武煜　張成標(biāo)

摘要：在徐州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床3班醫(yī)學(xué)生中運(yùn)用多角度PBL教學(xué)法，通過腎內(nèi)科臨床課程的教學(xué)方案的改革，采取課前、課中和課后的多層次多角度互動(dòng)式教學(xué)，最后通過問卷調(diào)查的方式分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，此方法可以提高學(xué)生對(duì)腎臟疾病學(xué)習(xí)的興趣與積極主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的協(xié)作及溝通表達(dá)的能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維判斷能力，在這種新的教學(xué)模式中師生也能獲得平等輕松的教學(xué)氣氛，在腎臟病的教學(xué)學(xué)習(xí)過程中相互提高充實(shí)個(gè)人能力。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)栴}為中心；腎臟病學(xué)；教學(xué)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，從最初的西方醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，開拓者們均是帶著疑問從解剖實(shí)踐入手發(fā)現(xiàn)人體規(guī)律，將醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展傳承下來[1]。而傳統(tǒng)的教學(xué)方式是采用被動(dòng)灌輸式，隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展更新，醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步改變，傳統(tǒng)的教授式的教學(xué)方式已難以滿足培養(yǎng)多層次、綜合性醫(yī)學(xué)人才的要求[2]。如何滿足即將步入實(shí)習(xí)或者剛剛進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生對(duì)腎臟疾病的臨床教學(xué)需求使我們亟待解決的問題。所以我們?cè)谀I臟疾病得教學(xué)中，多層次的采用"多角度PBL教學(xué)法"，在教學(xué)過程中以問題為中心、以學(xué)生為主體、以老師為向?qū)У慕虒W(xué)方法，嘗試采用交互式問答、典型病例討論、相關(guān)知識(shí)類比、校園網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)等多角度教學(xué)模式，對(duì)傳統(tǒng)的"我講你聽"的教學(xué)方法進(jìn)行了改革，并通過問卷調(diào)查的方式分析了徐州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床3班的教學(xué)效果。

1腎內(nèi)科教學(xué)備課中選用多角度PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)

備好課是上好課的前題。我們?cè)趥湔n中要針對(duì)教學(xué)內(nèi)容，有層次的設(shè)置教學(xué)順序，對(duì)包括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及邊緣學(xué)科進(jìn)行合理劃分，從多較角度、多方位向?qū)W生講解腎臟病學(xué)知識(shí)，確保教學(xué)知識(shí)穿插于整個(gè)教學(xué)過程中。同時(shí)要備課要有計(jì)劃、有目的、有意識(shí)的拓展學(xué)生思路，并傳授知識(shí)技能。例如在"腎病綜合征"備課過程中，分為三個(gè)層次：①復(fù)習(xí)泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，使學(xué)生更進(jìn)一步了解腎病綜合征病理與臨床體征之間的關(guān)系；②詳細(xì)講解腎病綜合癥各種病理類型、臨床表現(xiàn)以及相關(guān)影響因素；不同病理類型與治療方案的選擇；臨床用藥毒副作用級(jí)相關(guān)處理措施；腎病綜合征臨床治療進(jìn)展；③總結(jié)腎病綜合癥發(fā)病原因、臨床癥狀和體征、并發(fā)癥以及預(yù)后，使學(xué)生從多角度、多層面了解和掌握腎病綜合征。

2腎內(nèi)科課堂教學(xué)中加強(qiáng)多角度PBL教學(xué)法的應(yīng)用

2.1營(yíng)造"討論式"課堂教學(xué)氛圍 應(yīng)用多角度教學(xué)法，教師以一種平等的指導(dǎo)者與合作者的態(tài)度出現(xiàn)在學(xué)生面前，鼓勵(lì)學(xué)生積極思考且從不同方面、不同角度提出問題，發(fā)表與書本及教師不同的觀點(diǎn)。而教師在解決這些問題時(shí)應(yīng)以多種形式，多層次地引導(dǎo)開發(fā)學(xué)生的思考能力。在學(xué)生的積極配合下，進(jìn)行課堂小結(jié)，力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)把知識(shí)精簡(jiǎn)。讓學(xué)生在掌握基本知識(shí)以后，再把知識(shí)觸類旁通。

例如在"腎病綜合征"一章中對(duì)臨床表現(xiàn)總結(jié)出：將臨床綜合癥候群大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥總結(jié)為"三高一低"；將診斷思路確診是否為腎病綜合征，到確認(rèn)是否是原發(fā)或繼發(fā)再到確定病理類型歸納為"診斷思路三步曲"；激素應(yīng)用"首量要足、療程要夠、減藥要緩"概括為"激素治療三原則"。通過口訣記憶大大提高了記憶效率，并且能舉一反三。

