劉晨星

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染的觀察與護理

劉晨星

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

目的探討對行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥的顱內(nèi)感染患者實施護理綜合性干預(yù)措施的臨床效果。方法以2015年7月-2017年2月我院收治的19例顱內(nèi)感染患者為研究對象，全部患者均以側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注藥方案進行治療，治療期間給予患者護理綜合性干預(yù)措施。同時觀察患者的治療效果及對護理的滿意度。結(jié)果所選19例患者，治愈15例，植物生存3例，死亡1例。結(jié)論行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染患者效果顯著，配合護理綜合性干預(yù)措施可提高治療的有效性，有利于患者的早日康復(fù)。

顱內(nèi)感染； 雙向引流； 鞘內(nèi)注藥； 護理綜合干預(yù)

Intracranial infection； Bidirectional drainage； Intrathecal injection； Nursing intervention

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，該疾病致殘率、病死率極高(10%～15%)[1]，故顱內(nèi)感染患者通常預(yù)后不良。臨床常應(yīng)用抗生素對癥治療，采用傳統(tǒng)治療方案時，需要多次穿刺留取腦脊液，不僅增加患者的痛苦，且療效不佳。腰大池引流術(shù)在持續(xù)將感染的腦脊液引流至體外減少感染的同時，聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物可避免血腦屏障對藥物的過濾作用，從而注入較小劑量的藥物，可獲得較高的局部藥物濃度，顯著增加了抗感染的效果[2]。另外結(jié)合側(cè)腦室外引流術(shù)，可減少感染的腦脊液循環(huán)流入蛛網(wǎng)膜下腔，雙向緩解了對患者的附加影響。本研究選擇了我院收治的顱內(nèi)感染患者作為研究對象，探討行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染的患者的臨床護理綜合干預(yù)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院于2015年7月-2017年2月收治的19例顱內(nèi)感染患者為研究對象。研究對象均行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物進行治療。同時需符合Harrison顱內(nèi)感染兩項及以上診斷標準：(1)臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、嘔吐、腦膜刺激征陽性。(2)腦脊液常規(guī)加生化檢查顯示：白細胞(WBC)>1 180×106/L，糖定量<1.9 mmol/L，蛋白定量>2 200 mg/L。(3)腦脊液或引流管頭細菌培養(yǎng)顯示陽性。其中男11例，女8例，患者年齡8～63歲，平均41.5歲。其中顱內(nèi)占位性腫瘤術(shù)后感染2例，顱底骨折合并腦脊液漏感染3例，高血壓腦出血術(shù)后感染6例，開放性顱腦損傷術(shù)后感染8例。

1.2方法 經(jīng)患者及家屬同意，排除手術(shù)禁忌后，患者于全麻下行“側(cè)腦室引流術(shù)”，從側(cè)腦室額角穿刺，深度5～6 cm，見腦脊液后再入1～2 cm，連接密閉引流裝置，引流瓶懸掛距額角上方10～15 cm處；術(shù)畢立刻或48 h內(nèi)在局麻下行“腰大池引流術(shù)”，患者取側(cè)臥位，背部與床板垂直，盡量后弓，低頭、雙下肢屈曲，L3-4或L4-5椎間隙穿刺，置入3～5 cm,妥善固定引流管,引流管末端接無菌腦脊液引流器固定于床旁架,一般以穿引刺點為零點，引流管最高點至零點的垂直距離約為15～20 cm,控制其滴速為3～5滴/min，約200 mL/d。根據(jù)腦脊液壓力和引流量調(diào)整雙向引流的高度。根據(jù)藥物敏感試驗的結(jié)果選擇鞘內(nèi)注射的藥物,所選藥物從引流器三通管處緩慢注入,注藥后夾管2～3 h后開放。每日留取腦脊液標本送常規(guī)和生化檢查,監(jiān)測顱內(nèi)感染控制情況。

1.3結(jié)果 本組病例治愈15例，1例因重型顱腦損傷所致的多器官衰竭及腦疝最終死亡，植物生存3例。本組病例存活患者治療后連續(xù)3次腦脊液清，細菌培養(yǎng)顯示陰性；體溫降至正常；生活自理能力值(ADL)與神經(jīng)功能值(CNS)評分較前提高；血象與腦脊液白細胞(WBC)計數(shù)分布情況均優(yōu)于治療前情況。

2 護理

2.1病情觀察 置管后，患者絕對臥床休息，應(yīng)用藥物預(yù)防及控制感染。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征等情況。觀察有無頭痛、嘔吐、頸項強直、肢體活動及二便障礙等。若出現(xiàn)頭痛，觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間,正確區(qū)分低顱壓與高顱壓，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑及脫水劑，調(diào)整體位與引流裝置高度。

2.2引流管的護理

2.2.1雙向引流管的固定 側(cè)腦室引流裝置固定于床頭，其最高點距側(cè)腦室額角平面約10～15 cm。腰大池引流管用3 M醫(yī)用敷料貼固定，引流器固定于床旁架,以穿引刺點為零點,引流管最高點至零點的垂直距離約為15～20 cm。密切關(guān)注穿刺點敷料有無滲血滲液，翻身或者搬動病人時，需兩人共同完成，避免引流管折疊牽拉，造成堵塞或脫出，遵循“先夾閉再搬動”原則，防止腦脊液回流，結(jié)束后重新開放引流管。同時對意識不清病人予以適當約束固定措施。

