羅益芬，徐紅貞，程曉英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

新生兒腹裂一期修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后護(hù)理

羅益芬，徐紅貞，程曉英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)3例新生兒腹裂患兒行一期修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后護(hù)理。主要護(hù)理措施為密切觀察病情，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，給予呼吸支持，正確使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，同時(shí)做好并發(fā)癥的早期觀察及護(hù)理。本組3例患兒均治愈出院。

新生兒；腹部畸形；修補(bǔ)術(shù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.015

新生兒腹裂是一種較為罕見的消化道發(fā)育畸形，以早產(chǎn)兒較多見，發(fā)生率約為0.01%[1]，是以腹腔內(nèi)臟器通過臍環(huán)的一側(cè)(絕大多數(shù)為右側(cè))腹壁缺損脫出腹腔外為特征的先天性畸形，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。如腹裂較小，腹內(nèi)容物脫出不多，腹腔整體發(fā)育較好，選擇一期修補(bǔ)術(shù)關(guān)閉腹腔是最理想的手術(shù)方法[2-4]。手術(shù)將脫出的內(nèi)容物直接還納可導(dǎo)致術(shù)后腹腔壓力增高，影響肺部通氣，造成呼吸衰竭，因此做好術(shù)后護(hù)理尤為重要。2016年1月至3月，本院NICU收治3例新生兒先天性腹裂患兒，均行一期修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組3例，男2例、女1例，胎齡35～37+周，出生1～3 h，體質(zhì)量2.17～3.00 kg。本組患兒均在出生前B超發(fā)現(xiàn)腹裂，剖宮產(chǎn)娩出后檢查發(fā)現(xiàn)腹壁缺損均位于臍部右側(cè)，長度約3～5 cm，腸管脫出腹腔外，其中2例患兒胃壁、所有小腸及部分結(jié)腸脫出，1例患兒僅所有小腸及部分結(jié)腸脫出?；純撼錾? h內(nèi)均在急診全麻下行一期修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后入住NICU，監(jiān)護(hù)時(shí)間為11～22 d，應(yīng)用呼吸機(jī)呼吸支持6～16 d，禁食6～10 d后開始首次喂養(yǎng)，全量喂養(yǎng)耐受后轉(zhuǎn)回新生兒外科繼續(xù)治療，均治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 呼吸支持 一期修補(bǔ)術(shù)后，脫出腹腔內(nèi)容物回納，腹腔壓力逐漸增高，膈肌上抬且膈肌活動(dòng)度降低，多數(shù)一期修補(bǔ)術(shù)后患兒存在通氣不足，需機(jī)械通氣支持。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，呼吸機(jī)進(jìn)氣端采用溫濕化裝置，保持患兒吸氣溫度達(dá)到36～39℃；充分稀釋痰液，降低痰液黏稠度，按需吸痰，防止氣管插管堵管；密切監(jiān)測血?dú)夥治觯皶r(shí)監(jiān)測患兒肺部通氣情況，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。本組術(shù)后當(dāng)天均采用呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣，其中2例術(shù)后2～4 d內(nèi)出現(xiàn)氧分壓持續(xù)低于50 mmHg，二氧化碳分壓持續(xù)高于70 mmHg，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后未見明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3～4天予呼吸機(jī)高頻振蕩通氣模式，應(yīng)用3～5 d后通氣不足基本改善，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，改用呼吸機(jī)SIMV模式。3例患兒均有不同程度酸堿平衡紊亂，予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)或呼吸機(jī)模式，糾酸擴(kuò)容治療后癥狀好轉(zhuǎn)，順利撤機(jī)。2例患兒術(shù)后14～16 d撤機(jī)后采用鼻導(dǎo)管吸氧4～5 d(氧濃度21%，氧流量0.5 L/min)，保持SpO2在95%以上后改大氣吸入；1例患兒術(shù)后第12天順利撤除呼吸機(jī)改大氣吸入，呼吸平穩(wěn)，SpO2在95%以上。

