摘要：隨著醫(yī)藥體制改革的逐步深入，醫(yī)院運營面臨著日益嚴峻的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應進一步加強信息化建設步伐，提高醫(yī)院的業(yè)務及管理水平，提升運行效率，轉變傳統(tǒng)的成本管理方式為以病人為導向及著眼于提升競爭優(yōu)勢的戰(zhàn)略成本管理方式，實現(xiàn)醫(yī)院精細化績效管理，這將逐步成為醫(yī)院管理的重心。文章結合RBRVS和DRGS方法，對醫(yī)院精細化績效管理進行了探討。

關鍵詞：RBRVS DRGS 績效管理

一、傳統(tǒng)成本管理下粗放型績效管理模式

（一）傳統(tǒng)的產業(yè)成本的概念，主要是基于會計核算的成本分類。而現(xiàn)代的產業(yè)成本管理已經走出單純的狹義的產品成本、期間費用類型。同樣，現(xiàn)代醫(yī)學成本管理的理念，也強調以“服務、品質、成本”并重。提高醫(yī)院的精細化管理水平，是醫(yī)院得以持續(xù)、健康發(fā)展的重要舉措。

（二）傳統(tǒng)的績效管理模式，科室經營以財務核算為主，以收支結余形成的分配手段，缺乏科學有效的管理手段。醫(yī)療大環(huán)鏡正面臨著巨大的變化，促使醫(yī)院管理者重新思考醫(yī)院成本管理的內涵，引導醫(yī)院運用尖端的醫(yī)療技術，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，從而構建新型的醫(yī)院運作模式。

二、現(xiàn)代成本管理下精細化績效管理的必要性

（一）城市公立醫(yī)院改革需求。國家衛(wèi)計委《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》要求，建立健全公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價機制，指導公立醫(yī)療衛(wèi)生機構完善對工作人員的績效評價，規(guī)范各級各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價工作，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構改進服務質量，加強標準化、專業(yè)化和精細化管理，維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)，向公眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。人社部推進醫(yī)療保險付費方式改革，探索結合按病種付費嘗試進行總額預付的方式。醫(yī)保付費方式改革不僅是為了控制費用，而且促使醫(yī)院改變經營管理模式。

（二）醫(yī)療市場結構變化。社會資本進入醫(yī)療領域成為醫(yī)改主要內容之一，對公立醫(yī)院的發(fā)展既是機遇，更是挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應積極通過精細化管理模式和多方合作，達到利益相關方的多贏效應。

（三）行業(yè)九不準。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準”明確規(guī)定不準將醫(yī)療人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤，不準開單提成，不準違規(guī)收費。

三、RBRVS和DRGS方法應用初探

RBRVS作為醫(yī)務人員勞務價值單獨定價的公允系統(tǒng)，與DRGs理論在綜合考慮疾病嚴重度和復雜性的同時，還考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，為建立基于醫(yī)護人員勞動價值的薪酬分配方案提供了理論依據(jù)和實踐參考。

（一）RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）的應用。

1.概念定義。RBRVS（Resource Based Relative Value Scale），主要是根據(jù)醫(yī)師在為病人提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費總預算，計算出每項診療服務的醫(yī)師勞務費。通過建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，落實到每一個診療項目，客觀地體現(xiàn)每項醫(yī)療服務項目投入的時間、技術力量、體力、風險、壓力成本，建立合理分配、有效激勵的績效考評機制。

2.資源投入要素。我國現(xiàn)有的醫(yī)療收費價格不能完全合理地反映不同醫(yī)療服務項目的資源投入量，因此，不能以統(tǒng)一的分配比例分配給不同的收費項目， RBRVS的基本思想是用醫(yī)生服務中投入的各類資源成本來計算每項服務的勞務費，其設計原則為：（1）必須為醫(yī)生親自操作的項目。（2）部分操作項目不一定體現(xiàn)服務價值。（3）風險性及技術含量高的項目，勞務價值高，反之則低。（4）單位工作量耗費人力價值多的項目，勞務價值高，反之則低。具體包含內容為：（1）醫(yī)師執(zhí)行一項服務所要求的技術水平、技術難度、平均耗時等投入。（2）執(zhí)業(yè)成本，服務中的經常性開支，治療失當?shù)念~外費用和因病重程度、發(fā)病部位、死亡概率而應支付的職業(yè)責任保險金。（3）專業(yè)訓練之機會服務成本，即醫(yī)生畢業(yè)后接受?？婆嘤柶陂g失去的收入。

3.RBRVS設計流程。以RBRVS為臨床醫(yī)生勞務費設計基準，是參考哈佛大學研究相對價值比率，由于考慮到當時的醫(yī)療服務市場失靈，醫(yī)療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關法案，旨在改革當時備受爭議的醫(yī)療付費辦法。此項改革的焦點就是采用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎的支付辦法，此系統(tǒng)于1992年初在美國試行后，因其在對醫(yī)生的支付方面不依據(jù)市場價格，可以說是以投入成本為基礎而規(guī)定的診療行為的各自單價，故成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的一個舉措之一。其內容為：（1）進行每一個醫(yī)療項目的成本分析。（2）設計能表達醫(yī)師投入資源和技術力的一個相對關系值。（3）以RBRVS 進行醫(yī)療項目的貢獻評估。（4）建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，落實到每一個診療項目。（5）完全體現(xiàn)將績效獎金與臨床人員工作量結合。

