鄭茂

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

成人斯蒂爾病合并中毒性表皮壞死松解癥1例的護(hù)理體會(huì)

鄭茂

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

總結(jié)1例成人斯蒂爾病合并中毒性表皮壞死松解癥患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理的關(guān)鍵在于加強(qiáng)皮膚黏膜護(hù)理，結(jié)合預(yù)防和控制感染，合理營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，同時(shí)做好心理護(hù)理及健康教育?；颊咦≡?月后好轉(zhuǎn)出院。

成人斯蒂爾??；表皮壞死松解癥；護(hù)理

成人斯蒂爾病（adult onset still’s disease，AOSD）是一種病因未明的以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）主要表現(xiàn)為大片表皮炎癥、紅斑、水皰，繼之松解壞死和剝脫的一組癥侯群。此病多由藥物引起，特征為迅速而廣泛的表皮剝脫伴全層表皮壞死，可發(fā)生于任何年齡。本病臨床少見(jiàn)，一旦發(fā)病則病情危重，若不及時(shí)治療，病死率高達(dá)10%以上。常見(jiàn)的致敏藥物主要有磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、鎮(zhèn)靜安眠或抗癲癇藥物等[2]。2013年7月，本院風(fēng)濕科收治1例AOSD合并TEN的患者，此患者病因不明，入院后皮膚出現(xiàn)破潰，提示可能出現(xiàn)剝脫性皮炎，后出現(xiàn)全身皮膚黏膜壞死剝脫，經(jīng)過(guò)治療護(hù)理，皮膚感染得到控制，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，69歲。患者因“反復(fù)發(fā)熱1月”于2013年7月18日入院。入院查體：體溫37℃，脈搏103次/min，呼吸18次/min，血壓122/62 mmHg，頸部、軀干、四肢可見(jiàn)大片紅色皮疹，壓之褪色。入院后給予停用一切致敏藥物及結(jié)構(gòu)類(lèi)似藥物，脫離致敏環(huán)境；入院當(dāng)日予甲強(qiáng)龍40 mg每隔8 h靜脈滴注控制免疫反應(yīng)，雷尼替丁、達(dá)喜護(hù)胃及補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣，西替利嗪抗變態(tài)反應(yīng)，并予秋水仙堿抑制白細(xì)胞移行，抗感染治療，體溫仍不穩(wěn)定。7月19日21：40體溫達(dá)40℃，予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，地塞米松5 mg靜脈注射，消炎痛栓0.05 g塞肛，溫水擦拭，及時(shí)擦干汗液，4 h后體溫下降至正常。7月20日全身皮疹仍無(wú)明顯消退，并伴有剝脫性皮炎出現(xiàn)，經(jīng)皮膚科會(huì)診后又加用免疫球蛋白治療，加強(qiáng)口、眼、外陰、黏膜護(hù)理，并予百多邦外用。7月22日患者病情仍有進(jìn)展，眼瞼、口唇部潰破明顯，局部有膿性分泌物，全身皮膚松解，伴大量蛻皮，可見(jiàn)大量水皰，水皰破潰后可見(jiàn)綠色滲液，加用替加環(huán)素及丁胺卡那霉素抗感染治療。7月26日患者白蛋白17.3 g/L，輸注人血白蛋白治療。7月22日起患者因全身皮膚黏膜壞死剝脫，疼痛難忍，同時(shí)有滲液，需經(jīng)常更換衣物，并用藥治療，患者病情重，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠差。7月30日患者全身蛻皮情況較前明顯好轉(zhuǎn)，蛻皮處可見(jiàn)大量新生表皮組織，而受壓處皮膚出現(xiàn)感染，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌感染，予使用磺胺嘧啶銀軟膏外用涂抹患處，頭孢哌酮舒巴坦靜脈用藥抗感染治療。另患者創(chuàng)面培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌（MRSA）感染，予床邊隔離，改用氨曲南靜脈用藥，因患者有碘過(guò)敏史則使用溫?zé)岬葷B鹽水紗布濕敷，8月17日患者感染得到控制，新生表皮組織代替壞死表皮組織，皮膚功能日漸完善?；颊咦≡?月后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 皮膚黏膜護(hù)理

