楊艷 呂青 王俊 錢鈞

(1.解放軍杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007； 2.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

·康復護理·

綜合護理配合有氧運動對COPD穩(wěn)定期患者康復的應用研究

楊艷1呂青1王俊1錢鈞2

(1.解放軍杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007； 2.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

目的探討綜合護理配合有氧運動在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)穩(wěn)定期患者康復中的應用和影響。方法對65例中重度的穩(wěn)定期COPD患者，按照隨機數(shù)字表分為康復組(35例)和對照組(30例)。對照組給予常規(guī)治療，康復組在常規(guī)治療的基礎上給予有氧運動訓練，并在運動訓練的過程中實施綜合護理干預。分別于治療前和治療12周后觀察患者運動心肺功能各項指標、ADL評分、BS評分變化情況及不良事件發(fā)生情況。結果康復組患者的運動心肺功能各項指標、ADL評分和BS評分均較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論在有氧運動訓練的過程中實施積極的綜合護理干預，可以提高患者的依從性和康復效果，減少意外事件的發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾病； 有氧運動； 綜合護理

Chronic obstructive pulmonary disease; Aerobic exercise; Comprehensive nursing

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有病程長、易復發(fā)、并發(fā)癥多的特點，嚴重影響患者的生活質量。近幾年來，對COPD患者進行肺功能康復越來越被臨床所重視，其療效和科學性也已經(jīng)被證實[1]，且肺康復的主要運動形式為有氧運動[2]，為探討有氧運動對COPD患者穩(wěn)定期護理的關系，我科在2015年7月-2016年7月對35例中重度COPD穩(wěn)定期患者進行以有氧運動為主的康復訓練，并在訓練過程中開展護理干預措施，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月-2015年7月在我院心肺康復科住院治療的穩(wěn)定期中重度COPD患者30例對照組，選取2015年8月-2016年8月的患者35例參照中華醫(yī)學會呼吸病學會《慢性阻塞性肺病診治指南(2013年修定版)》[3]的診斷標準和病情判定標準：(1)病情處于穩(wěn)定期，且30%≤FEV1占預計值的百分比的80%以上。(2)排除合并支氣管擴張、肺腫瘤、肺結核等原發(fā)肺部疾病，或骨性關節(jié)炎嚴重影響關節(jié)活動、精神異常、認知障礙等。本研究方案經(jīng)解放軍杭州療養(yǎng)院倫理委員會審查并批準。兩組患者的性別、年齡和平均病程等一般資料經(jīng)分析比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 給予氧療、止咳化痰、舒張支氣管等臨床常規(guī)治療。

1.2.2康復組 在常規(guī)治療的基礎上進行有氧運動訓練，運動方式為踩踏功率自行車(意大利COSMED公司2 900型，自帶運動心肺測試儀)，運動目標強度由首次運動心肺功能測試時得出的無氧閾[4]時功率的50%～80%換算得出。每日1次，每次30～45 min，每周5次，共訓練12周，同時在有氧運動訓練的過程中進行綜合護理干預。

1.3綜合護理干預措施

1.3.1評估護理 詳細了解患者病史，及時發(fā)現(xiàn)禁忌癥，預測運動訓練過程中存在的安全隱患并提出應對預案，在有氧運動開始前，對患者進行心肺功能的評估，以明確患者安全有效的運動負荷[5]。

1.3.2簽訂知情同意書 在訓練前向患者及家屬告知有氧運動訓練對患者的益處和可能發(fā)生的風險，以及需注意的問題，并在確定患者完全理解的情況下簽訂知情同意書。

