馮燕佼

（北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院心腦病區(qū)，北京 100051）

張鐵忠教授從六郁論治冠心病介入治療后胸悶胸痛

馮燕佼

（北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院心腦病區(qū)，北京 100051）

臨床現(xiàn)許多冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋術(shù)后胸悶胸痛仍不緩解，張鐵忠教授衷中參西，對(duì)冠心病辨治獨(dú)具匠心。從六郁，即氣、血、痰、濕、食、熱之郁滯辨治冠心病介入治療后的各種不適癥狀，探討冠心病的中醫(yī)六郁理論相關(guān)性，從六郁闡述冠心病病機(jī)，總結(jié)了從六郁辨證治療冠心病，由傳統(tǒng)的活血化瘀轉(zhuǎn)到“心胃同治”“痰瘀同治”“身心同治”以更好地治療冠心病。

六郁；冠心??；張鐵忠；介入治療；胸痹

Abstract:Many patients with coronary heart disease and PCI bypass surgery,chest pain is not relieved.Professor Zhang Tiezhong combined traditional Chinese medicine and Western medicine on coronary heart disease,and has great originality.From the six kinds of stagnation,namely,qi,blood,phlegm,dampness,heat,stasis of food,a variety of differentiation after interventional therapy of coronary heart disease the symptoms,the correlation between TCM theory of six kinds of stagnation of coronary heart disease was explored,coronary heart disease pathogenesis from the six kinds of stagnation was described,the six kinds of stagnation syndrome differentiation and treatment of coronary heart disease was summarized.From the traditional activating blood flow and removing blood stasis to"simultaneous treatment of heart and stomach","simultaneous treatment of phlegm and blood stasis","imultaneous treatment of physical and psychological diseases" ,in order to better treatment of coronary heart disease.

Keywords:six kinds of stagnation;coronary heart disease;Zhang Tiezhong;interventional therapy;chest discomfort

冠心病是常見(jiàn)的嚴(yán)重心血管疾病之一，近年來(lái)冠心病介入性治療進(jìn)展很快，但介入治療屬于治標(biāo)之舉，非治本之法。臨床出現(xiàn)許多冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或搭橋術(shù)后，胸悶、胸痛、氣短、乏力等癥狀不能緩解，隨之而來(lái)的是患者不同程度的精神抑郁性疾病，往往以胸悶胸痛為主訴，伴有焦慮、失眠、氣短、乏力、心慌、愉快感差等癥狀。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中日友好醫(yī)院張鐵忠教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，衷中參西，善用經(jīng)方，對(duì)冠心病辨治獨(dú)具匠心。張老師將丹溪“六郁”學(xué)說(shuō)運(yùn)用于冠心病介入性治療后的辨治，常有桴鼓之效。筆者有幸跟師侍診，受益良多。現(xiàn)將張師從“六郁”論治冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 六郁相關(guān)學(xué)說(shuō)

六郁學(xué)說(shuō)，源于朱丹溪《丹溪心法》。朱氏云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！薄兜は姆ā啡珪?shū)共一百篇，“六郁”獨(dú)占一篇。六郁，即氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、熱郁。朱氏主張以越鞠丸通治諸郁。氣血津液在生理上互依互存，在病理上也常相互影響。氣、血、痰、濕之郁滯，源于氣血津液之運(yùn)行不暢，并可郁久化火及影響食物的運(yùn)化和傳導(dǎo)。所以，六郁相關(guān)，六邪常相兼為病。六郁之邪為病多端，故有“人身諸病多生于郁”的說(shuō)法。

2 從六郁闡明冠心病病機(jī)

