韓建波 卞曉星 陳紅春 魏文鋒

42例內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥分析及治療經(jīng)驗

韓建波 卞曉星 陳紅春 魏文鋒

目的探討內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防措施。方法回顧性分析42例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果腫瘤全切除36例，近全切除6例，1例因術(shù)后嚴重電解質(zhì)紊亂并發(fā)肺部感染死亡。術(shù)后并發(fā)腦脊液鼻漏1例，暫時性尿崩癥20例，顱內(nèi)感染2例，均治愈。結(jié)論內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥較少、較輕，熟悉解剖特點和熟練操作技巧可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)鏡；垂體瘤；手術(shù)后并發(fā)癥

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科得到廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除技術(shù)日趨成熟[1-2]，逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)師及患者所接受。本文回顧性分析我科2013年8月—2015年8月收治的42例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料，分析該術(shù)式的常見并發(fā)癥及其治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文回顧性分析我科2013年8月—2015年8月收治的42例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料。其中，男20例，女22例，年齡22～78歲，平均年齡（55.0±13.5）歲。病程1個月～6年，平均病程（15±13）個月，主要臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈、視力障礙、內(nèi)分泌功能紊亂。其中泌乳素腺瘤18例，生長激素腺瘤10例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤3例，無功能腺瘤11例。13例有不同程度的視力下降及視野缺損，18例伴有不同程度頭痛，停經(jīng)、泌乳5例，10例生長激素腺瘤患者均出現(xiàn)肢端肥大面容，所有病例經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。

1.2 研究方法

收集42例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料，回顧性分析影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)方式，分析手術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查，CT主要行蝶竇區(qū)冠狀位掃描，了解掌握蝶竇氣化程度、分隔及對稱情況。頭顱MRI檢查顯示微腺瘤3例，中小腺瘤35例，大腺瘤4例。其中垂體瘤卒中2例。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管后全身麻醉。仰臥位頭高30°，頭左偏15°后仰用頭托固定。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將腎上腺素氯化鈉棉條填塞擴張雙側(cè)鼻腔，自雙側(cè)蝶竇開口處用電刀切開雙側(cè)蝶竇前壁粘膜至后鼻道，剝離并取下雙側(cè)蝶竇前壁黏膜，自蝶竇開口咬開雙側(cè)蝶竇前壁，切開鼻中隔打通雙側(cè)鼻腔，磨除部分骨性鼻中隔及蝶竇內(nèi)分隔，剝離并取出蝶竇黏膜，觀察蝶竇兩旁結(jié)構(gòu)，顯露鞍底，確定中線。磨除鞍底骨質(zhì)雙側(cè)至頸內(nèi)動脈隆起，向上至前顱底，向下至鞍背，暴露鞍底硬膜，細針穿刺。確認非動脈瘤后用雙極電凝燒灼硬膜并“十”字切開，進入鞍區(qū)。在內(nèi)鏡下用取瘤鉗、刮匙及吸引器分塊切除鞍內(nèi)腫瘤至鞍隔完全塌陷，經(jīng)徹底止血后如果無明顯腦脊液鼻漏，則鞍底用人工腦膜、生物蛋白膠、明膠海綿修補即可。如果鞍隔已破，腦脊液漏明顯則視漏口大小，取明膠海綿、大腿外側(cè)肌筋膜、脂肪，人工硬腦膜、生物蛋白膠修補鞍底。手術(shù)結(jié)束時，雙側(cè)鼻腔各填塞膨脹海綿一塊。術(shù)后3～7 d拔除膨脹海綿。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

內(nèi)鏡下全切除腫瘤36例，近全切除6例。1例因術(shù)后嚴重電解質(zhì)紊亂并發(fā)肺部感染死亡。術(shù)后隨診3～12個月。術(shù)前視力視野受損13例，術(shù)后有不同程度的改善。術(shù)前異常增高的激素水平逐漸恢復(fù)正常，內(nèi)分泌癥狀得到緩解。部分術(shù)前、術(shù)后激素水平低下者予激素替代治療。

2.2 并發(fā)癥及處理

術(shù)后腦脊液鼻漏1例，予腰大池引流等保守治療1周治愈。術(shù)后發(fā)生暫時性尿崩20例，臨時應(yīng)用垂體后葉素肌注后緩解，8例尿崩癥狀嚴重者口服醋酸去氨加壓素兩周后好轉(zhuǎn)并逐漸停藥。1例術(shù)后出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)紊亂致神志昏迷，后期并發(fā)嚴重肺部感染，自動出院后死亡。2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，行腰大池引流，同時予抗生素治療后恢復(fù)正常。

