戴文香 蔡曼波 禹正揚(yáng)

基于案例教學(xué)法在腫瘤學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用和探索

戴文香 蔡曼波 禹正揚(yáng)

傳統(tǒng)講授法（lecture-based learning，LBL）以教師為主，采用的是“填鴨式”教學(xué)方式，嚴(yán)重影響學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，忽略學(xué)生參與及主觀能動(dòng)性發(fā)揮?；趩?wèn)題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）采用以病例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，讓學(xué)習(xí)者通過(guò)合作解決真實(shí)性問(wèn)題，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。為了克服傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，探討和摸索適合臨床腫瘤學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式，本文將以病例為依托的案例教學(xué)法（CBL）聯(lián)合以問(wèn)題為中心（PBL）教學(xué)方法應(yīng)用于臨床腫瘤學(xué)實(shí)踐見(jiàn)習(xí)教學(xué)中。首先由教師收集和編寫(xiě)典型案例并提出問(wèn)題，見(jiàn)習(xí)小組分工，在見(jiàn)習(xí)教學(xué)前查找資料，見(jiàn)習(xí)教學(xué)中教師引導(dǎo)學(xué)生討論，學(xué)生自己尋找答案和解決問(wèn)題，完成整個(gè)教學(xué)活動(dòng)，完成預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生更愿意接受CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法，后者不僅提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，而且學(xué)生臨床思維及解決實(shí)際案例能力得到加強(qiáng)。這將為醫(yī)學(xué)生邁入臨床醫(yī)師生涯，實(shí)現(xiàn)知識(shí)型向能力型轉(zhuǎn)化打下基礎(chǔ)。

腫瘤學(xué)；CBL；PBL；實(shí)踐教學(xué)

1 腫瘤學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，每年新發(fā)癌癥患者約1 000多萬(wàn)，死亡約700多萬(wàn)。我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者240多萬(wàn)，每年新發(fā)病例180多萬(wàn)，死亡140多萬(wàn)，目前，惡性腫瘤已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的首要死因，嚴(yán)重影響人民生活和健康。各國(guó)政府的大力投入，積極探索新技術(shù)、新方法，腫瘤學(xué)研究得到了飛速發(fā)展。然而相對(duì)于腫瘤臨床研究發(fā)展，腫瘤學(xué)的教學(xué)卻嚴(yán)重滯后，如何對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行改革，已成為腫瘤學(xué)教師必須思考的問(wèn)題。臨床實(shí)踐教學(xué)重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐技能，強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐緊密相結(jié)合，是教學(xué)質(zhì)量的核心指標(biāo)。昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)調(diào)研發(fā)現(xiàn)[1]，臨床思維能力培養(yǎng)是影響臨床教學(xué)質(zhì)量的重要因素，目前我國(guó)教育基本形式都是“以教師為中心式”灌輸式教學(xué)方法，在臨床實(shí)踐教學(xué)中，見(jiàn)習(xí)帶教教師花很大一部分時(shí)間向?qū)W生進(jìn)行灌輸式講解，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性不高，被動(dòng)式接受，在這種教學(xué)的過(guò)程中，臨床思維能力難以得到培養(yǎng)，教學(xué)效果差[2]；而且，腫瘤學(xué)學(xué)科飛速發(fā)展，治療方法和手段不斷成熟和更新，腫瘤患者的治療往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）如腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療、介入、病理學(xué)科、影像科等專家共同參與才能制定適合某個(gè)患者治療方案；再者，患者的治療是長(zhǎng)期的過(guò)程，需要反復(fù)多次的住院治療，需要全程監(jiān)控和管理[3]。學(xué)生的一次見(jiàn)習(xí)難以全面了解疾病全景或整個(gè)病情的演變過(guò)程。因此常規(guī)的教學(xué)方法無(wú)法實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的。