（二）DRGS（按疾病診斷相關分組）方法應用

1. DRGS定義。DRGS（Diagnosis Related Groups）按疾病診斷相關分組，以病例的診斷或操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中。在DRGS基礎上，可以計算出疾病嚴重程度指數(shù)CMI（Case Mix Index），依據(jù)CMI區(qū)別不同科室的出院病種的難易程度。

2.DRGS進行病種風險評價及病種成本核算。DRGS綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)， 因此，通過DRGS進行病種風險評價，需要臨床經驗與統(tǒng)計驗證相結合，臨床專家、統(tǒng)計學者、計算機工程專家以及不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與，針對不同疾病類型設置不同診斷編碼 （ICD-10），不同治療方式設置不同的操作編碼 （ICD-9），依據(jù)個體特征差異年齡、體重、伴隨癥、并發(fā)癥等信息進行病種分類，形成風險評價，進行成本核算。（1）病種風險評價：建立評價要素目錄、建立評價用病種組列表、設置評委進行較大樣本量數(shù)據(jù)評價，對疾病風險進行評價。依據(jù)患者狀態(tài)、醫(yī)療資源投入、相對消耗等多因素進行疾病綜合指數(shù)評價，測算風險系數(shù)。（2）病種成本核算：應用病種成本核算軟件計算出DRGS病種成本，與風險系統(tǒng)進行換算，形成病種成本。病種成本核算優(yōu)勢：①為醫(yī)保支付結算提供科學的參考依據(jù)；②按照行業(yè)平均成本實行同病同價推動醫(yī)改；③推動醫(yī)院績效變革，有效地推動了醫(yī)院績效管理模式向更精準化管理延伸。

3. DRGS對醫(yī)院管理的意義。（1）通過核心病種的管理，促進三級醫(yī)院服務能力標準提升。（2）為病種成本核算提供依據(jù)。（3）更客觀地評價醫(yī)務人員勞動價值。

（三）RBRVS+DRGS方法下各系列人員績效管理量化方式

1.臨床醫(yī)生。RBRVS點數(shù)×數(shù)量×分值+DRGS分類出院人數(shù)×分值-可控成本±綜合質量考核，分值確定如下：（1）確定公共項目分值，如搶救、住院診查、收住病人、書寫病歷等； 代表性項目分值，每個科選擇有代表性的項目，根據(jù)項目難易程度排序并確定該基準項目得分。如手術分級，將各個科室的手術項目通過HIS系統(tǒng)歸集、列冊，由科室主任組織對手術進行分級排序并分別確定分值。（2）不同項目分值相對等評價，應用內部比較平衡方法建立起不同項目之間的比值關系，如住院醫(yī)師看門診與手術之間的比值關系確定。

2.醫(yī)技檢查團隊。按醫(yī)技服務項目RBRVS點數(shù)×數(shù)量×分值-可控成本±綜合質量考核。（1）數(shù)據(jù)歸集：通過HIS系統(tǒng)將現(xiàn)有醫(yī)技診療項目進行歸集；（2）列冊、篩選：將各科所發(fā)生的醫(yī)技診療項目列冊，交由各科室醫(yī)技確認是否為該科室醫(yī)技診療執(zhí)行項目，并進行補充及刪除；（3）分值設定：經各科室醫(yī)技科室確認后，結合以時間測量法及開會討論等方式，對每個執(zhí)行項目設定相應的分值；（4）調整、確定：對各科室交回的醫(yī)技項目進行統(tǒng)計、測算、修改，最后確認各醫(yī)技項目的分值。

3.護理團隊。按靜脈注射、靜脈輸液、心電監(jiān)護、心肺復蘇等項服務項目RBRVS點數(shù)×數(shù)量×分值-可控成本±綜合質量考核。（1）按設定的醫(yī)院護理服務項目工作量分值計算工作量總分值，其中護理等級可以用護理時數(shù)取代。（2）急診科護理人員：在全面完成院前急救任務，給予保底工作量分，其余的護理工作量按醫(yī)院護理服務項目工作量分值計算。（3）手術室護理人員：手術室護理人員按手術等級臺數(shù)分值來計算。（4）無法計算工作量的：無法計算工作量的科室按崗核定崗位分值考核計算。

4.行政后勤。按職能部門和崗位職責要求，運用KPI核定并計算各科室、各部門不同單元的分值-可控成本。

四、結語

醫(yī)療機構利用現(xiàn)代計算機網絡技術，整合醫(yī)院已有信息資源，融合財務流、業(yè)務流等信息，實現(xiàn)傳統(tǒng)績效管理模式向新興績效管理模式轉變，通過構建多維度、多層次的績效考核指標體系，并將考核結果與薪酬分配進行有效對接，保證醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康的發(fā)展。通過精細化經濟核算，展開成本效益分析，降低醫(yī)療管理人員的工作強度，提高工作質量，提高領導決策水平，實現(xiàn)“向管理要效益”，為醫(yī)院的發(fā)展奠定良好的基礎。Z

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作者簡介：

李詠梅，女，福建省漳州市醫(yī)院，中級會計師；研究方向：醫(yī)院財務管理。