2.2 鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用 術(shù)后早期根據(jù)腹腔壓力情況應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、維庫溴銨松弛肌肉，防止患兒麻醉清醒后由于疼痛、不舒適引起躁動(dòng)，造成腹腔壓力增高，引起腹腔間隔綜合征、腹壁傷口裂開、呼吸機(jī)脫管等不良情況。咪達(dá)唑侖逐步減量停藥，防止出現(xiàn)戒斷綜合征，停用咪達(dá)唑侖后如出現(xiàn)煩躁不安，可選用其他鎮(zhèn)靜藥物臨時(shí)鎮(zhèn)靜。肌松劑停用后，密切觀察患兒疼痛情況，根據(jù)疼痛程度采取對應(yīng)措施。本組術(shù)后采用維庫溴銨0.05～0.1 mg/(kg·h)應(yīng)用2～3 d以降低腹壁張力，防止腹部創(chuàng)口開裂，咪達(dá)唑侖2 μg/(kg·min)應(yīng)用5～11 d以防止患兒躁動(dòng)導(dǎo)致腹部壓力升高壓迫膈肌運(yùn)動(dòng)。1例患兒停用咪達(dá)唑侖后出現(xiàn)心率、呼吸增快，四肢肌張力增高，SpO2不能維持，予水合氯醛灌腸后好轉(zhuǎn)。

2.3 營養(yǎng)支持

2.3.1 腸外營養(yǎng)支持 由于腸管暴露在羊水中浸泡，脫出的腸管及腸系膜水腫增厚，腸蠕動(dòng)消失，加上腹壓增高等因素，患兒術(shù)后予禁食，行靜脈高營養(yǎng)支持治療，供給熱量從50 kcal/(kg·d)逐漸增加到80～90 kcal/(kg·d)[3]。本組患兒平均禁食時(shí)間8 d，應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持8～17 d。

2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 密切關(guān)注患兒排便情況，觀察大便性狀，如患兒出現(xiàn)腹脹、2 d以上未解大便，給予灌腸通便。按需拍攝腹部立位片，觀察患兒腸管充氣情況，待患兒胃腸道功能恢復(fù)后予以開奶喂養(yǎng)，并酌情增加奶量。脫出腸管水腫僵硬，腸腔細(xì)小，腸道吸收障礙，易造成喂養(yǎng)不耐受，每次喂奶前經(jīng)鼻胃管抽吸胃內(nèi)潴留量以有效監(jiān)測患兒的消化情況，每天監(jiān)測體質(zhì)量以評估患兒營養(yǎng)狀況。本組患兒平均術(shù)后第9天予母乳喂養(yǎng)后逐漸減少靜脈營養(yǎng)液應(yīng)用，第10～20天后達(dá)到全量喂養(yǎng)，2例患兒開奶喂養(yǎng)當(dāng)天出現(xiàn)不同程度的腹脹、喂養(yǎng)不耐受情況，應(yīng)用開塞露5～7 d后腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，喂養(yǎng)前抽吸鼻胃管未見奶汁潴留；2例母乳喂養(yǎng)3～4 d后出現(xiàn)奶量增加不理想、經(jīng)鼻胃管抽出較多墨綠色潴留液、腹脹、腹壁可見腸型、大便為不消化顆粒狀等情況，1例通過減奶喂養(yǎng)，開塞露通便，俯臥位促進(jìn)腸蠕動(dòng)后逐步至全量喂養(yǎng)，1例經(jīng)上述處理后未見好轉(zhuǎn)，予再次禁食、胃腸減壓引流3 d，患兒引流液由墨綠色液轉(zhuǎn)變?yōu)橥该魑敢海姑浨闆r好轉(zhuǎn)，予洗胃后開奶喂養(yǎng)。3例患兒至出科當(dāng)天，體質(zhì)量增長80～142 g。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 一期修補(bǔ)術(shù)后脫出腸管回納，腹腔壓力增高，回心血量減少，心排出量減少，攝入不足，消耗增加，常出現(xiàn)體循環(huán)容量不足現(xiàn)象。本組患兒麻醉清醒后均出現(xiàn)心率持續(xù)大于160次/min，平均血壓低于38 mmHg，全身皮膚花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于3 s等循環(huán)不足表現(xiàn)，予等滲鹽水?dāng)U容，每2 h監(jiān)測生命體征，置輻射床保暖預(yù)防低體溫等措施后患兒逐步好轉(zhuǎn)。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1 感染 術(shù)前腸管長時(shí)間暴露，腹部缺損部位腸管血液循環(huán)不良，腸道存在缺血低氧癥狀，易導(dǎo)致腸道感染。每班測腹圍，定時(shí)抽胃腸減壓液，并觀察其性狀。發(fā)現(xiàn)腹壁張力升高、發(fā)紅發(fā)亮，血便或胃腸減壓引出血性或咖啡色液體，胃腸減壓引出大量胃內(nèi)容物時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，密切監(jiān)測患兒生命體征。加強(qiáng)消毒隔離，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，關(guān)注炎癥指標(biāo)變化。本組1例出現(xiàn)肛溫持續(xù)10 h大于37.5℃，予物理降溫及調(diào)整抗生素后體溫恢復(fù)正常。

