邵雪芳，孫紅玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

干燥綜合征并發(fā)造口皮膚黏膜分離患者1例的護(hù)理

邵雪芳，孫紅玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

總結(jié)1例干燥綜合征并發(fā)造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理。采用中西結(jié)合的方法，用中藥冰片粉+紅霉素軟膏填充外敷創(chuàng)面，薄膜覆蓋，同時(shí)開放管理造口糞液，并做好疼痛護(hù)理。術(shù)后60 d患者造口黏膜分離創(chuàng)面愈合出院。

干燥綜合征；造口皮膚黏膜分離；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.035

干燥綜合征又稱舍格倫綜合征是一種侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺、具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病，其主要病理?yè)p傷是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可累及肺、腎、肝以及血管等多個(gè)臟器。臨床表現(xiàn)可涉及全身各系統(tǒng)，其中除皮膚黏膜干燥外，還可出現(xiàn)潰瘍，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可見輕度貧血、少數(shù)白細(xì)胞減低和血小板減低、蛋白尿、血尿等，因使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療[1]，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)差，免疫力降低，影響傷口愈合。造口皮膚黏膜分離指造口與其周邊的皮膚發(fā)生部分或完全的分離，皮膚黏膜分離后形成的開放性創(chuàng)口可淺可深，通常到達(dá)皮下層[2]，是造口術(shù)后并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。一旦發(fā)生皮膚黏膜分離，分離處的創(chuàng)面將會(huì)影響造口袋底盤的粘貼。如果底盤無(wú)法粘貼或粘貼不牢固，糞水泄漏污染創(chuàng)面及造口周圍皮膚，不僅影響創(chuàng)面愈合，還會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷，更會(huì)加重患者的心理創(chuàng)傷[3]。2015年4月本院外科收治1例干燥綜合征患者因慢性闌尾炎急性發(fā)作致感染性休克而行闌尾切除、回腸末端雙腔造瘺手術(shù)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的造口皮膚黏膜分離，常規(guī)濕性敷料換藥無(wú)效，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合處理后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，51歲。患者于2015年2月在本院皮膚科診斷為“干燥綜合征”予激素治療后好轉(zhuǎn)，出院后每天口服甲潑尼龍片24 mg維持量。因“腹瀉伴腹痛2 d ”于2015年4月22日入院。患者入院后即急診全麻下行剖腹探查、闌尾切除、回盲部修補(bǔ)、蕈傘狀引流管造瘺、回腸末端雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后診斷：局限性腹膜炎，感染性休克，慢性闌尾炎急性發(fā)作，干燥綜合征，巨幼紅細(xì)胞貧血，門脈高壓，脾臟腫大，胰腺萎縮改變，肝囊腫，心包少量積液。為避免堿性腸液刺激造口周圍皮膚引起一系列癥狀，術(shù)后第3天起預(yù)防性使用造口護(hù)膚粉+皮膚保護(hù)膜+防漏膏進(jìn)行防護(hù)，一件式造口袋粘貼，3 d更換1次。術(shù)后第13天，患者造口周圍縫線部分脫落，紅腫，皮膚黏膜間斷分離，3點(diǎn)、9點(diǎn)處最寬1.5 cm，深0.5 cm，數(shù)字評(píng)定量表(NRS)6～7分，采用機(jī)械清創(chuàng)法，造口護(hù)膚粉、藻酸鹽銀、安普貼治療，皮膚保護(hù)膜+防漏膏防護(hù)，考慮患者疼痛因素，應(yīng)用二件式平面造口底盤及相應(yīng)的造口袋(型號(hào)為2833，1698)。術(shù)后第20天造口周圍完全分離，3點(diǎn)、9點(diǎn)處最寬2.5 cm，2點(diǎn)位置最深1 cm，創(chuàng)面基底75%黃色壞死組織、25%暗紅色組織。術(shù)后第22天改用中西醫(yī)結(jié)合方法換藥，術(shù)后32 d，造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面好轉(zhuǎn)，3點(diǎn)、9點(diǎn)處最寬0.3 cm，創(chuàng)面與周邊皮膚齊平，可見粉紅色肉芽組織生長(zhǎng)，邊緣上皮移行，NRS 0～2分。術(shù)后60 d造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面愈合康復(fù)出院，NRS 0分。

