溫躍強(qiáng) 王澤彬 梁劍波

腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的實(shí)踐與思考

溫躍強(qiáng) 王澤彬 梁劍波

如何將專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)地結(jié)合是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迫切需要探索的問(wèn)題。文章提出目前專(zhuān)業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌實(shí)踐中的不足，以腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型研究生的培養(yǎng)為例，通過(guò)剖析我科研究生培養(yǎng)中面臨的難題，以及總結(jié)實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，探討合適的教學(xué)方法。文章提倡在規(guī)范化培訓(xùn)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，努力打好科研基礎(chǔ)、以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向開(kāi)展研究、以導(dǎo)師為中心的多層面指導(dǎo)，切實(shí)提高專(zhuān)業(yè)型研究生臨床科研能力，培養(yǎng)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和科研能力均達(dá)標(biāo)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。

腎內(nèi)科；專(zhuān)業(yè)型研究生；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2014年11月27日，由教育部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》提出：2015年新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，其學(xué)歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌進(jìn)行，學(xué)生畢業(yè)后通過(guò)相關(guān)考核，即可同時(shí)獲得碩士研究生學(xué)歷證書(shū)、專(zhuān)業(yè)學(xué)位證書(shū)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)的重要模式，如何將兩者有效地結(jié)合和并軌，是目前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迫切需要解決的問(wèn)題。本文從腎內(nèi)科研究生的培養(yǎng)實(shí)踐出發(fā)，思考提高專(zhuān)業(yè)型研究生臨床科研能力的新模式。

1 專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)的要求及存在的問(wèn)題

1.1 專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)的要求

根據(jù)國(guó)家教育部和衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)定，2015年起新招收臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，確保合格畢業(yè)生具備四證合一，即畢業(yè)后可獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》。專(zhuān)業(yè)型研究生通過(guò)碩士研究生入學(xué)理論考試和面試后，即可納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，無(wú)需再參加規(guī)培入學(xué)考試，打破了以往只能在畢業(yè)后才能參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的慣例。我院腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型研究生，學(xué)制為3年，通科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為33個(gè)月，其中腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月。培訓(xùn)期間有嚴(yán)格的進(jìn)出科考試制度，研究生二年級(jí)可以參加全國(guó)統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試，考核達(dá)標(biāo)后取得職業(yè)醫(yī)師證，畢業(yè)前參加第一階段規(guī)范化培訓(xùn)考試，考核合格后取得規(guī)培證，待同時(shí)取得規(guī)培證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證后，順利通過(guò)學(xué)位論文答辯，方可獲得研究生畢業(yè)證與學(xué)位證[1-2]。

1.2 專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)存在的問(wèn)題

從培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師層面來(lái)說(shuō)，專(zhuān)業(yè)型研究生得到規(guī)范化的理論和臨床實(shí)踐訓(xùn)練，掌握了作為臨床一線醫(yī)生的基本素質(zhì)和技能，畢業(yè)后就能投身到臨床一線工作，滿(mǎn)足了國(guó)家急需合格的臨床一線醫(yī)師的要求，為各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院提供優(yōu)秀的醫(yī)療人才。

但是目前的專(zhuān)業(yè)型研究生制度也存在不足之處，北大醫(yī)院的研究表明，50%的住院醫(yī)師認(rèn)為臨床科研是培訓(xùn)過(guò)程中較為欠缺的內(nèi)容；而上海的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)碩士能力提升的滿(mǎn)意度比例為：文獻(xiàn)檢索72.5%、科研設(shè)計(jì)68.6%、科研方法78.4%、論文撰寫(xiě)78.4%[3-4]。充分說(shuō)明目前專(zhuān)業(yè)型研究生的培養(yǎng)偏重于臨床工作，缺乏給予研究生足夠的時(shí)間和精力參與臨床科研，過(guò)度降低研究生臨床科研的要求，研究生的科研能力得不到實(shí)質(zhì)性的提高，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)型研究生的知識(shí)結(jié)構(gòu)與本科畢業(yè)規(guī)培三年的醫(yī)師相似，無(wú)法體現(xiàn)四證合一的優(yōu)勢(shì)。其次，缺乏導(dǎo)師組和相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家對(duì)專(zhuān)業(yè)型研究生進(jìn)行指導(dǎo)，少數(shù)導(dǎo)師本人甚至從沒(méi)接觸過(guò)臨床科研[5-6]。本文將對(duì)腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)進(jìn)行初步實(shí)踐和思考，希望能提高對(duì)專(zhuān)業(yè)型研究生的科研能力培養(yǎng)的認(rèn)識(shí)。