1.3.3宣教護理 運動過程中心電、血壓等監(jiān)護裝置有多種導線連接身體，容易給患者帶來行動上的不適應，運動過程中產(chǎn)生的疲勞與呼吸困難感也會加重患者焦慮、恐懼心理。康復護士要詳細介紹功率自行車及其相關儀器設備的功能和使用目的；為患者連接每一項監(jiān)護裝置前，向其介紹安置目的及監(jiān)測意義。在運動心肺功能評估的過程中面罩需要緊扣口鼻，容易讓患者在心理上形成憋悶窒息感，所以事先要向患者解釋面罩的中空設計使患者氣道與外界始終相通，不會影響呼吸，盡量減輕患者的恐懼、焦慮情緒，要注意調節(jié)面罩頭帶的松緊度，不僅要求使面罩邊緣與患者面部貼合緊密防止漏氣，更要保證患者配戴舒適。

1.3.4安全護理 每次運動訓練前認真核對運動處方，訓練前后要進行呼吸困難Borg Scale(BS)評分[6]及脈搏、血壓、血氧飽和度的測定,當出現(xiàn)血壓>160/100 mmHg或<90/60 mmHg、血氧飽和度<90%、靜息心率>110次/min等情況時，都不能進行測試和運動訓練；護士要跟在患者的側后方保護患者，防止從座椅上跌落。在運動訓練開始時，要進行充分的熱身，從低負荷開始逐步增加運動量；訓練結束時，仍要求患者維持一定的運動，緩慢減速直至停止，避免突然運動負荷的改變對患者造成損傷。在運動訓練過程中，如果患者出現(xiàn)以下情況之一：呼吸困難、胸痛、下肢限制性活動、共濟失調、大汗、面色蒼白等，或出現(xiàn)氧飽和度低于85%、心電圖運動性S-T段壓低≥3 mv、室性心動過速、運動產(chǎn)生或加重的室性期前收縮、運動產(chǎn)生的心內傳導阻滯等癥狀，應立即停止運動，并給予吸氧?，F(xiàn)場備齊搶救物品和藥品。護士要定期進行臨床理論、康復知識和搶救程序的培訓，以保證患者安全。

1.3.5心理護理 在運動訓練中，護士全程陪伴患者，讓患者感受到一直在被關注。針對病情及心理特征及時給予精神安慰、心理疏導，介紹類似疾病治療成功的病例，強調堅持康復鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.6環(huán)境護理 運動訓練的場地大小適宜，康復訓練器材擺放有序，室溫控制在22～26 ℃左右，濕度應小于60%；室內陽光充足、空氣新鮮、整齊潔凈，使患者有一個舒適整潔的康復環(huán)境,

1.4評價方法

1.4.1心肺功能測試 在入院時治療前及運動訓練12周后分別對患者進行運動心肺功能測試(CPET)[7]，記錄各項參數(shù)，包括:峰值功率(Peak WR)、峰值攝氧量(Peak VO2)、峰值二氧化碳排出量(Peak VCO2)等，同時記錄12導聯(lián)心電圖、動態(tài)血壓、血氧飽和度等變化。

1.4.2患者日常生活活動能力(ADL)和呼吸困難感覺評價(BS) 在運動鍛煉前后運用Barthel指數(shù)評定患者日常生活活動能力ADL(Activity of daily living)的變化；運用呼吸困難感覺評價BS評分評價在完成相應的日常生活活動時的呼吸困難感覺(0分：沒有呼吸困難；1分：極輕度呼吸困難；2分：輕度呼吸困難；3分：通常呼吸困難；4分：稍重的呼吸困難；5分：較重的呼吸困難；6～8分：嚴重的呼吸困難；9分：非常嚴重的呼吸困難；10分：極度困難、常不能自助呼吸)。

1.4.3康復過程中的不良事件 包括心絞痛、心肌梗死、腦血管意外、呼吸困難、低氧血癥等。

2 結果

2.1治療前后CPET參數(shù)的比較 治療前兩組患者的峰值功率(Peak WR)、峰值攝氧量(Peak VO2)、峰值二氧化碳排出量(Peak VCO2)等各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后康復組患者上述各項指標與對照組治療后比較，均有明顯改善，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者CPET參數(shù)的比較