2 護(hù) 理

2.1 創(chuàng)口護(hù)理

2.1.1 造口皮膚黏膜分離的原因分析 造口皮膚黏膜分離的原因可以是皮膚的開口相對(duì)于腸端來(lái)說(shuō)過(guò)大，或者是一些損害傷口愈合的因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素、感染、糖尿病，腸造口開口端黏膜壞死、造口黏膜縫線脫落等因素[2]。本例患者患有干燥綜合征，個(gè)體營(yíng)養(yǎng)差，免疫力低，而長(zhǎng)期服用激素，增加了蛋白質(zhì)的分解又抑制了蛋白質(zhì)的合成，造成負(fù)氮平衡，使肌肉萎縮，延緩肉芽組織的形成，從而阻礙傷口愈合[4]，導(dǎo)致創(chuàng)口皮膚黏膜縫合處愈合不佳。

2.1.2 濕性敷料應(yīng)用與造口袋的選擇 施婕等[3]報(bào)道對(duì)于創(chuàng)面腔隙基底為紅黃相間肉芽組織可選用藻酸鹽敷料填充。藻酸鹽敷料具有高吸收性、促進(jìn)自體溶解清創(chuàng)、可無(wú)創(chuàng)性取出等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后第20天，患者造口皮膚黏膜分離加重，且患者在更換造口袋及使用造口腰帶固定造口袋時(shí)，創(chuàng)面疼痛，NRS 4分，對(duì)所使用的造口護(hù)理產(chǎn)品防漏膏不耐受，感到刺激，加劇創(chuàng)面疼痛，NRS 5分。調(diào)整護(hù)理方案，暫不用造口袋，等滲鹽水清洗潰瘍處及周圍皮膚后，造口周圍皮膚安普貼保護(hù)，潰瘍處用造口護(hù)膚粉、凡士林油紗布保護(hù)。

2.1.3 中西醫(yī)結(jié)合處理創(chuàng)口 患者造口皮膚黏膜分離無(wú)好轉(zhuǎn)，NRS 5～6分。有文獻(xiàn)報(bào)道冰片辛、苦、溫和，具有止痛作用，其所含的有效化學(xué)成分右旋龍腦有抗菌作用，并對(duì)局部組織滲出和水腫有抑制作用，能抑制炎癥介質(zhì)的釋放，直接拮抗炎癥介質(zhì)引起的皮膚血管通透性增加，能使創(chuàng)面滲出停止、創(chuàng)面愈合[5]。紅霉素軟膏其主要成分為紅霉素，輔料為液狀石蠟、羊毛脂、凡士林。紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、部分革蘭陰性菌及一些非典型致病菌如衣原體、支原體均有抗菌活性，液狀石蠟有潤(rùn)滑保濕之功效，羊毛脂能使主藥迅速被黏膜及皮膚吸收，有附著力，性質(zhì)穩(wěn)定，且能吸水，不易酸敗。在創(chuàng)口局部形成了保護(hù)屏障,預(yù)防細(xì)菌的侵襲，也有潤(rùn)滑、保濕、吸水、止血的療效，從而降低創(chuàng)口的感染概率，避免創(chuàng)口干燥[6]。術(shù)后第22天，將患者造口黏膜分離創(chuàng)口床清洗后，使用中藥冰片粉加紅霉素軟膏調(diào)配而成的糊狀膏體外敷，表面使用薄膜覆蓋，開放式管理造口糞液，陪護(hù)人員及時(shí)用棉球清除從造口內(nèi)流出的糞液，以免糞液浸漬造口旁創(chuàng)面。第1周每天更換2次造口旁創(chuàng)面藥膏，第2周創(chuàng)面基底肉芽新鮮、紅潤(rùn)，黃色壞死組織已清除，改每天換藥1次，第3周創(chuàng)面變淺，白天開放式管理造口糞液，夜間粘貼一件式造口袋，NRS 0～2分，第4周造口黏膜分離創(chuàng)面明顯變淺，容易粘貼造口袋，予改用二件式平面造口袋，未使用造口腰帶，提醒患者下床活動(dòng)時(shí)雙手固定造口袋，減少腹部大幅度活動(dòng)，防止造口袋脫落。經(jīng)護(hù)理患者術(shù)后60 d造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面愈合康復(fù)出院。