2.2重視課堂提問 進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)腎臟病學(xué)是一門專科性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要部分。傳統(tǒng)的腎臟病學(xué)教學(xué)方式是以教師為主體，教師授課往往"我講你聽"，學(xué)生只能當(dāng)聽眾，因此學(xué)生上課容易出現(xiàn)注意力不集中，甚至打瞌睡的現(xiàn)象，對(duì)教師所講的內(nèi)容消化吸收率不高。對(duì)于腎臟病理論得授課，可采用問答方式，設(shè)置中心問題，通過學(xué)習(xí)解決問題，突出課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，不僅可培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，而且可使主動(dòng)學(xué)生參學(xué)習(xí)過程中，利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，最終實(shí)現(xiàn)了良好的教學(xué)效果。

2.3設(shè)計(jì)典型病例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 因?yàn)榻虒W(xué)課時(shí)有限，而教學(xué)內(nèi)容繁復(fù)，特別使腎臟疾病臨床表現(xiàn)無顯著特異性，治療方案多種多樣，增加了學(xué)習(xí)難度。雖然可通過單純得死記硬背來應(yīng)對(duì)考試，但是容易是學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)心里。所以，如何有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，使實(shí)際授課需要解決的問題之一。通常學(xué)生對(duì)書本的理論知識(shí)不感興趣，教師可選擇臨床實(shí)際病例背景，使學(xué)生直接接觸臨床患者，通過自己得觀察，了解疾病癥狀，加深學(xué)習(xí)記憶。所以，教學(xué)過程中設(shè)計(jì)典型病例進(jìn)行教學(xué)具有重要的作用。例如在講授泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)時(shí)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)因泌尿系感染后使用氨基甙類抗生素導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病例，通過對(duì)這個(gè)病例的分析討論，把排尿異常、尿量異常、血尿、腎功能衰竭等授課重點(diǎn)內(nèi)容通過生動(dòng)的臨床病例引導(dǎo)出來，使學(xué)生對(duì)泌尿系統(tǒng)癥狀有深刻印象，進(jìn)而激發(fā)了學(xué)生對(duì)腎臟疾病的學(xué)習(xí)興趣。

2.4多種形式的教學(xué)方式 在教學(xué)過程中，應(yīng)采用多種教學(xué)方式激發(fā)學(xué)生的思維能力。例如"腎病綜合征"的教學(xué)，可采用多媒體的方式，使學(xué)生對(duì)各種病理類型有直觀的了解，其次對(duì)各種病理類型和臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，判斷預(yù)后關(guān)系。最后，通過詢問臨床患者的病史，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并結(jié)合臨床患者的體征、癥狀進(jìn)行綜合分析診斷。通過綜合分析使學(xué)生充分參與到學(xué)習(xí)的過程中，提高自身得判斷能力。

2.5重視總結(jié)，廣泛聯(lián)系 對(duì)腎臟內(nèi)科學(xué)得臨床教學(xué)中，不能單純得應(yīng)用診斷學(xué)，應(yīng)與其他學(xué)科充分的聯(lián)系在一起。通過對(duì)腎臟病學(xué)中腎臟綜合癥的學(xué)習(xí)，可以聯(lián)系到相關(guān)的病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)，進(jìn)一步加深對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和記憶。同時(shí)要重視對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的總結(jié)，通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以提高學(xué)習(xí)效率。

2.6準(zhǔn)確把握治療原則 臨床疾病的治療需要一準(zhǔn)確把握治療原則為基礎(chǔ)。例如糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，僅要求學(xué)生明確用藥的原則及常見的毒副作用；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用等，但對(duì)各種藥物的劑型劑量不要求死記硬背，留待學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)和今后的工作中去探索求新。

2.7課后提出交互式問題討論，培養(yǎng)自學(xué)能力 腎臟病學(xué)的教學(xué)時(shí)數(shù)較少，而教學(xué)內(nèi)容較多，僅僅原發(fā)性腎小球疾病就有五大綜合征，還有急、慢性腎功能衰竭、繼發(fā)性腎臟疾病、泌尿系感染等多項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容，要在課堂上使學(xué)生完全掌握所有的知識(shí)要點(diǎn)并能靈活運(yùn)用到今后的臨床診治過程中是很困難的，這就需要培養(yǎng)學(xué)生課后的自學(xué)能力，這種自學(xué)能力在學(xué)生以后的學(xué)習(xí)工作中也是非常重要的，如何能引導(dǎo)學(xué)生自覺、主動(dòng)、積極投入到自學(xué)當(dāng)中是首要問題，我們認(rèn)為課后提出交互式問題討論，同時(shí)提供必要的參考資料是非常重要的，把授課的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及臨床上經(jīng)常遇到的問題，通過課后問題的形式布置給學(xué)生，同時(shí)將相應(yīng)的參考書、參考文獻(xiàn)資料提供給學(xué)生，讓學(xué)生們?cè)谡n后進(jìn)行學(xué)習(xí)、思考與判斷，然后利用網(wǎng)絡(luò)品臺(tái)互動(dòng)問答，分析討論。在下一次上課時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一講評(píng)，學(xué)生可以看到自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解程度，加深對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容的理解，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

