宋厲麗

(浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311100)

妊娠合并急性早幼粒細胞白血病產后DIC1例的護理

宋厲麗

(浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311100)

總結1例圍生期初發(fā)急性早幼粒細胞白血病合并產后DIC患者的護理。做好DIC的觀察及護理，化療期間注意藥物不良反應的觀察，加強輸血護理、產后護理及預防感染，做好患者及家屬的社會心理支持，出院時加強健康指導，使患者安全度過產褥期。經治療護理，患者轉危為安，康復出院，繼續(xù)鞏固化療。

白血?。粡浬⑿匝軆饶?；妊娠；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.036

急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓細胞白血病，主要特點為骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞為主，APL的出血癥狀與其他類型白血病相比更為嚴重，表現為彌散性血管內凝血(DIC)，甚至致命性大出血，最終造成早期死亡[1]。妊娠合并白血病患者由于其血細胞異常及凝血功能障礙，對母兒危害較大，可造成流產、早產、胎兒宮內生長受限、胎死宮內等，甚至造成孕產婦死亡。2013年11月，本院血液科收治1例圍生期初發(fā)APL合并產后DIC患者，經治療護理，患者轉危為安，康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，23歲，孕37周。2013年11月20日因產檢發(fā)現全血細胞減少收住入本地婦幼保健院，當時血常規(guī)示：白細胞1.8×109/L,血小板26×109/L，血紅蛋白113.0 g/L。11月23日因“胎兒宮內窘迫”在全麻下急診行子宮下段剖宮產術，術中取出一活嬰，胎盤完整，術中出血800 ml，術程順利，術后予抗感染、輸注紅細胞支持治療。因不能排除血液系統疾病于11月25日轉入本科進一步治療。入院查體：體溫37.5℃，脈搏91次/min，呼吸24次/min，血壓143/84 mmHg，意識清楚，貧血貌，雙上肢可見瘀斑，雙下肢輕度水腫，胸骨壓痛陽性，淺表淋巴結未觸及腫大，腹部切口敷料干燥，帶入留置導尿管1根。血常規(guī)檢查示：白細胞1.1×109/L, 血紅蛋白84 g/L，血小板28×109/L，凝血酶原時間(PT)14.0 s，纖維蛋白原123.5 mg/dl，活化部分凝血活酶時間(APTT)37.8 s，凝血酶時間(TT)20.9 s，D-二聚體18 960.0 μg/L。11月26日行骨髓穿刺術，骨髓常規(guī)報告骨髓幼稚粒系細胞異常增生，原始粒細胞占1.5%，異常早幼粒細胞占2.5%，考慮APL；免疫分型提示：APL，低中危。立即予口服全反式維甲酸(ATRA)40 mg/d聯合靜脈滴注三氧化二砷(As2O3)10 mg/d誘導分化治療。11月27日夜間患者出現尿道滲血，尿液中混有少量鮮紅色血液，量約200 ml，產科會診后排除子宮復舊不全，考慮DIC導致出血。予止血芳酸、止血敏、輸血漿930 ml、纖維蛋白原3.0 g，血小板33 U止血治療，輸紅細胞3.5 U糾正貧血。12月8日患者自訴口服ATRA過程中出現視物模糊，持續(xù)性頭痛，高熱，活動后胸悶氣促，下肢浮腫。查白細胞14.5×109/L,顱腦CT檢查排除顱內出血，考慮為誘導分化綜合征(又稱為維甲酸綜合征),予加用地塞米松、呋塞米等對癥處理后好轉。12月30日復查骨髓常規(guī)提示骨髓完全緩解，予以出院。此后患者接受6次鞏固化療以及維持治療至2015年11月，復查骨髓一直處于緩解狀態(tài)。

2 護 理

2.1 DIC的觀察及護理 DIC是產科最嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病急,變化快，病程異常兇險，母嬰死亡率極高[2]。本例患者因妊娠合并白血病，DIC的發(fā)生原因是由大量白血病細胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少和凝血因子缺乏引起。若血小板<20×109/L時，可發(fā)生自發(fā)性出血，危及生命。護理上嚴密觀察患者生命體征及皮膚、臟器有無出血癥狀，正確留取標本，動態(tài)觀察血常規(guī)及DIC各種指標，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。觀察顱內出血癥狀，如劇烈頭痛，惡心，嘔吐呈噴射狀，呼吸急促，視力模糊，雙側瞳孔不等大等。為避免引起和加重出血情況，保持床單位整潔，無皺褶，按時翻身，避免長期受壓使皮膚破潰。勤剪指甲，勿挖鼻，勿抓撓，勿揉擦眼睛。減少注射次數，注射和骨髓穿刺后延長按壓時間，直至穿刺處無滲血。血小板降低時尤其注意預防顱內出血，避免情緒激動、興奮、煩躁，保持情緒穩(wěn)定，減少環(huán)境及探視者的刺激；囑患者排便時勿用力，以免增加腹壓誘發(fā)顱內出血。本病例出現肉眼血尿,予止血藥、輸注血漿、纖維蛋白原以及血小板后好轉。

