(dòng)脈穿刺千余例，取得一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的教學(xué)步驟

1.1 講解橈動(dòng)脈的解剖位置

橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的分支之一，沿前臂橈側(cè)循行，位置越來(lái)越表淺，繞橈骨莖突至手背，在腕橫紋近端2～3 cm處搏動(dòng)最為明顯，是超聲引導(dǎo)下穿刺置管的最合適部位。

1.2 講解橈動(dòng)脈穿刺的準(zhǔn)備事項(xiàng)

穿刺前準(zhǔn)備好動(dòng)脈壓力傳感器、動(dòng)脈穿刺針（一般選用22G或20G套管針）、2%利多卡因注射液、消毒用小紗布、肝素鹽水及加壓袋。所有患者首先進(jìn)行穿刺側(cè)均做Allen’s試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性患者方可進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。

1.3 講解超聲引導(dǎo)技術(shù)，區(qū)分平面內(nèi)外超聲圖像

使用Sonosite Edge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭(美國(guó)Sonosite公司)。介紹高頻探頭的成像原理，區(qū)分各組織在成像時(shí)不同的超聲回聲強(qiáng)度。超聲圖像中動(dòng)脈是無(wú)回聲黑色暗區(qū)，有波動(dòng)性改變，應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)時(shí)可觀察到血流情況，而穿刺針是高回聲白色細(xì)線并伴有聲影[3]。平面內(nèi)超聲技術(shù)即為超聲探頭與血管長(zhǎng)軸平行，平面外超聲技術(shù)即為超聲探頭和血管長(zhǎng)軸垂直。讓學(xué)習(xí)醫(yī)生認(rèn)識(shí)超聲圖像，辨認(rèn)橈動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)的回聲表現(xiàn)，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)圖像，鑒別不同組織結(jié)構(gòu)。

1.4 觀看講解平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管過(guò)程

準(zhǔn)備好橈動(dòng)脈穿刺所需要的耗材和藥品，仔細(xì)檢查測(cè)壓管道各接頭并確認(rèn)連接緊密，壓力換能器和測(cè)壓管道內(nèi)的空氣必須排盡并充滿肝素鹽水（1‰濃度），然后將換能器與監(jiān)護(hù)儀相連接并完成校零。準(zhǔn)備急救藥品，檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、超聲儀功能正常，所需超聲探頭在位。患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，告知患者將行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，囑患者做Allen’s試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者準(zhǔn)備進(jìn)行穿刺，并將換能器固定在與患者心臟水平平行的位置，將測(cè)壓管末端接頭處置于自己能夠輕松拿到的地方。

首先，將患者穿刺側(cè)手臂外展，手掌背曲且手腕下墊兩個(gè)手掌厚度的小開刀巾，使手腕處于旋后伸展位，在手掌中間處用醫(yī)用膠布將手固定于托手架上。再次，消毒前臂遠(yuǎn)端1/2與手掌近端1/2的皮膚及超聲探頭后，左手持高頻探頭用超聲平面外技術(shù)定位橈動(dòng)脈，并使用彩色多普勒成像功能再次確認(rèn)橈動(dòng)脈，然后沿前臂長(zhǎng)軸前后移動(dòng)探頭觀察前臂遠(yuǎn)端1/3距離內(nèi)橈動(dòng)脈的走形與血流。關(guān)閉彩色多普勒成像功能，在腕橫紋近端1～2 cm處觀察橈動(dòng)脈并保持探頭位置不變，將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，沿前臂長(zhǎng)軸前后移動(dòng)探頭，利用超聲平面內(nèi)技術(shù)觀察定位圖像上橈骨小頭的位置，將橈骨小頭的位置置于超聲圖像的邊緣，然后小范圍左右移動(dòng)超聲探頭尋找橈動(dòng)脈最大直徑切面。最后，在準(zhǔn)備穿刺的部位，皮下注射2%利多卡因0.5 ml做局部浸潤(rùn)麻醉，然后右手持動(dòng)脈穿刺用的套管針，穿刺針與皮膚夾角呈30°～45°沿橈動(dòng)脈搏動(dòng)向近心方向穿刺。

