●白利娜

熱射病的護(hù)理

●白利娜

勞力型熱射病(EHS)是在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官功能障礙綜合征(MODS)[1]。勞力型熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上[2]高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練、演習(xí)、遂行任務(wù)，易于發(fā)生勞力型熱射病。因此，勞力型熱射病是野戰(zhàn)及平時(shí)訓(xùn)練中重點(diǎn)關(guān)注并嚴(yán)加預(yù)防的病種之一。本文回顧性分析近四年來在我院住院治療的14例因軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的勞力型熱射病患者，分析其發(fā)病的影響因素與臨床表現(xiàn)，為了解勞力型熱射病在我部的發(fā)病規(guī)律特點(diǎn)，以及進(jìn)一步的研究提供資料。

熱射??；護(hù)理

1 急救方法

所有患者入院之后均給予了迅速降溫處理，避免對(duì)患者的肝、肺、心、腎等功能造成損傷而誘發(fā)肌肉痙攣、心功能不全、意識(shí)障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、低血壓、腎功能障礙等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱射病的持續(xù)時(shí)間及體溫升高程度與患者的死亡率有著直接的關(guān)系，因此做好熱射病患者的急救工作至關(guān)重要，其一般需要借助相關(guān)方法在2h內(nèi)將患者的體溫降至38℃以下。在對(duì)熱射病患者搶救過程中，一般將患者衣物解除，并將其置于20-25℃的空調(diào)房?jī)?nèi)，借助冰水或40-50%的乙醇對(duì)患者身體進(jìn)行擦拭，同時(shí)頭部置冰帽，腹股溝和腋下放置冰袋，用4℃的冰生理鹽水對(duì)其患者進(jìn)行灌腸處理。對(duì)于年齡比較高的患者，其體溫調(diào)節(jié)中樞往往處于衰退期，因此體溫下降速度比較快，容易誘發(fā)心血管功能紊亂，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)心律失常或室顫[1]。

2 護(hù)理

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理

對(duì)于熱射病患者而言，意識(shí)障礙是最常見的臨床表現(xiàn)。主要是因?yàn)楦邿釙?huì)誘發(fā)肌肉痙攣，從而引起橫紋肌溶解，對(duì)腎功能造成不同程度的損傷，在對(duì)其治療過程中，要對(duì)患者的生命體征和意識(shí)變化情況進(jìn)行密切的觀察和記錄，按照醫(yī)囑為患者提供脫水劑、鎮(zhèn)靜治療，從而有效改善患者的腦水腫癥狀，減少機(jī)體產(chǎn)熱。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理

由于大部分熱射病患者會(huì)存在水分?jǐn)z入不足現(xiàn)象，從而導(dǎo)致心輸出量降低，心臟前負(fù)荷下降，引起低血壓或休克癥狀。此時(shí)要為患者建立靜脈通路，為患者補(bǔ)充電解質(zhì)和所需液體并未患者提供糖皮質(zhì)激素治療，提供保肝、抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療從而有效改善患者的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。同時(shí)對(duì)患者的心率變化情況進(jìn)行觀察和記錄，對(duì)于存在心律失常和心功能不全的患者，應(yīng)該適當(dāng)?shù)臏p慢輸液速度，以免發(fā)生心力衰竭現(xiàn)象。經(jīng)過液體復(fù)蘇治療后，患者的血壓還無法維持穩(wěn)定，此時(shí)需要按照醫(yī)囑為患者提供升壓藥物治療。根據(jù)患者的尿量及血流動(dòng)力學(xué)變化情況對(duì)其輸液種類和速度進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)從而降低心力衰竭的發(fā)生[2-3]。

2.3 呼吸系統(tǒng)的觀察及護(hù)理

熱射病將會(huì)對(duì)廢器官造成嚴(yán)重的損傷，此時(shí)患者需要借助面罩或鼻導(dǎo)管給氧，從而要求護(hù)理人員做好呼吸道護(hù)理工作，對(duì)呼吸道分泌物給予及時(shí)的清除。對(duì)患者的呼吸節(jié)律、頻率及口唇、面色、指甲發(fā)紺等進(jìn)行密切的觀察和記錄。做好機(jī)械通氣護(hù)理，對(duì)患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行記錄，并根據(jù)其進(jìn)行呼吸機(jī)模式及參數(shù)的調(diào)整[4]。