2 提高專(zhuān)業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)措施

2.1 培養(yǎng)研究生打好科研基礎(chǔ)，掌握基本的科研思路和手段

專(zhuān)業(yè)型研究生第一學(xué)年的第一學(xué)期一般是周一到周五在臨床工作，周六日在學(xué)校上課，學(xué)習(xí)科研的基本思路，必須掌握統(tǒng)計(jì)分析、流行病學(xué)調(diào)查、論文寫(xiě)作和文獻(xiàn)檢索等科研中重要的基本功，并且開(kāi)始嘗試綜述的寫(xiě)作。同時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)安排研究生多參加學(xué)術(shù)講座，特別是與自己專(zhuān)業(yè)密切相關(guān)的講座，從中吸取科研工作的經(jīng)驗(yàn)，逐漸培養(yǎng)科研思路，激發(fā)研究生在科研當(dāng)中的靈感火花。待研究生們掌握上述基本思路和手段后，導(dǎo)師們即可以讓研究生廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，并與他們充分地溝通，讓其開(kāi)展相關(guān)課題的檢索，初步擬定科研方向，完成相關(guān)文獻(xiàn)綜述的寫(xiě)作。

2.2 培養(yǎng)研究生把關(guān)注點(diǎn)放在臨床問(wèn)題上，在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題

臨床科研最終是為臨床服務(wù)的，科研的目的是解決臨床上存在的問(wèn)題，提高臨床水平和患者的生活質(zhì)量。腎內(nèi)科的研究日新月異，為臨床工作提出新的指南打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[7]。然而，腎臟疾病是紛繁復(fù)雜的，目前仍有許多盲區(qū)需要去探索，仍有許多問(wèn)題需要去克服。如腎內(nèi)科醫(yī)生在臨床上發(fā)現(xiàn)高磷血癥在血液透析患者中非常普遍，高磷血癥是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因子，同時(shí)也是血透患者全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如何控制高磷血癥是臨床上困擾腎臟科醫(yī)生的重要難題。通過(guò)文獻(xiàn)搜索，發(fā)現(xiàn)提高血液透析的充分性、規(guī)律服用降磷藥物（如碳酸鑭、思維拉姆和碳酸鈣）和減少高磷食物的攝入是降低血磷的重要手段。然而，當(dāng)患者的透析充分性達(dá)標(biāo)，同時(shí)規(guī)律服用降磷藥物后，血磷水平依然未達(dá)理想水平。

通過(guò)與患者及其家屬充分交流后，發(fā)現(xiàn)許多患者及其家屬對(duì)高磷食物的認(rèn)識(shí)不足，不清楚如何區(qū)別高磷和低磷食物，平常飲食上不注意減少高磷食物的攝入。因此，希望通過(guò)借助新型的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立時(shí)下普遍流行的微信公眾號(hào)，錄制降解高磷食物的小視頻，制作相關(guān)的圖片，摘錄權(quán)威腎內(nèi)科專(zhuān)家的相關(guān)文章，繼而把講解高磷食物的視頻、圖片和文章上傳至微信公眾號(hào)，統(tǒng)一發(fā)給血透患者及其家屬，并定期開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，幫助患者認(rèn)識(shí)和鞏固控制高磷血癥的要點(diǎn)；通過(guò)對(duì)比微信公眾號(hào)教育前后血透患者對(duì)高磷食物的知曉率，可以通過(guò)微信教育血透患者認(rèn)知高磷食物是否可行；同時(shí)，進(jìn)行微信公眾號(hào)教育前后血透患者血磷水平的檢測(cè)，分析微信教育是否有利于控制血透患者血磷水平。如此，既有助于解決臨床上血透患者高磷血癥的問(wèn)題，又可以開(kāi)展新的研究方法和研究經(jīng)驗(yàn)，以此申請(qǐng)國(guó)家專(zhuān)利和撰寫(xiě)科研論文。