2.1.1 預(yù)防感染患者患有AOSD，主要治療藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等[3]，此類(lèi)藥物使患者免疫功能低下，容易感染；患者皮膚出現(xiàn)剝脫性皮炎，全身皮膚松解伴大量蛻皮，可見(jiàn)大量水皰，水皰破潰更易感染。所以該患者預(yù)防感染顯得尤為重要。

2.1.1.1 創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境安排患者住單人房間，實(shí)行保護(hù)性隔離，病室定時(shí)通風(fēng)換氣，空氣消毒每日2次，室溫保持在18～22℃，濕度50%～60%[4]。地面采取濕式清掃，地面、物品用500 mg/L含氯消毒劑擦拭?；颊叩拇矄?、被套、衣服經(jīng)高壓滅菌后使用，滲液浸濕及時(shí)更換。體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)固定專(zhuān)用，用后消毒處理。減少陪護(hù)人員，指導(dǎo)陪護(hù)人員做好手衛(wèi)生工作，同時(shí)限制探視頻次?；颊哂蓪?zhuān)人治療護(hù)理，各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，凡接觸患者的醫(yī)生、護(hù)士，一律嚴(yán)格洗手、消毒。

2.1.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理患者臥床，協(xié)助飯前、飯后、晨起、睡前以5%碳酸氫鈉溶液漱口，每日口腔護(hù)理2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。每日2次會(huì)陰部護(hù)理，患者大小便后及時(shí)用嬰兒使用的濕紙巾或溫水擦洗會(huì)陰部，動(dòng)作輕柔，清潔后用氧化鋅油涂抹，給予護(hù)架支撐被子注意保暖?；颊咭蛱弁床辉阜恚褂脷鈮|床，協(xié)助患者自行緩慢翻身，定期檢查背部、臀部等受壓部位，避免壓瘡形成，不強(qiáng)行拖拉拽。

2.1.1.3 創(chuàng)面護(hù)理小水皰讓其自行吸收，大水皰消毒后以無(wú)菌注射器抽取泡液，以防感染。皮膚有糜爛處予康惠爾透明貼保護(hù)，皮膚出現(xiàn)較大的痂皮或鱗屑時(shí)，用滅菌剪刀剪去，囑患者切勿用手撕扯或抓撓，以防損傷或感染[5]。定期對(duì)創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，每班嚴(yán)密觀(guān)察患者的全身狀況和創(chuàng)面愈合情況、有無(wú)繼發(fā)感染及新發(fā)皮疹，監(jiān)測(cè)體溫。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑還會(huì)使皮膚萎縮、創(chuàng)口愈合延遲，所以在進(jìn)行靜脈用藥時(shí)選擇深靜脈置管，以減少穿刺次數(shù)，降低對(duì)皮膚的損害，隔天更換敷貼，有滲出或卷邊及時(shí)更換，避免感染。

2.1.2 皮膚黏膜感染護(hù)理患者全身皮膚松解，水皰破潰后可見(jiàn)綠色滲液，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌感染，后又有創(chuàng)面培養(yǎng)提示MRSA，表明皮膚已有感染，因患者原有AOSD，免疫功能低下，此感染為內(nèi)源性感染。遵醫(yī)囑使用磺胺嘧啶銀軟膏外用涂抹患處，氨曲南靜脈用藥控制感染治療，同時(shí)加強(qiáng)換藥，因患者有碘過(guò)敏史，故不用碘伏外用濕敷，使用溫?zé)岬葷B鹽水紗布濕敷[6]，促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)，治療感染?；颊哐鄄砍霈F(xiàn)大量分泌物，表明已出現(xiàn)黏膜感染，使用左氧氟沙星滴眼液滴眼每4 h 1次，每次滴眼前用等滲鹽水沖洗雙眼，用等滲鹽水棉簽清除眼周分泌物，指導(dǎo)活動(dòng)眼球，每次重復(fù)2～3次，每天3次，防止瞼球黏連，其余時(shí)間閉眼休息不用力擦，以免將眼結(jié)膜、角膜擦掉或擦破。會(huì)陰、肛周處黏膜出現(xiàn)潰爛，每次便后用等滲鹽水沖洗肛周，保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生?；颊呷朐?8 d后皮膚黏膜感染得到控制，潰爛處逐漸愈合。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持因患者大面積皮膚糜爛、表皮剝脫，體液及蛋白質(zhì)大量丟失，白蛋白17.3 g/L，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食為主。疾病早期，患者因口唇部破潰，只能進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況，按30～35 kcal/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)將各類(lèi)天然食物用碎食器加工攪拌為流質(zhì)，其中蛋白質(zhì)占15%、脂肪占25%、碳水化合物占60%；當(dāng)口唇部破潰好轉(zhuǎn)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，但忌食辛辣刺激性食物及堅(jiān)硬的食品，進(jìn)食的溫度不宜過(guò)高，以免損傷消化道黏膜，加重感染。囑患者多飲水，保持機(jī)體循環(huán)血量充足，利于致敏藥物盡快排出體外。同時(shí)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療，予右側(cè)股靜脈穿刺置管，通過(guò)靜脈輸注白蛋白等進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。后患者白蛋白指標(biāo)上升至32.4 g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。