3腎內(nèi)科臨床見、實(shí)習(xí)中多角度PBL教學(xué)法的應(yīng)用

為了成為一名合格得醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生必須重視臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)過程中得學(xué)習(xí)。只有通過臨床將所學(xué)知識(shí)充分應(yīng)用到實(shí)踐中，才能不斷提高自身得操作能力。多角度PBL教學(xué)法在學(xué)生診斷和治療疾病過程中，要求學(xué)生正確把握目標(biāo)問題，并進(jìn)行多方面、多角度考慮，使臨床患者的治療措施更合理，治療療效和預(yù)后評(píng)估更具有預(yù)見性，進(jìn)一步為患者的快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。例如對(duì)"腎病綜合征"患者的診斷，臨床要告知學(xué)生應(yīng)從整體考慮，防止單一診斷，注意與"繼發(fā)性的腎病綜合征"、"糖尿病"、"過敏性紫癜"、"多發(fā)性骨髓瘤"之間的聯(lián)系，為臨床的注定科學(xué)合理的治療措施提供可靠的診斷依據(jù)。

4調(diào)查分析與小結(jié)

通過上述多角度PBL教學(xué)法教學(xué)方法改革，最后我們對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床3班54位學(xué)生的腎臟疾病教學(xué)效果進(jìn)行了問卷調(diào)查與分析，見表1。

分析問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過我們多角度PBL教學(xué)法的方案進(jìn)行教學(xué)后，徐州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床3班54位學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到顯著提高，主動(dòng)進(jìn)行自主課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)的學(xué)生數(shù)量增高，從而使知識(shí)理解掌握程度提升，學(xué)習(xí)效率也大大增加。更重要的是鍛煉了高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的表達(dá)溝通能力，激發(fā)他們的綜合思維能力，這在不久的將來他們步入臨床實(shí)習(xí)或者工作具有重要意義。

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育仍以"我講你聽"的方式為主，這種被動(dòng)式教學(xué)是高中的延續(xù)，對(duì)于思維需要開拓創(chuàng)新的大學(xué)生來說已經(jīng)極為不適應(yīng)，而對(duì)于當(dāng)今知識(shí)爆炸時(shí)期的多領(lǐng)域?qū)W科交叉運(yùn)用的時(shí)代尤為不和，學(xué)生、教師都迫切需要一種更為合理的教、授方法[3-4]。雖然我們醫(yī)學(xué)教師的主要任務(wù)是在傳授知識(shí)，但是采用何種教育方式和教學(xué)手段，啟發(fā)學(xué)生的思路，開闊學(xué)生的視野，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力和方法，幫助學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維模式，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)造能力是我們義不容辭的責(zé)任[5-6]。

所以，我們采用的多角度PBL教學(xué)法同時(shí)激發(fā)教師、學(xué)生的創(chuàng)造力與能動(dòng)性。課前教師采用創(chuàng)新思維認(rèn)真?zhèn)湔n，學(xué)生期待接受新鮮知識(shí)而積極預(yù)習(xí)；課上教師結(jié)合臨床實(shí)際利用多種方式媒介，以平等醫(yī)生身份提出典型病例，以會(huì)診形式將相關(guān)知識(shí)啟發(fā)學(xué)生運(yùn)用分析，最后課后預(yù)留問題對(duì)下節(jié)知識(shí)點(diǎn)承上啟下，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與學(xué)生互動(dòng)討論，再次上可予以講評(píng)分析，從而使腎臟病教學(xué)自成體系，使學(xué)生始終沉浸在相關(guān)知識(shí)中融會(huì)貫通，并且鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)言，互相評(píng)判，也起到鍛煉心理素質(zhì)提高分析綜合能力的作用。

綜上所訴，多角度PBL教學(xué)法在我們腎臟病的教學(xué)實(shí)踐中取得了較好的效果，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入，我相信此教學(xué)方法可以在其他醫(yī)學(xué)科目中得到更加廣泛的使用。

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編輯/孫杰