當(dāng)針尖進(jìn)入超聲區(qū)域時(shí)，顯示屏上可以看到低回聲組織中的高回聲針尖，如果無(wú)法確定針尖位置可輕輕晃動(dòng)針尖，可見針尖位置改變導(dǎo)致周圍組織的運(yùn)動(dòng)，慢慢調(diào)整針尖位置，在視野內(nèi)將針尖推向動(dòng)脈。如果長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法確定針尖位置，可以利用平面外技術(shù)觀察針尖是不是在橈動(dòng)脈的正上方。適當(dāng)調(diào)整針尖的位置，再改為平面內(nèi)技術(shù)觀察穿刺針的運(yùn)動(dòng)路徑。當(dāng)顯示穿刺針尖進(jìn)入橈動(dòng)脈時(shí)針尾內(nèi)可見回血，根據(jù)圖像中橈動(dòng)脈的走形調(diào)整穿刺針與皮膚的夾角，保證針尖在橈動(dòng)脈中間位置[4]，繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm并觀察針尾內(nèi)回血是否通暢，如果回血通暢則直入法進(jìn)行置管（右手固定針芯，左手放下探頭，然后順勢(shì)推進(jìn)套管）；如果回血不暢則采用穿透法置管（左手放下探頭并后退出針芯約1 cm，右手將導(dǎo)管慢慢向后退，觀察針尾回血再次通暢時(shí)表明套管前端已進(jìn)入血管，左手向前推進(jìn)套管）。穿刺成功后套管尾端與測(cè)壓管末端接頭相連接，貼膜固定。通過(guò)觀察監(jiān)護(hù)儀上的動(dòng)脈波形可以進(jìn)一步確認(rèn)穿刺是否成功，再次對(duì)測(cè)壓管道排氣，以確保換能器與測(cè)壓管道內(nèi)沒有任何的小氣泡存在。教師穿刺過(guò)程中詳細(xì)講解解剖位置與比鄰結(jié)構(gòu)、超聲使用方法及穿刺要領(lǐng)，帶領(lǐng)學(xué)習(xí)醫(yī)生觀看3～5次穿刺過(guò)程，熟悉超聲的使用與超聲圖像的辨認(rèn)，掌握穿刺的流程及要點(diǎn)。

在平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的教學(xué)示范結(jié)束后，讓學(xué)習(xí)醫(yī)生利用超聲觀察自己和患者的橈動(dòng)脈走形，并找到成像最佳的橈動(dòng)脈最大直徑切面圖，反復(fù)練習(xí)此操作，充分認(rèn)識(shí)平面內(nèi)外超聲操作的技術(shù)要點(diǎn)，達(dá)到熟練掌握。當(dāng)學(xué)習(xí)醫(yī)生可以迅速找到橈動(dòng)脈最大直徑切面圖后，讓學(xué)習(xí)醫(yī)生給完成全身麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管。在學(xué)習(xí)醫(yī)生首次穿刺成功率高于60%以后，建立穿刺的信心以后，再讓其給清醒患者做穿刺教師在此過(guò)程指導(dǎo)監(jiān)督，解決學(xué)習(xí)醫(yī)生在操作過(guò)程中遇到的問(wèn)題，糾正其錯(cuò)誤手法，調(diào)動(dòng)其積極性與主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣。其中重點(diǎn)讓學(xué)習(xí)醫(yī)生認(rèn)識(shí)“切片厚度偽像”，即到由于整個(gè)超聲聲束有一定寬度，當(dāng)穿刺針處于血管壁外側(cè)又在超聲探頭的超聲范圍內(nèi)，則血管和穿刺針的顯影重疊，造成穿刺針已經(jīng)在血管內(nèi)的假象

2 平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的橈動(dòng)脈穿刺置管的教學(xué)是觸摸盲穿法，臨床教學(xué)中，由帶教老師一邊講解一邊實(shí)施動(dòng)脈穿刺，學(xué)習(xí)醫(yī)生旁邊觀摩。即使觀看很多次橈動(dòng)脈教學(xué)穿刺，學(xué)習(xí)醫(yī)生依然很難掌握其要領(lǐng)，自行穿刺時(shí)往往失敗，信心備受打擊，學(xué)習(xí)積極性受挫。盲穿更易帶來(lái)較大局部損傷，并發(fā)癥增多，如橈動(dòng)脈痙攣[5]，穿刺點(diǎn)血腫的形成等[6-7]。盡管學(xué)習(xí)醫(yī)生在通過(guò)書本、視頻、教師的講解示范中獲得了很多的知識(shí)和技巧，但是面對(duì)真實(shí)的患者時(shí)，由于沒有親眼“看到過(guò)”橈動(dòng)脈，空間感難以建立，往往導(dǎo)致穿刺失敗。在以往的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)習(xí)醫(yī)生經(jīng)常遇到“穿到血，管置不進(jìn)的困局，主要原因就是無(wú)法實(shí)時(shí)觀察針尖與血管的位置，不能有效的調(diào)節(jié)穿刺針的方向與角度，最終導(dǎo)致穿刺失敗。

