盧荔婕

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)房，廣東 廣州 510120）

1例產(chǎn)婦死胎的哀傷輔導(dǎo)護(hù)理個(gè)案管理

盧荔婕

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)房，廣東 廣州 510120）

總結(jié)1例孕晚期產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，情緒悲傷失控的哀傷輔導(dǎo)護(hù)理全過(guò)程。產(chǎn)婦入院后，責(zé)任助產(chǎn)士全程介入，通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦身體、心理、社會(huì)、文化、家庭的整體評(píng)估，采用圍產(chǎn)期悲傷量表測(cè)量產(chǎn)婦的悲傷程度，通過(guò)給予產(chǎn)婦獨(dú)立房間、關(guān)懷陪伴、產(chǎn)后人性化處理胎兒遺體、及時(shí)心理疏導(dǎo)、對(duì)配偶教育支持、產(chǎn)后隨訪、針對(duì)性健康指導(dǎo)等哀傷輔導(dǎo)措施，使患者情緒穩(wěn)定，產(chǎn)婦順利出院。出院后當(dāng)晚、1周、1個(gè)月、3個(gè)月持續(xù)隨訪跟進(jìn)，圍產(chǎn)期悲傷評(píng)分逐漸降低。1個(gè)月后，產(chǎn)婦悲傷情緒明顯減輕，恢復(fù)正常生活。

死胎；圍產(chǎn)期悲傷量表；哀傷輔導(dǎo)；連續(xù)性護(hù)理；個(gè)案管理

死胎是指妊娠20周以上的胎兒宮內(nèi)死亡。全球范圍內(nèi)，死胎的發(fā)生率為18%～22%。在我國(guó)，死胎的發(fā)生率為17%[1]。通常死胎孕婦會(huì)經(jīng)歷悲傷、自責(zé)、震驚、緊張、焦慮、孤獨(dú)等一系列的不良情緒體驗(yàn)，影響工作生活、夫妻關(guān)系、下次妊娠等[2]。2017年2月，我科收治1例孕晚期發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，情緒悲傷失控的產(chǎn)婦，筆者擔(dān)任該產(chǎn)婦的專責(zé)助產(chǎn)士，對(duì)產(chǎn)婦作身體、心理、社會(huì)、文化、家庭的整體評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理措施，精心護(hù)理。出院后采用圍產(chǎn)期悲傷量表持續(xù)隨訪跟進(jìn)，1個(gè)月后產(chǎn)婦悲傷情緒減輕，恢復(fù)正常生活。護(hù)理中,筆者發(fā)現(xiàn)此類患者對(duì)哀傷輔導(dǎo)的需求強(qiáng)烈,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦 37 歲。因“G3P1（孕 3 次產(chǎn) 1 次），G37+2。宮內(nèi)死胎”入院。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，自覺(jué)近幾日胎動(dòng)減少，做胎監(jiān)聽(tīng)不到胎心，急診超聲提示死胎。產(chǎn)婦為家庭婦女，學(xué)歷高中,家庭環(huán)境優(yōu)越。育有1女（10歲），家庭和睦。丈夫?yàn)閭€(gè)體戶，學(xué)歷中專，神情悲傷，配合程度一般。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估確定心理問(wèn)題 入院以后，責(zé)任助產(chǎn)士通過(guò)觀察、會(huì)談、病史收集、身體評(píng)估等方式整體評(píng)估產(chǎn)婦身體、心理、社會(huì)、文化、家庭資料，確定護(hù)理問(wèn)題為預(yù)感性悲哀、照顧者角色緊張、圍產(chǎn)期悲傷。

2.2 應(yīng)用圍產(chǎn)期悲傷量表(Perinatal grief scale)進(jìn)行測(cè)量并給予護(hù)理 該量表為國(guó)際上用于測(cè)量妊娠失敗后的悲傷反應(yīng)專用評(píng)價(jià)工具。由3個(gè)子量表構(gòu)成，分別測(cè)量悲傷、應(yīng)對(duì)困難和絕望3個(gè)方面。每個(gè)子量表為11個(gè)條目，共33個(gè)條目，得分33～165分。得分越高提示悲傷程度越嚴(yán)重，總分＞91分則提示存在問(wèn)題[3-4]。中文版圍產(chǎn)期悲傷量表由楊艷等翻譯修訂而成，各維度的Cronbach α系數(shù)均＞0.7，內(nèi)容效度指數(shù)為0.95，且量表各維度之間均具有顯著相關(guān)性[5]?？梢哉J(rèn)為量表的內(nèi)部一致性信度與效度較好。在得到產(chǎn)婦同意后，于產(chǎn)婦出院后第1天、1周時(shí)、1個(gè)月時(shí)、3個(gè)月時(shí)，通過(guò)微信跟進(jìn)，并對(duì)其用量表測(cè)量。

