潘迎潔，段秀珍，呂俊英

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州325000）

早產(chǎn)兒PICC置管致胸腔積液7例的原因分析及護(hù)理

潘迎潔，段秀珍，呂俊英

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州325000）

分析7例早產(chǎn)兒PICC置管并發(fā)液體外滲致胸腔積液的原因并提出護(hù)理對(duì)策。早產(chǎn)兒PICC置管致胸腔積液的原因與胸導(dǎo)管受損、穿刺操作對(duì)局部血管的影響、導(dǎo)管漂移或?qū)Ч墚愇挥嘘P(guān)。早產(chǎn)兒PICC置管發(fā)生液體外滲致胸腔積液時(shí)，立即胸腔穿刺解除壓迫，停PICC輸液改用外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，合理給氧糾正低氧血癥，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和預(yù)防感染等救護(hù)措施是早產(chǎn)兒搶救成功的重要保證。5例早產(chǎn)兒救護(hù)后治愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院，1例因病情危重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

早產(chǎn)兒；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；胸腔積液；原因分析；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有操作創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長(zhǎng)的作用，可解決患兒因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，能用于輸注高滲性液體和刺激性藥物，是建立長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)通道的首選方式[1-2]，能有效解決早產(chǎn)、低出生體重兒長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)需維持暢通靜脈通道的難題，同時(shí)減輕護(hù)理工作量，提高工作效率，故在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中被廣泛應(yīng)用。盡管PICC有許多優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用中仍存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)。液體滲出是PICC的并發(fā)癥之一，液體滲出的危害可引起胸腔積液并發(fā)癥，在治療中途就必須拔除導(dǎo)管，如不及時(shí)搶救，會(huì)危及患兒的生命。2009年1月至2012年1月，本院NICU 7例早產(chǎn)兒因PICC置管液體外滲并發(fā)胸腔積液，對(duì)其進(jìn)行原因分析并總結(jié)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組7例，男4例，女3例；日齡為出生1～17 h，胎齡26+2～31+4周；極低出生體重兒5例，超低出生體重兒2例。置管前向患兒家長(zhǎng)講明PICC的優(yōu)點(diǎn)，告知家長(zhǎng)可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽PICC穿刺知情同意書(shū)。7例患兒均于入院后第5～7天分別經(jīng)右側(cè)手臂貴要靜脈（2例）、正中靜脈（2例）、頭靜脈（3例）行PICC置管，7例患兒穿刺16次、送管16次后置管達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度，置管后根據(jù)胸部X線攝片有2例適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管插入長(zhǎng)度。1例超低出生體重兒PICC置管12 h后出現(xiàn)液體外滲致胸腔積液，6例發(fā)生液體外滲致胸腔積液時(shí)間分別為置管后1 d、3 d、5 d、15 d、17 d、22 d，其中2例出現(xiàn)右肩部局限性腫脹。急診床邊胸部X線攝片提示右側(cè)胸腔積液6例、左側(cè)胸腔積液1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸立即予氣管插管和機(jī)械通氣，禁食，糾酸，頭孢哌銅鈉舒巴坦鈉或美羅培南抗感染及全靜脈營(yíng)養(yǎng)，即予胸腔穿刺，抽出乳白色液體15～43 ml，分別取2 ml送檢胸水常規(guī)檢查。同時(shí)停PICC輸液，拔出導(dǎo)管常規(guī)送培養(yǎng)。1例超低出生體重兒予亞胺培南抗感染，積極擴(kuò)容，高頻通氣等治療，但血氧飽和度持續(xù)下降并伴有心率下降，在搶救過(guò)程中發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔較右側(cè)飽滿，肋間隙增寬，行左側(cè)胸腔穿刺，抽取出乳黃色樣液體約40 ml，但患兒病情危重最終因搶救無(wú)效死亡；6例患兒經(jīng)胸腔穿刺后，第2天胸部X線攝片提示胸腔積液吸收，第3天至第6天分別停氣管插管機(jī)械通氣，改NCPAP輔助通氣，繼續(xù)常規(guī)治療及外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。6例患兒住院45～86 d，治愈或好轉(zhuǎn)出院。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 胸導(dǎo)管受損