2.2 藥物不良反應觀察 ATRA和As2O3均可單獨用于治療APL，具有完全緩解率高、病死率低等優(yōu)點，但易產生耐藥并引發(fā)維甲酸綜合征、高白細胞血癥、肝損傷等[3]。維甲酸綜合征是ATRA誘導治療APL時發(fā)生的最嚴重并發(fā)癥，主要的臨床表現為發(fā)熱、體質量增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。維甲酸綜合征發(fā)生原因不明，一般發(fā)生時間為ATRA治療的第7～14天。本病例服用ATRA后，出現持續(xù)性頭痛，高熱，活動后胸悶氣促，下肢浮腫，考慮為維甲酸綜合征，予暫時停服ATRA，持續(xù)低流量鼻導管吸氧，呋塞米利尿、地塞米松靜脈注射對癥處理，1周后癥狀緩解。

2.3 輸血護理 白血病患者由于白血病細胞的浸潤，正常造血功能受到抑制，導致紅細胞、血紅蛋白、血小板等不同程度降低，因此需反復多次輸血治療[4]。輸血時嚴格做好輸血護理，紅細胞輸注速度遵循先慢后快原則，前15 min輸血速度不超過20 gtt/min。血小板功能隨保存時間的延長而降低，取回血小板后立即輸注，并以患者可以耐受的最快速度輸注，輸注前輕輕搖動血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷，搖勻時，出現云霧狀為合格，無云霧狀為不合格。輸注纖維蛋白原前先將纖維蛋白原及滅菌用水預溫至30～37℃，然后將預溫的滅菌注射用水注入纖維蛋白原中，置30～37℃水浴中，輕輕搖動使制品全部溶解，切忌劇烈振搖，以免蛋白變性，溶解后盡快使用，滴注速度一般以60 gtt/min左右為宜。本例患者共輸血漿930 ml、纖維蛋白原3.0 g，血小板33 U，紅細胞3.5 U，未發(fā)生輸血反應。

2.4 產后護理 患者產后進行化療，禁止哺乳，予口服維生素B6片0.2 g/次，3次/d產后回奶。維生素B6為水溶性維生素，可調節(jié)自主神經系統與下丘腦-垂體-卵巢軸的關系而抑制催乳激素的合成[5]，從而產生回奶作用。密切觀察患者產后子宮復舊情況，如子宮底高度、子宮體硬度及惡露量、顏色、性狀、有無異味等，注意腹部敷料有無滲血及切口愈合情況?；颊弋a后即行化療，體力差，給予蛋白質豐富的半流質，少量多餐進食增加營養(yǎng)。該患者產后回奶順利，子宮復舊正常，切口愈合佳。

2.5 預防感染 在化療過程中，患者的免疫力往往會降低，感染發(fā)生率也隨之上升[6]，嚴重者甚至可引起患者死亡，嚴重影響了患者化療的效果和身體健康。針對患者的情況，加強病室通風，嚴格限制探視人員，患者及陪護佩戴口罩，避免交叉感染；醫(yī)護人員在操作時嚴格無菌操作和手衛(wèi)生，觀察患者每日體溫變化。做好導管護理，防止導管相關性感染。對患者進行健康教育，規(guī)律地檢查口腔黏膜情況，注重口腔衛(wèi)生，每餐后和睡覺前清潔牙齒和牙齦，軟毛牙刷刷牙后使用等滲鹽水或3%碳酸氫鈉溶液漱口；教育患者避免刺激性食物和飲料，不食用過燙或辛辣食物，多吃蔬菜和低纖維食物；囑患者保持會陰清潔，及時更換衛(wèi)生護墊。保持大便通暢，預防便秘、肛裂和痔瘡發(fā)生。本例患者一度出現過高熱，最高體溫為39.5℃，但考慮為白血病治療引起的發(fā)熱，排除外源性感染因素引起，未作特殊處理。

2.6 社會心理支持 APL患者在接受治療過程中及治療后，會因疾病和治療的痛苦產生心理上不穩(wěn)定、威脅感和不安全感[7]。該患者及丈夫是外來務工人員，在建筑工地上班，家境困難。初為人母卻同時初發(fā)APL，對疾病了解甚少，且要承受巨額醫(yī)療費用及育兒壓力。兩人情緒一度低落，甚至悲觀絕望?？剖裔t(yī)護人員積極捐款，聯系當地媒體及社會公益組織，發(fā)起慈善捐助。護士主動與患者溝通交流，講解疾病常識，減輕其心理負擔，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此后的治療過程中，患者和家屬情緒樂觀，對生活充滿希望，積極配合治療護理。

2.7 出院指導 出院時囑患者1周后復查血常規(guī)，按時來院鞏固化療，如疾病無復發(fā)，5年后方可再次妊娠[8]，向患者做好避孕知識宣教。PICC導管定期維護，囑咐該側手臂不提過重的物品或抱小孩，告知淋浴時保護導管方法，不要在置管側手臂扎止血帶，同時應避免在該側手臂測量血壓；飲食以高蛋白高熱量易消化食物；活動注意安全，避免受傷。

3 小 結

對圍生期初發(fā)APL合并產后DIC患者，密切觀察病情變化，采取積極有效的護理措施使患者度過DIC期；做好輸血護理，及時有效輸注成分血；如出現出血和化療及藥物不良反應等，及時處理；加強健康宣教，保證患者化療的順利進行，提高治療成功率，有效減輕患者的痛苦并延長患者的生命。

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宋厲麗(1986-)，女，本科，護師.

2017-07-12

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1671-9875(2017)12-1340-03