2.1.1 預(yù)感性悲哀 與胎兒宮內(nèi)死亡有關(guān) 患者為高齡產(chǎn)婦,10年前曾經(jīng)分娩1名女?huà)?，二胎政策開(kāi)放以后，很希望能立刻再生1個(gè)小孩，但是懷孕過(guò)程中妊娠反應(yīng)劇烈辛苦。到了孕晚期，開(kāi)始滿心期待新生命的降臨，卻突然發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，心理無(wú)法接受事實(shí)。待產(chǎn)期間，產(chǎn)婦及家屬情緒激動(dòng)悲傷，不自主哭泣。靜脈滴注催產(chǎn)素過(guò)程中，產(chǎn)婦表現(xiàn)出歇斯底里，不能配合使用放松技巧和呼吸技巧。宮口開(kāi)全后，產(chǎn)婦不能自我配合用力，情緒極其激動(dòng)，呈失控狀態(tài)，并哭喊“我不配做人”、“我的命好苦”等話語(yǔ)。死胎娩出后，夫妻倆抱頭哭泣。

產(chǎn)婦待產(chǎn)中，給予以下護(hù)理措施：（1）給予產(chǎn)婦及家屬單獨(dú)的房間，全程在身邊安慰、撫觸，給予支持。（2）胎兒娩出后，助產(chǎn)士使用白色毛巾將胎兒身上的胎脂、血液、羊水輕輕擦干，擺好體位，身上覆蓋白色毛巾以示尊重。（3）待夫妻情緒平靜后，詢問(wèn)是否要看胎兒及與胎兒告別。得到肯定回答后，助產(chǎn)士輕輕解開(kāi)毛巾給產(chǎn)婦及其配偶看，看完后在產(chǎn)婦及家屬的見(jiàn)證下，將胎兒裝入特制的紙盒。紙盒上寫(xiě)著“愿你化作一朵白云，飛向天空，一路走好”作為告別。（4）觀察產(chǎn)婦是否有想要溝通的愿望，通過(guò)握住產(chǎn)婦的手、撫摸額頭、喂水等形式引導(dǎo)產(chǎn)婦抒發(fā)不良情緒，安慰產(chǎn)婦。通過(guò) “可能寶寶和你的緣分還沒(méi)到”，“多和你的老公談?wù)?，他心里也不容易”，“你的家人和孩子需要你”等話語(yǔ)，引導(dǎo)產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到現(xiàn)實(shí)，平復(fù)心情。（5）告知死胎可能對(duì)自己、配偶、家庭的影響，讓其關(guān)心配偶的心理感受、共同面對(duì)困難。

2.1.2 照顧者角色緊張 與配偶照顧知識(shí)缺乏、自身情緒悲傷有關(guān) 胎兒死亡對(duì)產(chǎn)婦配偶也是一個(gè)嚴(yán)重打擊，但是引產(chǎn)過(guò)程中大量的關(guān)注點(diǎn)在產(chǎn)婦身上，對(duì)配偶的支持較少，致使其自身不良情緒調(diào)適不足。產(chǎn)婦入院后，其丈夫神情悲傷，在陪產(chǎn)過(guò)程中一聲不吭，缺乏關(guān)懷、安慰等行為。在胎兒娩出后，夫妻抱頭痛哭，同時(shí)還不斷詢問(wèn)為什么會(huì)死胎等問(wèn)題，無(wú)法接受死胎現(xiàn)實(shí)。