2.1.1 原因分析經(jīng)PICC行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)營(yíng)養(yǎng)液外滲致胸腔積液，屬于獲得性乳糜胸，也稱為創(chuàng)傷性乳糜胸[3]，多為單側(cè)，與胸導(dǎo)管受損的部位有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒，其原因?yàn)樯锨混o脈和無(wú)名靜脈發(fā)生栓塞使淋巴液回流障礙引發(fā)乳糜胸。根據(jù)胸導(dǎo)管解剖的特點(diǎn)，位于第6胸椎以下（或奇靜脈水平以下）的胸導(dǎo)管損傷或梗阻，常引起右側(cè)乳糜胸，而第5胸椎以上（主動(dòng)脈弓以上）的胸導(dǎo)管損傷或梗阻，常引起左側(cè)乳糜胸。本組7例患兒置管均有2次以上穿刺或送管，引起胸導(dǎo)管部位不同程度受損。

2.1.2 護(hù)理

2.1.2.1 病情觀察由于PICC液體外滲致胸腔積液積于胸膜腔，可壓迫肺組織，造成肺萎陷，出現(xiàn)呼吸窘迫伴胸廓運(yùn)動(dòng)減弱、呼吸音減低、紫紺等病情變化，因此PICC置管期間注意觀察置管側(cè)胸部有無(wú)隆起、肺部聽(tīng)診的情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，通過(guò)檢查PICC置管部位情況，拍攝直立位胸片甚至診斷性胸腔穿刺作出判斷。本組6例患兒急診床邊X線攝片提示右側(cè)胸腔積液，1例患兒提示左側(cè)胸腔積液。

2.1.2.2 胸腔穿刺護(hù)理胸腔穿刺可使受壓的肺組織擴(kuò)張，擴(kuò)張的肺組織反過(guò)來(lái)壓迫胸導(dǎo)管，使漏出液減少[4]。一旦明確診斷為PICC滲漏所致的胸腔積液，立即進(jìn)行胸腔穿刺抽取積液，以減輕心肺壓迫，并留取標(biāo)本送檢。胸腔穿刺操作過(guò)程中保持患兒安靜，注意穿刺的深度，防止損傷肺組織。術(shù)后注意觀察患兒呼吸困難有無(wú)改善，SpO2是否上升，觀察穿刺口周圍有無(wú)滲液、滲血、紅腫，保持局部皮膚清潔，敷料干燥。本組7例患兒均抽出乳白色或乳黃色液體，穿刺后壓迫解除，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2.3 建立外周靜脈通路由于胸水常規(guī)檢查可見(jiàn)大量脂肪顆粒，含有高濃度的三酰甘油和低濃度的膽固醇，以及高濃度的葡萄糖和鉀離子[3]，明確為PICC液體滲漏致胸腔積液。立即停用PICC輸液，拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管是否有破裂、斷裂，檢查導(dǎo)管長(zhǎng)度與插管時(shí)的長(zhǎng)度是否相等，常規(guī)送檢導(dǎo)管末端培養(yǎng)，同時(shí)建立外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組7例導(dǎo)管末端培養(yǎng)均為陰性。

2.2 穿刺操作對(duì)局部血管的影響

2.2.1 原因分析由于早產(chǎn)兒血管細(xì)小，管壁脆性較大，穿刺、送管時(shí)血管容易受到損傷、破壞，置管后導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁的刺激。有研究報(bào)道早產(chǎn)兒出生后內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，血管壁薄而通透性高，易造成液體滲出至血管外進(jìn)入胸腔[5]。本組7例患兒在置管時(shí)均出現(xiàn)反復(fù)穿刺和導(dǎo)管送管過(guò)程不順利，置管阻力大的現(xiàn)象，這樣容易造成血管壁損傷，甚至穿透血管壁，造成液體滲漏。