注：組內比較，*t=2.5241,*P=0.0139；△t=1.8535，△P=0.0681；#t=1.2091，#P=0.2308。

2.2治療前后兩組患者ADL和BS評分的比較 見表3。

表3 治療前后兩組COPD患者ADL和BS變化 分

注：組內比較，*t=5.1316,*P=0.0000；與組內治療前比較，△t=-5.9929，△P=0.0000。

2.3康復過程中的不良事件 所有患者均未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、腦血管意外和低氧血癥等意外事件，其中有6例患者出現(xiàn)氣喘明顯而臨時中斷訓練，5例患者曾因肌肉疲勞而臨時中斷訓練，但都出現(xiàn)在康復訓練的早期，以后患者均能夠逐步適應并堅持訓練。

3 討論

COPD是一種以進行性加重的不完全可逆性氣流受限為特點的疾病，造成患者肺功能不斷損害下降，最后出現(xiàn)呼吸困難及運動能力減退，影響生活質量。目前，幾乎所有的藥物都只能減少癥狀的發(fā)生或延緩病情的進展，只有以有氧運動訓練為主的肺康復治療可以預防和逆轉疾病。有氧運動可以降低呼吸肌頻繁收縮對氧及能量的需求，加大肺活量和最大通氣量，減少殘氣量，改善缺氧，提高呼吸肌的供氧，提高呼吸效率，另外還能降低患者體內的炎癥因子水平，調動免疫系統(tǒng)的應急能力，增強免疫功能及體質，從而使減退的肺功能得以恢復。在我國，目前肺康復還僅僅處于起步階段[8]，人們的認知度和認同度還比較低，所以要加強對患者的健康宣傳。

康復醫(yī)生在完成評估和開具運動處方后，日常的運動訓練基本上由康復護士去實施。COPD患者大都年齡偏高，且多伴有心腦血管、糖尿病等基礎疾病，運動能力低下，生活自理能力差，在運動訓練的過程中存在一定的風險，容易出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心慌等癥狀或加重原有病情，甚至危及生命。通過在有氧運動訓練實施時全程進行全方位的、綜合的護理干預是十分必要的，本研究中所有患者在住院期間均能適應有氧運動的強度，且沒有出現(xiàn)嚴重的不良事件，并最終堅持完成12周的康復訓練，與單純常規(guī)治療的患者相比，在運動能力、生活活動能力和呼吸困難等癥狀上均得到了明顯的改善，取得了令人滿意的效果?？祻妥o士不只是康復運動訓練的執(zhí)行者,也是護理者、溝通者、宣教者。在實施運動訓練的過程中加強綜合護理干預，才能提高COPD患者的康復效果，減少意外事件的發(fā)生，提高患者的依從性。

[1] American Thoracic Society，European Respiratory Society.ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation[J].Am J Respiratory and Critical Care Med，2006,173(12):1390-1413.

[2] 孟申.從肺康復指南的更新看肺康復研究的進展[J].中華結核和呼吸雜志，2010,33(3):216-218.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):484-491.

[4] 孫鐵英.運動試驗的臨床應用[J].中國康復理論與實踐,2009,7(5):408-409.

[5] 李建生,王明航,余學慶.評估慢性阻塞性肺疾病病情和療效的指標研究[J].中國老年學雜志,2010,30(1):118-121.

[6] 張焱,孟申,趙紅梅.運動療法對慢性阻塞性肺疾病患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐,2009,15(5):424-425.

[7] 肖漢,聶秀紅,任魁,等.運動心肺功能試驗在慢性阻塞性肺疾病臨床評價中的作用[J].中國康復理論與實踐,2009,15(5):419-421.

[8] 文紅,鄭勁平.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復下肢運動處方的制訂[J].中國康復醫(yī)學雜志,2006,21(9):860-863.

浙江省杭州市衛(wèi)生科技計劃項目(編號：2016B63)

楊艷(1982-)，女，浙江杭州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

錢鈞，E-mail：11515135@qq.com

R472，R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.031

2017-02-08)