護(hù)理措施：（1）教會(huì)其配偶做一些肢體安慰的動(dòng)作來(lái)支持產(chǎn)婦，以便加強(qiáng)夫妻間的聯(lián)結(jié)，共同應(yīng)對(duì)這一事件。（2）請(qǐng)醫(yī)生講解本次死胎的可能因素，下次妊娠的注意事項(xiàng)、產(chǎn)后護(hù)理知識(shí)等，使家屬和配偶得到相應(yīng)的信息和健康教育。（3）告訴其配偶，產(chǎn)婦近期可能出現(xiàn)的心理變化及支持方法，例如陪伴、聊天、散步等，使其意識(shí)到自己的重要性。（4）承認(rèn)死胎對(duì)產(chǎn)婦配偶也是一個(gè)打擊，他同樣需要情感支持。而合理的處理死胎事件可以加強(qiáng)夫妻心理聯(lián)結(jié)，不合理的處理方式可能會(huì)影響夫妻感情和婚姻家庭。建議夫妻選擇一個(gè)合適的時(shí)機(jī)討論雙方對(duì)死胎的感受，夫妻坦誠(chéng)溝通，而不是避而不談。

2.1.3 圍產(chǎn)期悲傷 責(zé)任助產(chǎn)士待產(chǎn)婦平靜以后，主動(dòng)與產(chǎn)婦建立微信聯(lián)系，關(guān)心安慰產(chǎn)婦，同時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬，將會(huì)以問(wèn)卷形式使用中文版圍產(chǎn)期悲傷量表調(diào)查，以便及時(shí)了解產(chǎn)婦情況，做好后續(xù)護(hù)理的跟進(jìn)。產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期悲傷評(píng)分結(jié)果：出院第1天106分，出院1周時(shí)93分，出院1個(gè)月時(shí)82分，出院3個(gè)月時(shí)79分。1個(gè)月時(shí)，產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期悲傷評(píng)分為82分，低于91分（界值），表明該產(chǎn)婦走出悲傷情緒，能夠重新開(kāi)始正常生活。

3 討論

3.1 對(duì)產(chǎn)婦提供哀傷輔導(dǎo)的必要性 哀傷輔導(dǎo)是指從業(yè)人員協(xié)助喪親者或即將離世的患者疏導(dǎo)哀傷情緒[6]。就產(chǎn)科而言，死胎是一件創(chuàng)傷性的應(yīng)激事件，死胎的經(jīng)歷將會(huì)給產(chǎn)婦的身心帶來(lái)長(zhǎng)時(shí)間的影響，并且可能影響下一次的妊娠[6]。因此，死胎產(chǎn)婦的心理護(hù)理需要得到重視。由于信仰文化的差異，東西方對(duì)于胎兒丟失的產(chǎn)婦的輔導(dǎo)方式也不同。西方文化中，悲傷的母親被鼓勵(lì)給胎兒命名、拍照、舉行葬禮、懷抱胎兒、給胎兒穿衣服等形式來(lái)和胎兒告別[7]。而我國(guó)對(duì)于死胎的照護(hù)仍停留在產(chǎn)時(shí)，以避免產(chǎn)婦與死胎的接觸聯(lián)系為主。也有學(xué)者嘗試尊重產(chǎn)婦及家屬的意愿，給予不同的產(chǎn)時(shí)照護(hù)及哀傷輔導(dǎo)[1]。王桂英等[8]通過(guò)成立哀傷輔導(dǎo)小組、良好的溝通、制定個(gè)性化護(hù)理方案、社會(huì)支持、產(chǎn)后延續(xù)服務(wù)等方式，使產(chǎn)婦的焦慮程度明顯減輕。責(zé)任助產(chǎn)士通過(guò)個(gè)性化的哀傷輔導(dǎo)措施，使本例患者的悲傷激動(dòng)情緒降低，情緒平穩(wěn)，接受現(xiàn)實(shí)。通過(guò)連續(xù)性的產(chǎn)后隨訪給予產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間的支持。通過(guò)圍產(chǎn)期哀傷評(píng)分量表對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行跟進(jìn)，1個(gè)月時(shí)其圍產(chǎn)期哀傷評(píng)分低于91分，說(shuō)明產(chǎn)婦走出哀傷，重新面對(duì)生活。因此，本個(gè)案也為胎兒不良結(jié)局產(chǎn)婦的產(chǎn)后延續(xù)服務(wù)提供了一定的借鑒意義。