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心?！靶耐础敝∶钤缫?jiàn)于馬王堆漢墓出土的《五十二病方》。其后《靈樞·五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”“厥心痛”（《素問(wèn)·謬刺論》）、“真心痛”（《素問(wèn)·厥論》）?！靶乇浴笔滓?jiàn)于《金匱要略》，后世醫(yī)家或以心痛或胸痹稱(chēng)本病，均指以左胸膺或中部發(fā)作性憋悶或疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄端貑?wèn)·厥論》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”冠心病心絞痛是指新出現(xiàn)的心絞痛 (通常1個(gè)月內(nèi))，或在靜息和很輕的勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛，或在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛 (更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或發(fā)作更頻繁)。其發(fā)病特點(diǎn)是病程短、發(fā)病急、癥狀劇烈。這些都是中醫(yī)實(shí)證的發(fā)病特點(diǎn)。雖然中醫(yī)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，但“不穩(wěn)定階段”以標(biāo)實(shí)為主[1]?！督饏T要略》云：“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！本褪钦f(shuō)胸痹患者突然發(fā)作的胸悶短氣，以邪實(shí)為主。這種實(shí)證疼痛的病機(jī)主要為“不通則痛”，屬郁滯之病。氣血痰濕郁阻是冠心病的基本病機(jī)。

2.1 氣郁 胸中為氣海，發(fā)作時(shí)的胸痛癥狀，主要表現(xiàn)為胸部及附近部位的鉗夾樣不適、阻塞感、窒息感、壓榨感、擠壓感、輕度壓迫樣不適或難受的麻木感，或伴呼吸困難等。這些表現(xiàn)與《金匱要略》胸痹心痛篇所描述的“喘息咳唾、胸背痛短氣”“心痛徹背”“心中痞、留氣結(jié)在胸、胸滿(mǎn)”“胸中氣塞、短氣”等基本一致，符合中醫(yī)氣郁、氣結(jié)或氣逆的表現(xiàn)，郁滯不通是其本質(zhì)。氣郁是本病的基本病機(jī)。

2.2 血瘀 瘀血內(nèi)阻是心絞痛的基本病機(jī)。不僅胸部疼痛固定、夜間痛甚、刺痛等典型表現(xiàn)屬瘀血，胸滿(mǎn)、胸悶、胸部壓迫感等癥也屬瘀血，為血瘀氣滯所致?！督饏T要略》云：“病者如熱狀，煩滿(mǎn)……是瘀血也。”王清任對(duì)血瘀證的描述中也提到“忽然胸疼”“胸不任物”“胸任重物”“心里熱”“瞀悶”等，并制血府逐瘀湯以治療?；钛鍪侵嗅t(yī)治療冠心病不穩(wěn)定心絞痛的基本大法。

2.3 痰郁濕郁 中醫(yī)理論認(rèn)為，痰濕易阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)胸悶胸痞等癥。化痰除濕是《金匱要略》治療胸痹的基本方法，如瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等。冠心病不穩(wěn)定心絞痛常見(jiàn)于肥胖及高脂血癥患者，對(duì)此中醫(yī)有“肥人多痰”之說(shuō)，多從痰濕論治。陳可冀院士在針對(duì)冠心病的治療中強(qiáng)調(diào)“瘀血的發(fā)生貫穿其發(fā)病的全過(guò)程，活血化瘀是治療冠心病的通則，但又不能忽視痰濁濕阻，往往要祛痰濁利水濕與活血化瘀并重”。治法應(yīng)該由傳統(tǒng)的“活血化瘀”轉(zhuǎn)到“痰瘀同治”上來(lái)[2]。

2.4 食郁 冠心病或介入術(shù)后許多患者發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為脘部發(fā)悶不適，或于飯后發(fā)作心絞痛，或伴有便秘、腹脹等癥，苔多厚膩，脈?；瑢?shí)，此為兼有食郁的表現(xiàn)。食郁，指的是食物的消化腐熟不利或糟粕的傳導(dǎo)不暢。食郁包括食郁在胃和食郁在腸兩個(gè)方面。食郁在胃以脘悶、餐后胸部不適為主要癥狀，食郁在腸以腹脹、便秘為主要癥狀?！督饏T要略》中以大承氣湯所治的宿食證，即屬于食郁在腸證。中醫(yī)理論認(rèn)為，胸中為清陽(yáng)之地，為清氣所居?！秲?nèi)經(jīng)》云：“濁氣在上，則生脹。”心絞痛所出現(xiàn)的胸悶胸滿(mǎn)等癥，與濁氣上犯胸中有關(guān)。《金匱要略》以“陽(yáng)微陰弦”來(lái)概括胸痹病機(jī)，就是指下焦?jié)彡幹畾馍戏感刂卸滦乇孕耐?。因脾胃司中焦，主升清降濁，胃氣失于和降，胃腸濁氣可上犯胸中引起胸中不適。