2.5.2 麻痹性腸梗阻 術(shù)前脫出腸管長期受壓、腸道感染、腸蠕動(dòng)減弱或消失、術(shù)后早期腸管處于麻醉狀態(tài)，均易引起麻痹性腸梗阻。本組3例術(shù)后有腹脹，腹部膨隆，腸鳴音消失，連續(xù)2 d以上大便未解，嘔吐或胃腸減壓引出大量胃內(nèi)容物，表現(xiàn)為不同程度的麻痹性腸梗阻癥狀，其中2例開奶后1～2 d，喂奶前抽潴留有較多不消化奶液，當(dāng)餐停喂后腹脹未緩解，大便為顆粒狀，予再次禁食、胃腸減壓、開塞露通便2～3 d后腸梗阻癥狀消失。

2.6 壓瘡 術(shù)后腸管回納，腹腔壓力增高后易引起腹腔內(nèi)臟受損，表現(xiàn)為腎血管及下腔靜脈受損，易引起尿量減少及雙下肢水腫。由于術(shù)后的水腫及鎮(zhèn)靜、肌松劑的應(yīng)用，患兒活動(dòng)減少，局部組織易受壓，組織血液灌注不足、潮濕等原因?qū)е聣函彴l(fā)生[5]。本組3例均出現(xiàn)尿量少于2 ml/(kg·h)及雙下肢水腫情況，采用血漿輸注，配合呋塞米應(yīng)用減輕水腫，3～8 d后水腫基本消退；術(shù)后每2 h翻身，受壓部皮膚予人工皮或泡沫敷料保護(hù)，應(yīng)用瓊脂墊或乳膠枕墊于患兒受壓皮膚部位以緩解局部皮膚壓力，3例患兒均未發(fā)生壓瘡。

3 小 結(jié)

新生兒腹裂是一種先天性腹壁缺損，危及患兒生命,應(yīng)盡早實(shí)施一期修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后護(hù)理措施是早期采取合適的呼吸支持方式，予以有效的氣道護(hù)理，及時(shí)正確應(yīng)用鎮(zhèn)靜及肌松劑，改善患兒通氣狀況，降低腹腔壓力，同時(shí)提供足夠的營養(yǎng)支持，積極預(yù)防各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 袁繼炎.小兒外科疾病診療指南[M].北京:科學(xué)出版社,1999:202.

[2] 張玉俠.實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:351-353.

[3] 李芳，葉津.先天性巨型腹裂新生兒Silo袋處理并結(jié)合膀胱測壓的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2017,16(5):456-457.

[4] 許光,李碧香,周崇高,等.新生兒腹裂32例手術(shù)體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(5):986-987.

[5] 李玉珠，方莉莉，麥雪柔,等.泡沫敷料在預(yù)防手術(shù)壓瘡患者的高危部位的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2017,9(17):120-121.

羅益芬(1991-)，女，本科，護(hù)師.

2017-07-12

徐紅貞，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2016ZDA014

R473.72

B

1671-9875(2017)12-1289-02