2.3 導(dǎo)師定期召開(kāi)科研小組會(huì)議，討論課題的創(chuàng)新性、可行性和詳細(xì)的研究計(jì)劃

做研究必須依靠團(tuán)隊(duì)的合作，一個(gè)人的知識(shí)點(diǎn)和能力是非常局限的，一項(xiàng)重要的臨床研究往往需要臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、流行病學(xué)專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)型研究生的共同參與，歷史上眾多偉大的發(fā)現(xiàn)和發(fā)明往往都出自強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)合作。

首先，因?yàn)閷?dǎo)師是該研究領(lǐng)域的專(zhuān)家，他們往往能敏銳地察覺(jué)到該領(lǐng)域的最前沿的熱點(diǎn)問(wèn)題，所以導(dǎo)師應(yīng)該和研究生充分地溝通，讓他們?cè)诓殚喯嚓P(guān)文獻(xiàn)和撰寫(xiě)文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上，公開(kāi)自己的觀點(diǎn)，幫研究生梳理相關(guān)研究的邏輯性、創(chuàng)新性和可行性。這樣可以充分發(fā)揮研究生的潛能，培養(yǎng)他們提出創(chuàng)新性的觀點(diǎn)和研究方法。

再者，導(dǎo)師應(yīng)該要求研究生按時(shí)參加文獻(xiàn)導(dǎo)讀和實(shí)驗(yàn)總結(jié)會(huì)，文獻(xiàn)導(dǎo)讀和實(shí)驗(yàn)總結(jié)會(huì)往往是每一到兩周召開(kāi)一次。文獻(xiàn)導(dǎo)讀一般是一名研究生簡(jiǎn)要介紹新近發(fā)表在權(quán)威雜志上的SCI論文，如最近一位研究生分享一篇PM2.5引起膜性腎病的報(bào)道，通過(guò)文獻(xiàn)導(dǎo)讀，研究生可以認(rèn)識(shí)到該研究領(lǐng)域的新動(dòng)向，了解先進(jìn)和相對(duì)周全的研究方案，有助于在原有研究基礎(chǔ)上提出新的觀點(diǎn)，設(shè)計(jì)新的研究方法。

實(shí)驗(yàn)總結(jié)會(huì)一般是一名研究生介紹自己的實(shí)驗(yàn)進(jìn)展、存在的問(wèn)題和下一步的研究工作。如一位研究生進(jìn)行糖尿病腎病腎臟纖維化的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)TGF-β是腎臟纖維化的重要因素，但具體的信號(hào)通路仍不清楚。通過(guò)認(rèn)真聆聽(tīng)相關(guān)研究的同學(xué)的實(shí)驗(yàn)總結(jié)，研究生可以了解目前研究的最新動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)研究的最新方法。同時(shí)學(xué)會(huì)分析該研究的目的是什么？目前結(jié)果揭示什么論點(diǎn)？該研究存在哪些瓶頸需要解決？如何開(kāi)展下一步研究工作？導(dǎo)師應(yīng)指導(dǎo)研究生多向不同年級(jí)的同學(xué)學(xué)習(xí)，讓研究生把自己的觀點(diǎn)與他們分享，探討課題的創(chuàng)新性和可行性，分析該項(xiàng)目存在的不足和可能存在的最大風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)師指導(dǎo)研究生擬定初步的研究計(jì)劃，并幫忙修改研究計(jì)劃的不足，制定相對(duì)詳細(xì)的研究方案，制定具體的研究細(xì)節(jié)。

2.4 指導(dǎo)研究生開(kāi)展具體的實(shí)驗(yàn)方案

待研究計(jì)劃確定后，即準(zhǔn)備收集患者資料。很多導(dǎo)師和研究生開(kāi)始時(shí)都認(rèn)為收集患者資料不過(guò)是花費(fèi)時(shí)間和體力的重復(fù)性工作，這存在認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。