2 案例教學(xué)和PBL教學(xué)法

案例教學(xué)法[4]（case based learning，CBL）自20世紀(jì)20年代哈佛商學(xué)院首先采用，至上個(gè)世紀(jì)80年代慢慢在國(guó)外大學(xué)陸續(xù)得以運(yùn)用，CBL是指運(yùn)用精心選擇的臨床案例通過(guò)教師積極引導(dǎo)和學(xué)生自主學(xué)習(xí)使學(xué)生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學(xué)手段。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）也稱作問(wèn)題式學(xué)習(xí)，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程[5]。將CBL教學(xué)和PBL教學(xué)法引入腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，依托完整的典型病例，分層次深入設(shè)計(jì)問(wèn)題，將所要掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、重點(diǎn)、新進(jìn)展寄于問(wèn)題之中，同學(xué)們?cè)谝粋€(gè)個(gè)問(wèn)題和一條條的線索之中尋找答案的同時(shí)還原疾病本身，系統(tǒng)了解或掌握所學(xué)的知識(shí)[6]。兩種教學(xué)方法相結(jié)合，既解決單獨(dú)使用PBL教學(xué)法所帶來(lái)知識(shí)缺乏系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和連續(xù)進(jìn)程及教育內(nèi)容的覆蓋程度不強(qiáng)造成學(xué)生知識(shí)缺陷或盲點(diǎn)，又讓學(xué)生全面了解或掌握疾病的全貌，學(xué)生的臨床思維、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力得到提高。生動(dòng)、形象、多樣的教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。

3 案例教學(xué)法實(shí)施

3.1 編寫(xiě)實(shí)際案例

由帶教老師根據(jù)每輪教學(xué)內(nèi)容和大綱要求編寫(xiě)，實(shí)際案例可以是在院病例也可是既往住院病例，但內(nèi)容要求包括教學(xué)大綱要求的內(nèi)容，所提問(wèn)題應(yīng)包括需要掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)，教學(xué)資料力求完整和全面，所有原始資料如醫(yī)囑、化驗(yàn)單及特檢資料B超、CT、MRI圖片報(bào)告單以截圖形式再現(xiàn)，使病例更接近真實(shí)狀況[7]。在見(jiàn)習(xí)前1周內(nèi)將實(shí)際案例提供給學(xué)生以便學(xué)生有充分時(shí)間查閱資料。每次推選小組長(zhǎng)一名，作為主要發(fā)言人。

3.2 學(xué)生討論環(huán)節(jié)

在此環(huán)節(jié)中，教師將病例資料以PPT圖文并茂形式呈現(xiàn)給學(xué)生，要求每個(gè)學(xué)生至少要對(duì)一個(gè)問(wèn)題提出自己的看法，其他學(xué)生再補(bǔ)充，討論完后先由學(xué)生主要發(fā)言人對(duì)每個(gè)問(wèn)題及整個(gè)病例綜合總結(jié)，得出結(jié)論，帶教老師針對(duì)指出學(xué)生總結(jié)存在的問(wèn)題，發(fā)表自己和見(jiàn)解，在此過(guò)程中，學(xué)生和老師相互探討，各抒已見(jiàn)，教師起到拋磚引玉，掌控教學(xué)進(jìn)度和方向的作用，學(xué)生盡情發(fā)表想法，最后教師公布最終答案。

3.3 具體案例

如在見(jiàn)習(xí)內(nèi)容為“胃癌”見(jiàn)習(xí)章節(jié)時(shí)，提供一例已完成治療的典型病例：23歲女性患者，主訴“反復(fù)上腹部隱痛不適2月”，胃鏡檢查：賁門(mén)胃底見(jiàn)大小為4×5 cm2不規(guī)則潰瘍，累及管壁2/3周?；顧z結(jié)果：低分化腺癌。胸部+全腹部增強(qiáng)CT診斷意見(jiàn)：賁門(mén)-胃底增厚，肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大?？上?qū)W生提出以下問(wèn)題：1：臨床分期？治療選擇？2：該患者選擇了放療+化療，什么是新輔助放、化療；實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？問(wèn)題3：手術(shù)時(shí)機(jī)？手術(shù)方式？4：如果患者做了手術(shù)，術(shù)后是否需要化療，選擇什么方案等。該患者就診時(shí)局部晚期不能手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論選用放療加化療，影像學(xué)評(píng)估療效達(dá)部分緩解（PR），但手術(shù)后的病理報(bào)告為完全緩解（CR）。在討論中將問(wèn)題遞進(jìn)式提出，每一問(wèn)題解答附上循證醫(yī)學(xué)支持且結(jié)合患者實(shí)際情況，實(shí)際案例使問(wèn)題具體化、生動(dòng)化，大大地提高學(xué)生臨床思維、解決問(wèn)題能力。在討論同時(shí)，將進(jìn)一步加深諸如多學(xué)科綜合治療中每種治療方式時(shí)機(jī)選擇和依據(jù)、實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、新輔助放、化療意義、胃癌化療應(yīng)用等知識(shí)重點(diǎn)和難點(diǎn)理解，達(dá)到事半功倍效果[8]。