本次使用的平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的教學(xué)方法，首先用超聲平面外技術(shù)定位、觀察橈動(dòng)脈走形路徑以及是否存在解剖異常，還可以更準(zhǔn)確判斷橈動(dòng)脈被阻斷后手掌側(cè)支循環(huán)是否通暢：如果阻斷橈動(dòng)脈后，手背部解剖鼻煙壺部位未出現(xiàn)反向血流或者橈動(dòng)脈阻斷后尺動(dòng)脈血流增速低于20%則表示橈尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良[8]。再次利用超聲平面內(nèi)技術(shù)完整顯示血管管道，確定進(jìn)針路線，實(shí)時(shí)觀察針尖位置，能夠減少穿刺針對(duì)血管壁造成的損傷，確保穿刺的成功。學(xué)習(xí)醫(yī)生通過(guò)超聲圖像看見自己的每一步操作，特別是最初在尋找患者的最佳的橈動(dòng)脈最大直徑切面圖時(shí)可建立了良好的學(xué)習(xí)心態(tài)，由于此步驟的練習(xí)是無(wú)創(chuàng)操作，這就減輕了學(xué)習(xí)醫(yī)生的精神壓力，也避免了給患者帶來(lái)痛苦[9-10]，且此步驟可重復(fù)性高，能在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)學(xué)習(xí)醫(yī)生對(duì)橈動(dòng)脈的“感覺”。為全身麻醉誘導(dǎo)的患者行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)生能坦然面對(duì)患者，有足夠的時(shí)間細(xì)心調(diào)整超聲探頭的位置，仔細(xì)觀察針尖與血管的關(guān)系，在操作中不急不躁，避免了清醒患者不斷催促、懷疑的詢問(wèn)等帶來(lái)的局促感。而且在穿刺過(guò)程中學(xué)習(xí)醫(yī)生可以直接觀察到穿刺失敗的原因，可以更加準(zhǔn)確的總結(jié)錯(cuò)誤行為動(dòng)作，提高分析問(wèn)題的能力。循序漸進(jìn)中，學(xué)習(xí)醫(yī)生可以迅速掌握平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的方法，提高了穿刺成功率，減輕了患者的痛苦。

總之，平面內(nèi)外結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管改善了麻醉醫(yī)生動(dòng)脈穿刺的教學(xué)質(zhì)量，為臨床醫(yī)學(xué)動(dòng)脈穿刺提供了新的教學(xué)模式，也充分發(fā)揮學(xué)員的積極性與主動(dòng)性，減輕了患者的痛苦。年輕的學(xué)習(xí)醫(yī)生在超聲技術(shù)的幫助下可更快地理解和掌握動(dòng)脈穿刺這項(xiàng)專業(yè)技術(shù)，為以后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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The Procedure of Using Ultrasound-Guided in-Plane and Outof-Plane Approaches for Intraoperative Artery Cannulation in Anesthesiology Clinicalteaching

DONG Shiyang ZHANG Sibi Department of Anesthesiology, Jiangsu Province Hospital, Nanjing Jiangsu 210029, China

The Ultrasound-guide technology is widely applied in clinical practice and has great impact on the development of modern clinical medicine. Intraoperative radial artery cannulation is an basic technique in clinical anesthesia. It is also a key and difficult point in anesthesiology clinical teaching. Based on ourpractices, the paper introduces the procedure of using ultrasound-guided in-plane and out-of-plane approaches for intraoperative artery cannulation in anesthesiology teaching. Then to summarize the advantages of the type of ultrasound-guided in-plane and out-of-plane approaches.The teaching method improvedyoung doctors success rates onradial artery cannulation and avoid complications as far as possible.

ultrasoundguidance; in-plane approach; out-of-plane approach;intraoperative radial artery cannulation; anesthesiology clinical teaching

G642；R197

A

1674-9308（2017）30-0004-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.003

江蘇省人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029

張斯璧