3.2 哀傷輔導(dǎo)中發(fā)揮配偶、家庭、社會(huì)支持的重要作用 家庭是社會(huì)支持的重要來(lái)源，家庭成員，尤其是配偶的情感可以幫助死胎產(chǎn)婦維持良好的情緒體驗(yàn)。同時(shí)，圍產(chǎn)兒死亡是夫妻關(guān)系破裂的一個(gè)危險(xiǎn)因素[1]。研究表明，經(jīng)歷過(guò)死胎的夫婦離婚率是未經(jīng)歷過(guò)的4倍。那些互相分享及交流悲傷的夫婦通常能減輕悲傷反應(yīng)及具有良好的夫妻關(guān)系，這表明夫妻間同等的悲傷反應(yīng)有助于增強(qiáng)雙方感情，相反，不對(duì)等的悲傷反應(yīng)有可能導(dǎo)致矛盾夫妻生活欠和諧。我國(guó)研究表明[9]，家屬特別是其丈夫?qū)Α疤ニ缹m內(nèi)”的態(tài)度會(huì)直接影響孕產(chǎn)婦情緒，故其丈夫及其他家屬的支持和鼓勵(lì)尤為重要。重視對(duì)其配偶和其他家庭成員進(jìn)行教育和指導(dǎo)，強(qiáng)化死胎產(chǎn)婦的社會(huì)支持系統(tǒng)，增強(qiáng)其心理承受能力，使其能夠正確認(rèn)識(shí)和處理生活難題，預(yù)防產(chǎn)后不良情緒的產(chǎn)生。本案例中，助產(chǎn)士通過(guò)理解配偶的情緒體驗(yàn)，加強(qiáng)夫妻間心理聯(lián)結(jié)，講解死胎對(duì)夫妻家庭的影響，認(rèn)識(shí)溝通重要性等使產(chǎn)婦配偶強(qiáng)化應(yīng)對(duì)技巧，加強(qiáng)產(chǎn)婦支持系統(tǒng)。

3.3 本個(gè)案的創(chuàng)新與不足 在本個(gè)案中，責(zé)任助產(chǎn)士使用圍產(chǎn)期悲傷量表對(duì)產(chǎn)婦做一個(gè)持續(xù)的評(píng)估，通過(guò)微信手段做產(chǎn)后的隨訪支持，在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)[10]，提示可以利用互聯(lián)網(wǎng)的時(shí)代的一些工具改進(jìn)產(chǎn)后連續(xù)性護(hù)理的方式。本個(gè)案的不足之處在于沒(méi)有添加產(chǎn)婦配偶的微信，沒(méi)有持續(xù)性的對(duì)產(chǎn)婦配偶做相關(guān)的支持教育。作為以家庭為核心的現(xiàn)代護(hù)理，產(chǎn)婦的配偶作為支持系統(tǒng)的一個(gè)重要組成，連續(xù)性的教育以及情感支持也非常重要，希望在以后有所改進(jìn)。

[1]吳 娜,厲躍紅,劉 宏,等.死胎不良影響及照護(hù)的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(5):68-72.

[2]Frφen J F,Cacciatore J,Mcclure E M,et al.Stillbirths:Why They Matter[J].The Lancet,2011,377(9774):1353-1366.

[3]Toedter L J,Lasker J N,Alhadeff J M.The Perinatal Grief Scale:Development and Initial Validation[J].Am J Orthopsychiatry,1988,58(3):435-449.

[4]范建萍,吳沛霞.因胎兒畸形終止妊娠產(chǎn)婦悲傷反應(yīng)與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(13):23-26.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2012.13.007.

[5]王 娟.胎兒畸形終止妊娠產(chǎn)婦社會(huì)支持、焦慮特質(zhì)與悲傷反應(yīng)相關(guān)性研究[D].北京：中國(guó)醫(yī)科大學(xué),2009.

[6]袁樂(lè)欣,周 英,唐秋碧,等.香港哀傷輔導(dǎo)的發(fā)展及對(duì)中國(guó)大陸的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(3):31-33.DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2016.02a.08.

[7]Tseng Y F,Chen Y P,Cheng P T,et al.The Child Bearing Experiences of Taiwanese Women after a Stillbirth[J].Hu Li Za Zhi,2016,63(3):52-61.

[8]王桂英,吳秀娥.哀傷輔導(dǎo)對(duì)胎兒丟失產(chǎn)婦焦慮程度的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(8):904-906.

[9]陳亞嵐,吳羽楠,王珊珊,等.胎兒異常引產(chǎn)孕產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)策略的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(20):72-75.

[10]蔣玉蓉,蘇海虹,袁小紅,等.孕晚期死胎引產(chǎn)產(chǎn)婦哀傷情緒的心理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(7B):75-76.

[本文編輯：陳伶俐]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.075

2017-04-07

盧荔婕（1986-），女，四川樂(lè)山人，本科學(xué)歷，護(hù)師。