腫瘤患者診治過(guò)程象是“小故事”，典型案例將每一個(gè)小故事精練、歸納總結(jié)和匯總就成了整個(gè)患者診斷和治療的全景圖。診治流程中包括外科、內(nèi)科、放療、介入、中醫(yī)中藥、免疫生物等多種治療手段參與。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）使得諸如乳腺癌、胃癌、肺癌等多種實(shí)體瘤療效提高，患者5年生存率和長(zhǎng)期存活率得到改善。腫瘤患者與其它科的患者不同，腫瘤患者的治療時(shí)間是漫長(zhǎng)的，幾個(gè)月到幾年不等，往往經(jīng)過(guò)幾次甚至十幾次往院，因此強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全程管理和照顧，一次見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)了解患者治療過(guò)程是不完整的。典型病例教學(xué)方法引進(jìn)則可以彌補(bǔ)不足，使學(xué)生充分掌握多學(xué)科綜合治療理念在實(shí)際患者中的應(yīng)用和臨床處理患者的能力。

3.4 教學(xué)效果

相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生覺(jué)得PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法更能提高自己學(xué)習(xí)興趣，自主學(xué)習(xí)、綜合分析病例、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)精神、探索性解決問(wèn)題能力等得到了加強(qiáng)；另一方面也促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)生與老師的互動(dòng)過(guò)程中可以增加老師對(duì)學(xué)生知識(shí)盲點(diǎn)和臨床大課教學(xué)中不足的了解，給予學(xué)生與老師一起學(xué)習(xí)和平等對(duì)話的權(quán)力，拉近學(xué)生與老師的距離，培養(yǎng)一種良好師生關(guān)系的氛圍。

4 展望與思考

CBL和PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)法，因此近年來(lái)在我國(guó)進(jìn)行探討和摸索中，但具體的模式、操作方式等仍需要進(jìn)行進(jìn)一步探索和完善，不同學(xué)科之間的存在差異，腫瘤學(xué)這門(mén)年輕的學(xué)科，更加需要探索更適合腫瘤學(xué)自身特點(diǎn)的臨床實(shí)踐教學(xué)方法，從而豐富臨床教學(xué)這個(gè)大學(xué)科教學(xué)內(nèi)涵，促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)的發(fā)展。在教學(xué)中，臨床教師的教學(xué)理念要轉(zhuǎn)變，教育不是灌滿一桶水，而是點(diǎn)燃一把火，著力啟發(fā)學(xué)生思維、提升能力，綜合信息進(jìn)行創(chuàng)新，激活學(xué)生的內(nèi)在動(dòng)力，責(zé)任要從“教學(xué)”轉(zhuǎn)向“促學(xué)”?，F(xiàn)實(shí)教學(xué)中，CBL和PBL教學(xué)法一方面需要耗費(fèi)教師大量時(shí)間和精力收集典型病例，同時(shí)典型病例的編寫(xiě)來(lái)還需要教師臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，由此對(duì)老師帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)性。

[1]殷小寒，羅志勇，尹竹萍，等.臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（1）：146-149.

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Application and Exploration of Case-based Learning in Practice Teaching of Oncology

DAI Wenxiang CAI Manbo YU Zhengyang Department of Oncology, The First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang Hu’nan 421001, China

The traditional teaching methods, namely LBL (lecture-based learning), which focus mainly on teachers and ignore the self-motivation and desires to involve of students, applying“cramming teaching methods”,may severely impair their development of clinical thinking abilities. PBL(problem-based learning) , which is based on questions, using real cases of illness, and focus on the students themselves, will lead them to solve real problems by cooperation, so as to cultivate their capacities of selflearning and lifelong learning. To overcome the defects of LBL, discuss and explore the teaching modes of clinic oncology, this article will combine the CBL(case-based learning) and PBL and apply this combined teaching method in clinic oncology internship. Firstly teachers will collect and write typical cases and then prepare questions. meanwhile student internship group should allocates tasks and look up imformations and expert knowledge before teaching. Secondly teachers will guide the students through the teaching process and let them fi nd the answers and solutions by themselves so to acheve teaching goals. According a questionnaire survey,it is suggested that students are more willing to accept CBL combined PBL teaching methods compared to the traditional teaching methods, for the combined teaching methods can not only improve students' self- learning and team-working spirits,but also strengthen their abilities to solve real problems and clinical thinking, which lays soild foundation for them to become doctors and transfer their knowledges to abilities.

oncology; case-based learning; problem based learning;clinical practice teaching

G642

A

1674-9308（2017）24-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.005

湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究立項(xiàng)項(xiàng)目（湘教通2013-223號(hào)）

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤學(xué)教研室，湖南 衡陽(yáng) 421001