沈正華 劉亞萍

機(jī)械通氣患者脫機(jī)的護(hù)理進(jìn)展研究

沈正華 劉亞萍

機(jī)械通氣是一種比較常用的呼吸支持方式，在搶救工作中發(fā)揮了十分重要的作用，同時(shí)呼吸機(jī)撤離也是體現(xiàn)搶救成功的一項(xiàng)重要指標(biāo)。如果呼吸機(jī)撤離過早，會(huì)導(dǎo)致患者呼吸肌負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸肌疲勞，再次誘發(fā)呼吸衰竭，影響患者預(yù)后；如果呼吸機(jī)撤離太晚，就會(huì)使患者對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，并增加并發(fā)癥發(fā)生率與住院費(fèi)用。所以，在臨床中，一定要做好機(jī)械通氣患者的脫機(jī)護(hù)理，以此保證治療效果，改善預(yù)后。

機(jī)械通氣；脫機(jī)；護(hù)理

機(jī)械通氣是通過增加氧輸送、改善內(nèi)環(huán)境、保護(hù)肺臟等方式救治多器官功能不全綜合征患者的重要手段[1]。脫機(jī)指的就是致使呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因得到緩解或者改善之后，自主呼吸功能恢復(fù)，突然或者逐步撤離通氣支持的過程[2]。通常情況下，多數(shù)患者均無法一次性脫機(jī)成功，并且部分患者盡管脫機(jī)成功，也會(huì)對其生理、心理產(chǎn)生很大的影響。為此，本文從護(hù)理角度出發(fā)，探討機(jī)械通氣患者脫機(jī)前后的生理、心理支持，以此減輕患者痛苦，提高脫機(jī)成功率。

1 機(jī)械通氣患者脫機(jī)指征

對機(jī)械通氣患者予以評估，如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)備脫機(jī)：（1）致使呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因好轉(zhuǎn)；（2）氧合情況適合，即肺泡氧分壓（PaO2）＞200 mmHg，呼氣末正壓（PEEP）≤5 cmH2O，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）≤0.4，pH≥7.5；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4）患者可以吸氣用力。若患者脫機(jī)24～48 h內(nèi)未出現(xiàn)呼吸窘迫，主觀感受舒適，呼吸、心率無明顯增加，血?dú)夥治鰺o低氧血癥、酸中毒，那么就表示脫機(jī)成功。

2 機(jī)械通氣患者脫機(jī)護(hù)理

2.1 生理支持

2.1.1 呼吸肌準(zhǔn)備 呼吸肌是肺臟通氣的動(dòng)力源泉，而膈肌作為主要的呼吸肌，擔(dān)負(fù)著人體60%～75%的通氣需求[3]。對患者實(shí)施機(jī)械通氣后，可使呼吸肌進(jìn)入休息狀態(tài)，但也容易對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，增大了脫機(jī)難度。所以，為了能夠成功脫機(jī)，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉。針對意識(shí)清醒的患者而言，在其病情穩(wěn)定后，給予健康教育，在有自主呼吸后，叮囑患者予以緩慢的深呼吸，并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸鍛煉。比如，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，強(qiáng)化自主呼吸功能，削弱對呼吸機(jī)的依賴。腹式呼吸的重點(diǎn)是協(xié)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)中膈肌與腹肌的活動(dòng)，即吸氣時(shí)，收縮膈肌，放松腹肌，隆起腹壁；呼氣時(shí)，放松膈肌，收縮腹肌，腹部凹下[4]。一般而言，膈肌每提升1 cm，就可增加250～300 ml的肺通氣量[5]。針對意識(shí)不清楚的患者而言，應(yīng)對其呼吸肌疲勞狀態(tài)予以詳細(xì)觀察。呼吸肌疲勞指的就是呼吸肌收縮無法持續(xù)產(chǎn)生肺泡通氣所需的驅(qū)動(dòng)壓。通常情況下，呼吸肌疲勞表現(xiàn)為：呼吸困難，且伴有呼吸淺促費(fèi)力、節(jié)律不均勻的現(xiàn)象；動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高；自主潮氣量低于250 ml；呼吸指數(shù)超過130；同脫機(jī)前比較，心率、呼吸頻率增加10～20次/min，且產(chǎn)生胸腹呼吸矛盾現(xiàn)象[6]。如果患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，應(yīng)馬上調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式與參數(shù)，降低呼吸肌能耗。

2.1.2 氣道準(zhǔn)備 氣管插管內(nèi)徑過小、插管過深、插管彎度過大、插管內(nèi)分泌物堵塞等均會(huì)增大氣道阻力，導(dǎo)致呼吸肌要額外做功，以此克服此部分阻力[7]。此外，心力衰竭患者呼吸道分泌物較多；有機(jī)磷中毒患者需使用大劑量利尿劑與阿托品，導(dǎo)致痰液粘稠，加之患者咳嗽無力或者無效咳嗽，致使氣道分泌物易堵塞氣道，造成氣道內(nèi)徑減小，在一定程度上增大了氣道阻力，需呼吸肌額外做功克服阻力。所以，在氣管插管操作中，應(yīng)選擇管徑恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，并密切觀察插管深度，確保氣管插管順暢；同時(shí)，對肺部感染情況予以積極治療與控制，強(qiáng)化呼吸道清潔與濕化，以免發(fā)生堵塞；此外，對患者痰液性狀及粘稠度予以準(zhǔn)確評估，并對呼吸機(jī)管道予以加濕加溫，盡量取患者半臥位，促使患者有效咳嗽，對于無法有效咳嗽的患者，應(yīng)給予拍背排痰。針對長期臥床患者而言，應(yīng)抬高床頭約30°，以免胃內(nèi)容物反流，加重感染[8]。