2.5 火郁 有的患者常表現(xiàn)為胸中焦慮、灼熱感，或伴有面紅、口干、心煩、便秘、苔黃、脈數(shù)等實(shí)熱證表現(xiàn)，這些患者實(shí)際上是兼有火熱之邪。朱丹溪有“氣有余便是火”之說(shuō)，痰濕瘀血及氣滯，皆可郁久化火。所以清熱也是中醫(yī)治療胸痹的常法。

3 治療以宣痹通陽(yáng)為主 佐以化痰通絡(luò) 行氣解郁

張鐵忠教授在診治冠心病介入治療后的患者時(shí)，往往謹(jǐn)慎小心，參照西醫(yī)檢查化驗(yàn)結(jié)果，判定患者病情的輕重緩急，首選《金匱要略》中治療胸痹的瓜蔞薤白半夏湯宣痹通陽(yáng)，治胸痹多以瓜蔞為主藥。瓜蔞性味甘寒，體滑而潤(rùn)，既能清熱化痰，又能利氣散結(jié)，兼能潤(rùn)腸通便。《本草綱目》謂其“潤(rùn)肺燥降火，治咳嗽，滌痰結(jié)……止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“瓜蔞能開(kāi)胸間及胃間熱痰”。說(shuō)明瓜蔞既能滌痰，又能清熱，一藥而兼清熱、化痰、通便三功。結(jié)合患者胃脘悶痛、食欲不佳、燒心等癥狀，以“心胃同治”[3-4]為法，合用越鞠丸、百合烏藥湯、枳實(shí)消痞；“痰瘀同治”為法，合用血府逐瘀湯；火郁炎上，合用天麻鉤藤飲。

4 典型醫(yī)案

患者王某，女，68歲，主因“活動(dòng)時(shí)心前區(qū)疼痛13年，加重伴納差、心悸2周”就診，患者于13年前活動(dòng)時(shí)心前區(qū)疼痛，憋悶，未予重視，予5年前行冠脈CTA示：左前降支中、遠(yuǎn)端混合斑塊，管腔狹窄度約80%~85%，行PCI術(shù)。術(shù)后患者胸痛較前稍有緩解，活動(dòng)后仍出現(xiàn)胸痛胸悶、氣短（善太息），偶有心慌不適，夜間明顯。就診時(shí)患者訴胸悶，喜長(zhǎng)出氣，懶動(dòng)，不敢活動(dòng)，上腹壓悶感，納差，偶有夜間心慌，下肢發(fā)涼，夜寐差，愉快感差，懶動(dòng)。脈沉少力，舌紅暗有瘀，苔黃微膩。查心電圖：竇性心律，69次/分，V1~V5、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變。既往糖尿病13年，飲食未控制，血糖控制一般。（2012年5月）超聲示：雙頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，證屬氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻，治宜理氣開(kāi)郁，宣痹通陽(yáng)。處方以瓜蔞薤白半夏湯合越鞠丸加減：瓜蔞12 g，薤白12 g，枳實(shí)12 g，姜厚樸12 g，川芎9 g，炒蒼術(shù)9 g，醋香附10 g，炒梔子9 g，姜半夏9 g，黨參12 g，茯神15 g，茯苓18 g，遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲18 g，砂仁9 g，烏藥12 g，山藥9 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：患者服藥后自覺(jué)胸悶胸痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少，較前食欲增強(qiáng)，睡眠較前改善，夜間仍有心慌不適。下肢發(fā)涼感減輕，愉快感仍差，心胸?zé)?，脈沉少力，舌紅略暗，苔黃微膩。原方基礎(chǔ)上加膽南星9 g，竹茹12 g，蓮子心6 g，合歡花18 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