2.2 疼痛護(hù)理 造口皮膚黏膜分離、創(chuàng)面經(jīng)常有糞性液體刺激，同時(shí)長(zhǎng)期口服激素類藥物引起軀體痛閾降低，促進(jìn)患者傷害性感覺的增強(qiáng)以及痛情緒反應(yīng)的產(chǎn)生[7]。本例患者合并干燥綜合征，導(dǎo)致神經(jīng)病變，出現(xiàn)痛覺過(guò)敏[1]，這些因素均加劇患者痛苦，做好疼痛護(hù)理尤為重要。在護(hù)理中充分考慮患者的疼痛體驗(yàn)，更換造口前給予超前鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑靜脈推注非甾體類鎮(zhèn)痛藥，換藥時(shí)用利多卡因噴灑創(chuàng)面，以減輕更換造口給患者引起的痛苦，采取薄膜覆蓋潰瘍創(chuàng)口，隔絕糞水刺激，在滿足療效的同時(shí)，最大限度減輕患者疼痛，提高了患者舒適度。

2.3 心理支持 有學(xué)者提出，絕大部分患者在面對(duì)造口時(shí)在疾病初期易產(chǎn)生自卑焦慮等不良情緒，從而導(dǎo)致護(hù)理依從性顯著降低，進(jìn)而影響正常診療的開展[8-9],為預(yù)防患者產(chǎn)生不良情緒而影響預(yù)后，制定針對(duì)性心理支持計(jì)劃，在術(shù)后第1周邀請(qǐng)醫(yī)院造口志愿團(tuán)隊(duì)成員到患者床邊探訪，進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)身說(shuō)法和鼓勵(lì)，受同伴教育[10]的影響讓患者勇敢接受造口，減少負(fù)面情緒。在后續(xù)護(hù)理中特別關(guān)注患者及家屬的心理，積極解答他們的疑問(wèn)及顧慮?；颊咴谛g(shù)后初期即認(rèn)可自身生理結(jié)構(gòu)的改變，并在后續(xù)術(shù)后造口并發(fā)癥處理時(shí)能積極配合治療。

2.4 造口康復(fù)教育 采取循序漸進(jìn)的路徑化健康教育，使患者家屬按目標(biāo)要求掌握造口護(hù)理技能[11]。因患者為急診手術(shù)，在術(shù)后第1天，向患者及家屬進(jìn)行造口知識(shí)的書面及面對(duì)面宣教，重點(diǎn)內(nèi)容是認(rèn)識(shí)造口。術(shù)后第2天，請(qǐng)?jiān)炜诨颊呒覍賲⒓釉炜谥R(shí)的多媒體教育，重點(diǎn)講解造口觀察及造口袋更換。術(shù)后第3～5天，造口護(hù)士床邊現(xiàn)場(chǎng)示范造口觀察及更換造口袋。術(shù)后第7～10天，在造口?？谱o(hù)士指導(dǎo)下，由患者家屬床邊實(shí)踐更換造口袋。出院前，造口?？谱o(hù)士對(duì)患者家屬造口知識(shí)技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并告知?？崎T診就診時(shí)間及聯(lián)系電話、微信號(hào)等。經(jīng)健康教育，患者家屬能正確為患者更換造口袋。

3 小 結(jié)

患者因合并干燥綜合征長(zhǎng)期口服激素，出現(xiàn)了造口皮膚黏膜分離，病程發(fā)展有其特殊性，針對(duì)患者的特殊情況，選擇適合的造口、創(chuàng)口護(hù)理方案，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，促進(jìn)壞死組織溶解和肉芽及上皮組織的增生，同時(shí)做好疼痛管理，加強(qiáng)患者的心理支持、健康教育，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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邵雪芳(1979-),女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-22

R473.6

B

1671-9875(2017)12-1338-03