2.1.3 營養(yǎng)補(bǔ)充 對于機(jī)械通氣患者而言，因?yàn)樵l(fā)病、并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)的影響，導(dǎo)致其機(jī)體一直處在高代謝狀態(tài)，能量消耗會(huì)增加20%～30%，相應(yīng)的尿氮排出量也會(huì)增加，痰液中蛋白質(zhì)含量約為4 g/d[9]；同時(shí)，正壓通氣會(huì)影響患者的胃腸道功能與肝功能，導(dǎo)致患者消化吸收不佳，并降低了合成代謝效率。相較于其他骨骼肌而言，呼吸肌需要的能量更多，如果營養(yǎng)不良，就會(huì)導(dǎo)致其耐力、收縮力降低，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸肌疲勞加重，在脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸肌無力做功的現(xiàn)象[10]。為此，一定要注重機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)攝入中，應(yīng)適當(dāng)增加脂肪，減少碳水化合物[11]。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要準(zhǔn)備計(jì)算患者每日所需熱量，進(jìn)而給予相應(yīng)的供給，以免出現(xiàn)營養(yǎng)不良[12]。

2.1.4 呼吸機(jī)使用 在使用呼吸機(jī)對患者進(jìn)行治療的時(shí)候，應(yīng)隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐步調(diào)整呼吸機(jī)模式與參數(shù)，之后準(zhǔn)備脫機(jī)。通常情況下，脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為：電解質(zhì)與酸堿平衡，肺部感染得以有效控制，各重要臟器功能穩(wěn)定，體溫正常，心理及營養(yǎng)狀態(tài)良好，自主呼吸較強(qiáng)[13]。在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖褂媚Ｊ郊俺冯x方式，以此降低對患者生理、心理的影響[14]。

2.2 心理支持

2.2.1 脫機(jī)時(shí)間選擇 當(dāng)患者對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴的時(shí)候，就會(huì)喪失自主呼吸信心，擔(dān)心呼吸機(jī)撤離后無法呼吸，所以，經(jīng)常不敢睡覺[15]。針對此種情況下而言，最好選擇在早晨8：00—10：00進(jìn)行脫機(jī)，此時(shí)，患者精力比較旺盛，具有較好的耐受應(yīng)激能力，脫機(jī)成功率較高[16]。在脫機(jī)當(dāng)日早晨，應(yīng)停止使用鎮(zhèn)靜劑及其他抑制呼吸肌的藥物[17]。在脫機(jī)的時(shí)候，應(yīng)協(xié)助患者取坐位或者半坐臥位，以此降低腹腔臟器對膈肌的壓迫，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，確保脫機(jī)成功。

2.2.2 心理護(hù)理 在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，患者一直處在應(yīng)激狀態(tài)，再加上交流不便、環(huán)境改變等因素的影響，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒[18]。在知道要脫機(jī)時(shí)，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生興奮情緒，然而興奮會(huì)馬上被疲勞及對醫(yī)務(wù)人員的不信任感所取代，使患者因?yàn)閼峙滤劳龆鴮粑鼨C(jī)產(chǎn)生依賴，致使脫機(jī)失敗。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸機(jī)依賴患者中，約有90%的患者均會(huì)對脫機(jī)產(chǎn)生恐懼感，認(rèn)為只有呼吸機(jī)才可以保持呼吸平穩(wěn)[19]。通過臨床調(diào)查顯示，在脫機(jī)時(shí)，患者均希望得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與幫助，并希望醫(yī)務(wù)人員在床旁守候，同時(shí)了解脫機(jī)目的、注意事項(xiàng)等。針對意識(shí)清楚的患者來說，應(yīng)在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，向患者介紹呼吸機(jī)使用情況及后續(xù)脫機(jī)準(zhǔn)備，讓患者有所了解，以此提高脫機(jī)成功率[20]。針對精神比較緊張的患者而言，可模擬呼吸機(jī)使用情況，讓患者聽到聲音，以此緩解患者情緒，保證脫機(jī)成功。針對多次脫機(jī)失敗的患者來說，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼等負(fù)性情緒，并且會(huì)做出一些過激行為，此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以理解，并且聯(lián)合其家屬開展思想工作，逐漸穩(wěn)定患者情緒，讓患者接受再次脫機(jī)。

3 小結(jié)

綜上所述，對于機(jī)械通氣患者而言，給予及時(shí)、有效的脫機(jī)，不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可以改善預(yù)后。所以，針對使用機(jī)械通氣的患者來說，一定要在積極治療的同時(shí)，給予恰當(dāng)?shù)纳碇С峙c心理支持，讓患者充分了解機(jī)械通氣治療的目的及脫機(jī)的必要性，從而做好脫機(jī)準(zhǔn)備，保證脫機(jī)成功。

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Study on Nursing Progress of Weaning Patients With Mechanical Ventilation

SHEN Zhenghua LIU Yaping Respiratory Monitoring, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China

Mechanical ventilation is a kind of commonly used respiratory support, it plays a very important role in the rescue work, at the same time, ventilator evacuation is an important indicator of success. Ⅰf the ventilator is premature, which will lead to increased respiratory muscle burden, respiratory muscle fatigue, induced respiratory failure, influence patient prognosis. Ⅰf the ventilator is too late, patients will be dependent on the ventilator, and increase the incidence of complications and hospitalization costs. Therefore, in clinical practice, we must do a good job in patients with mechanical ventilation offline care.

mechanical ventilation; weaning; nursing

R473

A

1674-9308（2017）03-0194-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.110

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)，江蘇 南京 210002