三診：患者訴胸悶胸痛緩解，睡眠改善，夜間心慌明顯減輕，心情變好，愉快感增強(qiáng)，繼續(xù)服用上方14劑。

按：本案患者臨床癥狀包括軀體精神兩方面內(nèi)容，張師提綱挈領(lǐng)，抓住 “六郁為本、胸痛胸悶為標(biāo)”的特點(diǎn)，抓主癥，顧兼癥，謹(jǐn)守病機(jī)[5]。擬宣痹通陽(yáng)、理氣開(kāi)郁為治法?；颊咭蚬谛牟CI術(shù)后，胸悶胸痛有部分緩解，但不完全，胸陽(yáng)失曠，痰瘀交阻，故選瓜蔞薤白半夏湯加減，化痰瀉濁；懶動(dòng)，愉快感差，善太息，可以推斷出患者精神壓力較大，肝氣郁結(jié)，心神不定，故選用越鞠丸，行氣解郁。首診以瓜蔞薤白半夏湯合越鞠丸加減，方中瓜蔞寬胸散結(jié)化痰；薤白辛溫通陽(yáng)，散結(jié)，豁痰下氣；半夏化痰降逆?；颊呱细箟簮灨?，善太息，夜寐差，方中香附辛香入肝，行氣解郁，以治氣郁；川芎辛溫入肝膽，為血中氣藥，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行氣解郁；梔子苦寒清熱瀉火，以治火郁；蒼術(shù)辛苦性溫，燥濕運(yùn)脾，以治濕郁；因痰郁乃氣滯濕聚而成，若氣行濕化，則痰郁隨之而解，故方中不另用治痰之藥，此亦治病求本之意。丹溪立方原義： “凡郁皆在中焦”，其治重在調(diào)理中焦而升降氣機(jī)。下肢發(fā)涼，予烏藥溫經(jīng)散寒?；颊咭姑虏睿嫌冒采穸ㄖ炯訙p，石菖蒲、遠(yuǎn)志解郁安神，茯苓、茯神健脾安神。患者納差，屬于肝郁橫犯脾土，予黨參、砂仁、山藥、以健脾行氣，疏肝解郁。二診時(shí)患者諸癥減輕，最困擾的是夜間心慌不適，考慮患者肝郁脾虛，運(yùn)化失常，滋生痰濁，痰阻心氣，心脈瘀阻，痰瘀內(nèi)生，郁久化熱，痰熱上擾心神，故胸中煩悶，心悸動(dòng)不安。故予膽南星、竹茹、蓮子心，清心除煩，化痰清熱。痰濁得除，陰霾自散，如撥云見(jiàn)日，心陽(yáng)振奮，故胸悶胸痛、心悸等癥狀得以緩解。

[1]史載祥.現(xiàn)代中醫(yī)心血管病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：831-837.

[2]張京春，陳可冀，張文高，等.不穩(wěn)定斑塊的中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀及研究思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（10）：869-871.

[3]陳維養(yǎng).陳可冀醫(yī)學(xué)選集[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002：213-214，209，210.

[4]朱喜英，劉龍民，陳建杰.論冠心病發(fā)病與胃之關(guān)系[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，24(3)：29.

[5]趙東，李求兵.張鐵忠經(jīng)方應(yīng)用初探[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2010，32(5)：473-474.

Professor Zhang Tiezhong in Treating Chest Pain after Interventional Therapy for Coronary Artery Disease from Six Kinds of Stagnation

FENGYanjiao
(Cardio Cerebral Ward,Beijing Tongrentang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100051,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.030

1672-2779（2017）-18-0068-03

2017-05-23）