2.2.2雙向引流管引流液的觀察 前期一般以側(cè)腦室引流為主，每日引流液50～100 mL;后期逐漸增加腰大池外引流量，一般每日引流液保持在300 mL以內(nèi)[3]。引流液性狀一般術(shù)后2～3 d呈血性，后逐漸轉(zhuǎn)成淡黃色，如由淡黃色變?yōu)榘导t或鮮紅色提示腦室出血；如引流液混濁有絮狀物提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。需及時記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.2.3保持雙向引流管通暢性 根據(jù)腦脊液引流情況及時調(diào)整引流管高度,腦室引流管的U形管中液面會隨呼吸、脈搏上下波動,如波動幅度減小或停止則表示部分或完全阻塞；腰大池外引流管通過調(diào)整高度可見腦脊液滴出，否則提示不通暢。若發(fā)現(xiàn)引流不通暢，及時在無菌操作原則下用注射器緩慢抽吸或用小量生理鹽水緩慢沖洗通管，若無法疏通，及時匯報醫(yī)生重新置管。

2.2.4雙向引流管拔管指征及護理 臨床側(cè)腦室引流管一般放置7～14 d，復(fù)查頭顱CT顯示腦脊液循環(huán)通暢；腰大池引流量連續(xù)3 d小于50 mL/d，腦脊液連續(xù)3次常規(guī)加生化檢查正常，細菌培養(yǎng)為陰性，予以考慮拔除引流管。拔管前先夾閉管道24～48 h，若患者無不適癥狀，生命體征正常，予以拔管。拔管后用碘伏消毒，紗布加壓包扎，以防腦脊液漏。

2.3體位護理 遵循軸性翻身的原則，定時翻身與輕度叩背。對于功能障礙肢體采取生理體位，為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，需協(xié)助患者定期行肌肉及關(guān)節(jié)活動，這樣不僅能改善血液循環(huán)，還能預(yù)防壓瘡及靜脈血栓的形成。更換體位時，要相應(yīng)動態(tài)調(diào)整引流管高度，保證相對壓力，以免腦脊液過快過多流出而引起低顱壓[5]。

2.4鞘內(nèi)注藥后的觀察及護理 嚴格無菌操作原則，腰大池鞘內(nèi)注藥后夾管2～3 h,保證藥物在腦脊液中保持一定的有效濃度,夾管過程中密切關(guān)注患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。若患者出現(xiàn)頭痛、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況，應(yīng)立即打開三通閥門引流，及時匯報醫(yī)生。

2.5心理護理 給予患者及家屬充分的心理支持和安慰，緩解其不安、緊張及焦慮等不良情緒，向患者及家屬講解側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥的作用原理及重要性，做好活動及生活的指導(dǎo)，并耐心解答患者及家屬的疑問，從而取得家屬的支持配合，提高治療的依從性，建立護患之間的合作模式及信任關(guān)系，從而有利于疾病的恢復(fù)。

2.6基礎(chǔ)護理 密切關(guān)注生命體征的變化，定期清潔消毒切口，預(yù)防炎癥的發(fā)生。加強口腔管理，清潔口腔，預(yù)防口腔感染或潰瘍；加強呼吸道管理，鼓勵患者有效咳嗽,以利于痰液排出，必要時定時翻身拍背,預(yù)防肺部感染；加強皮膚管理，保持皮膚及床單元的干燥整潔，定時翻身，活動肌肉及關(guān)節(jié)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；加強會陰管理,鼓勵患者多飲水以保持尿路通暢,減少尿路感染的發(fā)生。對于留置尿管的患者，完善尿路感染防治措施，定期尿道口消毒[6];加強飲食管理，鼓勵患者多進食高蛋白、高纖維、高熱量食物，對于昏迷患者可行鼻飼流質(zhì)，保持大便的通暢，勿用力排便，以免發(fā)生再出血；加強環(huán)境管理，保持病房整潔安靜，做好手衛(wèi)生，及時通風，減少人員走動，護理操作嚴格執(zhí)行無菌原則，降低感染率。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005:477.

[2] Hoen B.Duval X.Clinical practice.Infective endocarditis[J].N Engl J Med,2013,368(15):1425-1423.

[3] Gardener H,Sjoberg C,Crisby M,et al.Adiponectin and carotid intima-media thickness in the northern Manhattan study[J].Stroke,2012,43(4):1123-1125.

[4] XIA C Y,CHENG C D,LI D X.A new protocol to treat moderate to severe intraventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].Neurol Res,2014,36(11):955-961.

[5] 陸川，陳獻東，孫軍，等.腰大池置管引流對重度顱腦損傷患者預(yù)防顱內(nèi)感染的作用[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012，22(5)：925-926.

劉晨星(1993-)，女，江蘇鹽城，本科，護士，從事神經(jīng)外科護理工作

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.020

2017-05-03)