3 討論

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤日益顯露出優(yōu)勢，其微創(chuàng)、腫瘤切除徹底、術(shù)后康復(fù)時間短等特點表現(xiàn)突出，該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用[3-6]。本組病例并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后均有好轉(zhuǎn)或得到明顯控制，本研究認為通過認真的術(shù)前評估，精細的術(shù)中操作，術(shù)后嚴密觀察，積極治療，可以把并發(fā)癥降至最低水平?，F(xiàn)就本組手術(shù)病例資料出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥分析討論如下。

（1）腦脊液漏：多因術(shù)中鞍膈撕裂形成漏口而發(fā)生，或術(shù)后腦脊液沖擊、顱內(nèi)壓波動，造成薄弱的鞍膈破裂而出現(xiàn)。本組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏1例，術(shù)中可見明顯腦脊液漏，予顱底重建術(shù)后仍出現(xiàn)腦脊液漏，與腫瘤較大、質(zhì)地堅硬有關(guān)，腫瘤切除后腦脊液漏流量較大，術(shù)中雖行嚴密修補，但在高流量腦脊液沖擊下仍出現(xiàn)漏口，給予腰大池置管外引流并臥床對癥處理，5～8 d后鼻漏停止，2周后出院。

隨著腦脊液漏修補技術(shù)的改進和發(fā)展，目前內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率較前明顯降低。如腫瘤巨大或者突入鞍內(nèi)，可能致鞍膈菲薄，術(shù)中刮除腫瘤易造成鞍膈破損，術(shù)中如見腦脊液漏，取大腿脂肪填塞漏口，外覆肌筋膜，最后覆蓋人工硬膜，并以生物膠粘合，術(shù)后腦脊液漏情況得到明顯改善。術(shù)中刮除腫瘤時動作要輕柔，尤其在鞍隔附近的手術(shù)操作更要求精細，加上有效的鞍底重建，可以有效避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生[7-8]。

（2）下丘腦功能障礙：常見尿崩癥和水電解質(zhì)紊亂，本組出現(xiàn)1例嚴重水電解質(zhì)紊亂致死亡病例，為術(shù)后嚴重高鈉血癥致患者昏迷，繼而出現(xiàn)嚴重肺部感染并發(fā)癥，對于高齡垂體瘤患者建議術(shù)后應(yīng)加強水電解質(zhì)管理，防止出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆損傷。本組20例術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥者多為術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)，通常予垂體后葉素肌注可以得到控制，少數(shù)難以控制者，予醋酸去氨加壓素口服并根據(jù)尿量調(diào)整劑量，后期也可得到有效控制。手術(shù)中注意辨認垂體柄及垂體的正常解剖形態(tài)，在明確垂體柄后，應(yīng)避免在垂體柄表面進行粗暴硬性的刮除動作，必要時可適當(dāng)殘留以避免術(shù)后嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：本組顱內(nèi)感染病例在術(shù)中可見腦脊液漏發(fā)生，行顱底重建及修補后術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，行腦脊液生化檢查明確顱內(nèi)感染后立即行腰大池置管引流，靜脈使用萬古霉素、比阿培南等，同時鞘內(nèi)注射慶大霉素后治愈。術(shù)前選用廣譜抗生素進行預(yù)防，抗生素滴鼻，術(shù)中嚴格消毒，同時盡量避免腦脊液漏可以有效降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科取得了長足的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)后并發(fā)癥較早期明顯減少。充分的術(shù)前準備，術(shù)中對內(nèi)鏡的熟練操作，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著經(jīng)驗的不斷總結(jié)和積累，其臨床應(yīng)用前景必將越來越廣闊。

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Analysis and Treatment of Complications After Endoscopic Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenoma

HAN Jianbo BIAN Xiaoxing CHEN Hongchun WEI Wenfeng
Department of Neurosurgery, Wujin People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou Jiangsu 213002, China

ObjectiveTo investigate the common complications after endoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection and its preventive measures.MethodsClinical data of 42 cases of patients with transsphenoidal pituitary tumor resection were retrospectively analyzed.ResultsThe total tumor resection was achieved in 36 cases, total resection of 6 cases, 1case of patient died of pulmonary infection due to severe electrolyte disturbance. Postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea in 1 cases, transient diabetes insipidus in 20 cases, intracranial infection was found in 2 cases.ConclusionEndoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma is less and less complications, which was familiar with anatomical characteristics and skilled operation skills can e ff ectively reduce the incidence of postoperative complications.

endoscope; pituitary adenoma; postoperative complications

R736.4

A

1674-9308（2017）06-0077-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.040

常州市武進人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常州 213002