首先，收集患者資料之前，需要確定收集患者的數(shù)量、隨訪時(shí)間和研究的終點(diǎn)事件，選擇納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并且確定納入的基線指標(biāo)和臨床數(shù)據(jù)?；颊邤?shù)量的確定、隨訪時(shí)間和終點(diǎn)事件，需要請(qǐng)教臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家，必須達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最低人數(shù)，同時(shí)符合臨床疾病的一般規(guī)律。納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和臨床數(shù)據(jù)的確立也需要參考權(quán)威雜志發(fā)表的文獻(xiàn)或相關(guān)的權(quán)威指南。其次，需要設(shè)計(jì)周全、方便記錄和統(tǒng)一的表格，不能讓不同的數(shù)據(jù)錄入者產(chǎn)生分歧，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄入不完整或不統(tǒng)一。數(shù)據(jù)錄入后，需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的人群，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的人群，繼而在統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家的參與下進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，選擇正確的統(tǒng)計(jì)方法尤其重要，不正確的統(tǒng)計(jì)方法往往導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果，影響整個(gè)研究的結(jié)論。因此，導(dǎo)師應(yīng)指導(dǎo)研究生掌握扎實(shí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)和熟練地操作相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（如SPSS），同時(shí)讓他們積極地請(qǐng)教統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)的同學(xué)和專(zhuān)家。完成統(tǒng)計(jì)分析后，即可得出相關(guān)的結(jié)果，針對(duì)結(jié)果推理出該研究的臨床結(jié)論，并開(kāi)始撰寫(xiě)相關(guān)文獻(xiàn)。撰寫(xiě)文章時(shí)，需要參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，分析本項(xiàng)目的可靠性和與其他研究的差異性，闡述導(dǎo)致差異性的原因。

文章初稿完成后，導(dǎo)師應(yīng)幫助研究生認(rèn)真修改，并請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)反復(fù)地批改和論證后，論文基本成型，可根據(jù)論文的質(zhì)量進(jìn)行投稿，通過(guò)初審、退修和初稿等層層檢驗(yàn)后，文章最終在相關(guān)雜志上成功發(fā)表。

3 筆者初步探索的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

例如筆者所在科室正開(kāi)展糖尿病前期和透析患者全因死亡率的研究，經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏這方面的研究，而糖尿病前期是透析患者中普遍存在的現(xiàn)象。于是，導(dǎo)師指導(dǎo)研究生收集血透患者和腹膜透析患者的基線資料和透析過(guò)程的生化資料，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)分析糖尿病前期和透析患者全因死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和透析患者的全因死亡率密切相關(guān)，目前正在撰寫(xiě)文章，有望發(fā)布高質(zhì)量的SCI論文。如此，既解決了臨床上的困惑，又提高了研究生的臨床科研能力，最終使科研和臨床密切結(jié)合[8]。

綜上所述，在響應(yīng)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前提下，腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)是循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、流行病學(xué)專(zhuān)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家的指導(dǎo)，以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師和不同年級(jí)同學(xué)的幫助。關(guān)鍵是導(dǎo)師需要培養(yǎng)研究生具備扎實(shí)的研究理論基礎(chǔ)，廣泛地閱讀文獻(xiàn)，認(rèn)真撰寫(xiě)文獻(xiàn)綜述和進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，積極參與科研業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓他們主動(dòng)發(fā)表自己的觀點(diǎn)，虛心地請(qǐng)教并勤勤懇懇地開(kāi)展數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析，反復(fù)修改文獻(xiàn)初稿，最終成功發(fā)表自己的文章。如此，專(zhuān)業(yè)型研究生的科研能力就得到實(shí)質(zhì)上提升，畢業(yè)后可能獨(dú)立地開(kāi)始臨床科研探索，成為具有持續(xù)科研能力的研究型臨床醫(yī)生。

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The Application and Thinking on the Cultivation of Postgraduate Students in Nephrology Clinical Medicine Combine Standardized Training of Resident

WEN Yueqiang WANG Zebin LIANG Jianbo Department of Nephrology,The Second Affiliated Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou Guangdong 510260, China

It is an urgent problem for medical education development to combine the training of professional degree of postgraduates and the standardized training of residents. This paper shows the drawbacks of present postgraduate students training system in clinical medicine combine standardized training of resident, taking the training of graduate students of nephrology for example, as well as explores the appropriate teaching methods by analyzing the problems faced by postgraduate education in our department and summarizing the experience in practice. We proposes that on the basis of standardized training of clinical expertise, students need to master the foundation of scientific research, advocates clinical problem oriented research and tutor as the center of multi level guidance,aims to improve the clinical capacity and scientific research capacity of postgraduate students.

nephrology; postgraduate of clinical medicine; standardized training of resident

G642

A

1674-9308（2017）24-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.001

廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2015JDA031）

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510260

王澤彬