2.2.2 護(hù)理要求操作者熟練掌握PICC置管技術(shù)，在修剪導(dǎo)管時(shí)應(yīng)用配備的專用剪刀，確保導(dǎo)管切面光滑，以減輕穿刺時(shí)對(duì)血管壁的損傷；在送管過(guò)程中若遇到阻力，切忌強(qiáng)行送管，以免損傷導(dǎo)管和血管內(nèi)膜[6]。本組患兒使用的1.9F導(dǎo)管管腔小，管徑細(xì)，僅有端孔，無(wú)側(cè)孔，引起導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁壓強(qiáng)大，持續(xù)壓力作用下容易損傷血管壁，故每次推注藥物時(shí)先抽回血，避免尖端頂住血管壁，以減少導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁的刺激。2.3導(dǎo)管漂移或?qū)Ч墚愇?/p>

2.3.1 原因分析PICC導(dǎo)管末端是否定位于上腔靜脈中下段[7]，是衡量新生兒PICC導(dǎo)管在位與異位的標(biāo)識(shí)。導(dǎo)管末端異位是指穿刺成功后，X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置，或者穿刺成功，首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但是在留管期間導(dǎo)管頭端移行至上腔靜脈以外的位置[8]。楊凡等[9]研究顯示，新生兒上腔靜脈長(zhǎng)度為1.4～2.3 cm、平均（1.8±0.3）cm，1個(gè)月體質(zhì)量增長(zhǎng)0.7～1.0 kg，身高增長(zhǎng)3～4 cm，若導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位[3]。

2.3.2 護(hù)理對(duì)于新生兒，特別是極低出生體重兒在進(jìn)行PICC操作時(shí)，要強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈中下段。本組患兒PICC置管期間，機(jī)械通氣或NCPAP輔助通氣下出現(xiàn)呼吸費(fèi)力或伴有頻繁呼吸暫停，立即行床邊X線攝片排除并發(fā)肺炎或肺部炎癥加重，確定PICC導(dǎo)管有無(wú)異位，觀察有無(wú)并發(fā)胸腔積液。7例患兒胸部X線攝片提示導(dǎo)管異位或漂移，異位于頸內(nèi)靜脈2例、腋靜脈1例、鎖骨下靜脈1例，漂移致上腔靜脈入口處3例。目前，臨床PICC導(dǎo)管末端定位主要是X線攝片，此法是目前應(yīng)用最廣泛的定位方法[10]，攝片時(shí)患兒上肢的位置與導(dǎo)管末端的位置密切相關(guān)。上肢外展內(nèi)收時(shí)，導(dǎo)管走行位置可發(fā)生2 cm以內(nèi)的移動(dòng)，所以行X線攝片時(shí)要保持上肢內(nèi)收體位。置管靜脈的選擇影響導(dǎo)管異位率，故首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選頭靜脈。左右上肢差異原因可能是左上肢到達(dá)上腔靜脈距離較右上肢長(zhǎng)，置管時(shí)盡量選擇右側(cè)手臂為穿刺點(diǎn)，以減少導(dǎo)管行進(jìn)至上腔靜脈的距離，盡可能減少反復(fù)穿刺置管。置管后，穿刺側(cè)肢體適當(dāng)固定，妥善固定PICC導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)有滲血或敷貼污染時(shí)要及時(shí)更換敷貼。每次更換敷貼時(shí)注意觀察并記錄導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫，必要時(shí)復(fù)查X線攝片確定導(dǎo)管末端位置，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)調(diào)整和處理。

3 小結(jié)

PICC置管致胸腔積液與胸導(dǎo)管受損、穿刺操作對(duì)局部血管的影響、導(dǎo)管漂移或?qū)Ч墚愇挥嘘P(guān)。PICC置管成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率均與置管人員的操作熟練程度及導(dǎo)管維護(hù)密切相關(guān)。因此，早產(chǎn)兒PICC置管成功后，要加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，做好PICC穿刺記錄及護(hù)理記錄，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療PICC置管相關(guān)并發(fā)癥，保證患兒順利完成靜脈治療，提高危重新生兒的搶救成功率。

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R473.72

B

1671-9875（2017）02-0165-03

潘迎潔（1973-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-23

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.021