2.4 心理護(hù)理

由于大部分勞力性熱射病患者對(duì)疾病缺乏系統(tǒng)的了解和掌握，對(duì)治療過程和預(yù)后效果不熟悉，從而容易出現(xiàn)壓抑、悲觀、焦慮、憂郁情緒，影響患者治療的進(jìn)度和質(zhì)量。此時(shí)就需要醫(yī)護(hù)人員多與患者進(jìn)行溝通和交流，加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)知識(shí)的宣傳與教育，為患者提供細(xì)心、周到的護(hù)理服務(wù)，以更好的改善患者的不良心理情緒，提高患者治療的自信心和依從性。

2.5 應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理

在進(jìn)行呼吸機(jī)使用過程中，一般需要將患者床頭抬高30-40°，這樣可以有效避免患者發(fā)生誤吸現(xiàn)象。通常將插管深度控制在21-23mm，準(zhǔn)確聽診雙肺呼吸音是否存在清晰對(duì)稱現(xiàn)象避免發(fā)生單側(cè)肺通氣或通氣不足現(xiàn)象。同時(shí)，護(hù)理人員要對(duì)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行密切的觀察和記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)通知主治醫(yī)生。

2.6 連續(xù)性血液凈化(CBP)護(hù)理

對(duì)于進(jìn)行連續(xù)性血液凈化(CBP)治療的患者，需要對(duì)其各壓力值和生命體征進(jìn)行密切的觀察和記錄，以確保機(jī)器設(shè)備的正常運(yùn)行。根據(jù)患者的凝血功能、各項(xiàng)生化指標(biāo)來對(duì)其機(jī)器各參數(shù)值、置換液濃度、肝素泵入速度和量等進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)護(hù)理人員密切觀察患者尿液顏色是否正常，皮膚黏膜有無出血，穿刺部位有無滲血。對(duì)患者每小時(shí)尿量和低分子肝素用量進(jìn)行記錄，并及時(shí)通知主治醫(yī)生[5]。

2.7 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理

在勞力性熱射病患者進(jìn)行臨床治療過程中，一般需要在頸內(nèi)靜脈、股靜脈、左橈動(dòng)脈等多處置管，此時(shí)就要求護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行密切的觀察和記錄，避免連接處出現(xiàn)脫開、空氣栓塞、漏血、血栓現(xiàn)象，并對(duì)穿刺部位是否出現(xiàn)瘀斑、腫脹、滲血等進(jìn)行觀察，確保管道通暢。

2.8 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

實(shí)際上，為勞力性熱射病患者提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以有效改善患者的胃腸道功能，而且還能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。在最開始的時(shí)候，需要將少量生理鹽水、溫開水滴入胃管內(nèi)，一段時(shí)間后可以過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。當(dāng)患者的意識(shí)恢復(fù)正常之后可以為患者提供易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液最好通過營(yíng)養(yǎng)泵給予喂養(yǎng)，喂養(yǎng)的過程中要對(duì)其速度、濃度、溫度等進(jìn)行有效的控制。

3 討論

勞力性熱射病在夏季具有較高的發(fā)生率，主要是因?yàn)槠溟L(zhǎng)時(shí)間在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行工作，從而導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)紊亂，致使體溫迅速升高至40℃以上，這樣一來就會(huì)導(dǎo)致酶活性障礙，細(xì)胞水腫，組織器官損傷，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)危及患者的生命安全。對(duì)于勞力性熱射病患者來說，為其提供迅速降溫治療尤為關(guān)鍵。在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中，要為患者提供系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者的臨床指標(biāo)和生命體征進(jìn)行密切的觀察和記錄，加強(qiáng)與患者進(jìn)行交流和溝通，并做好患者的應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理、連續(xù)性血液凈化(CBP)護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作，以確保患者的病情得到有效的治療。

(作者單位：解放軍251醫(yī)院ICU)

[1]榮鵬,孟建中,陳宇.熱射病的發(fā)病機(jī)制及防治策略的研究新進(jìn)展[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究,2010,29(4)：287-292.

[2]全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)(草案)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,40(1)：1-7.

[3]耿娜.熱射病的急救與護(hù)理[J].健康之路,2017,(02)：6.

[4]趙文靜,佟春雨,程人佳.1例勞力性熱射病致多器官功能衰竭的急救與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,9(8)：10-11.

[5]李蓓蓓,安海英.重癥勞力性熱射病1例的護(hù)理[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援 (電子版 ),2014,12(2)：56-57.