2.3 原發(fā)病的觀(guān)察與護(hù)理患者原發(fā)病為AOSD，出現(xiàn)了發(fā)熱、皮疹等臨床表現(xiàn)，無(wú)肌肉酸痛出現(xiàn)，體溫最高時(shí)達(dá)40℃，使用藥物降溫及物理降溫，消炎痛栓塞肛及溫水擦浴，出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換衣物，使用抗感染藥物，患者體溫得到控制。對(duì)于原發(fā)病治療，使用大劑量激素沖擊療法，并靜脈注射丙種球蛋白治療，使用時(shí)注意觀(guān)察藥物的療效和副作用，特別是激素的副作用，患者出現(xiàn)血糖升高，進(jìn)行對(duì)癥處理后血糖值正常，患者未出現(xiàn)消化道出血等副作用。

2.4 心理護(hù)理該病起病急，全身癥狀重，皮膚損傷范圍大，治療時(shí)間長(zhǎng)，病情兇險(xiǎn)；又因醫(yī)藥費(fèi)用較多，經(jīng)濟(jì)壓力較大，患者及家屬產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒；患者因焦慮長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法入睡，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛安眠藥物，醫(yī)護(hù)人員多關(guān)心體貼患者，多與患者溝通交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，向其介紹藥物及疾病的有關(guān)知識(shí)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬進(jìn)行溝通，告知患者家屬疾病相關(guān)的知識(shí)、患者的病情及各項(xiàng)治療的作用，以取得家屬的支持配合，增強(qiáng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。隨著病情的好轉(zhuǎn)，在醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心安慰下患者睡眠質(zhì)量提高。

2.5 出院指導(dǎo)患者此次TEN發(fā)病原因未明，但此病多由藥物引起，且患者患有AOSD，需長(zhǎng)期用藥，囑患者謹(jǐn)慎用藥，用藥時(shí)主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)生，確定藥物是否容易致敏。剛出院時(shí)因機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止受涼，遵醫(yī)囑服藥，如出現(xiàn)不適，隨時(shí)就診。指導(dǎo)患者做好皮膚康復(fù)鍛煉，疾病早期患者因疼痛等因素缺乏活動(dòng)，新生的皮膚出現(xiàn)瘢痕，影響運(yùn)動(dòng)及形象，取適量瘢痕按摩膏，順皮膚紋理進(jìn)行適度按摩，并行關(guān)節(jié)的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，也可使用超聲按摩治療，使皮膚的功能日漸完善。

3 小結(jié)

TEN起病急，皮膚黏膜損害嚴(yán)重，并發(fā)癥多，病死率高。加強(qiáng)對(duì)皮膚黏膜的護(hù)理，注意預(yù)防感染，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚創(chuàng)面的清潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，感染發(fā)生無(wú)法避免時(shí)積極對(duì)癥處理；同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化及藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，減輕患者的痛苦，提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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R473.75

B

1671-9875（2017）02-0189-03

鄭茂（1983-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-08-22

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.030