張秀霞 張欣 朱玉欣 黃衛(wèi)紅 侯麗娜 賈存秀

(河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤科，河北 石家莊 050000)

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造口袋用于便失禁合并放射性皮炎致巨大混合傷口的護(hù)理

張秀霞 張欣 朱玉欣 黃衛(wèi)紅 侯麗娜 賈存秀

(河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤科，河北 石家莊 050000)

探討子宮內(nèi)膜癌患者骶尾部放射性皮炎伴壓瘡、失禁性皮炎而形成巨大混合傷口的護(hù)理。我們針對(duì)壓瘡、放射性皮炎、失禁性皮炎形成創(chuàng)面的共同特性和各自皮膚損傷的不同原因綜合分析，利用創(chuàng)口濕性愈合理論，選用新型的敷料應(yīng)用于創(chuàng)口的不同階段；嘗試使用一次性造口袋固定在肛周收集大便，解決便失禁浸漬皮膚的創(chuàng)面問(wèn)題；根據(jù)患者的病情加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、控制血糖及全身感染等多項(xiàng)措施，經(jīng)過(guò)一個(gè)月綜合處理，患者創(chuàng)面愈合良好。

子宮內(nèi)膜癌； 失禁性皮炎； 壓瘡； 放射性皮炎; 造口袋； 創(chuàng)口護(hù)理

Endometrial cancer; Incontinence dermatitis; Pressure sores; Radiation dermatitis; Making pocket; Wound care

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%,放射治療是其重要的輔助治療方法之一,且對(duì)于不宜手術(shù)的病人單純放療亦可獲得較滿(mǎn)意效果[1]。放療治療的同時(shí)可產(chǎn)生如放射性皮炎、直腸炎等并發(fā)癥，直腸炎臨床多表現(xiàn)為便失禁，大便浸漬肛周極易致皮膚損傷[2]。晚期腫瘤患者體質(zhì)虛弱、多臥床，是發(fā)生壓瘡的高危因素[3]。失禁性皮炎、放射性皮炎及壓瘡均是晚期腫瘤病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，但三者混合出現(xiàn)巨大皮膚創(chuàng)面較少見(jiàn)。我院2014年8月收治1例老年子宮內(nèi)膜癌患者，盆腔放療3周后骶尾部出現(xiàn)二度放射性皮炎，患者長(zhǎng)期臥床，肥胖體型不能自行翻身，在放射性皮炎基礎(chǔ)上形成二期壓瘡，加之便失禁骶尾部形成巨大混合型創(chuàng)面。根據(jù)傷口濕性愈合理論，選用銀離子敷料、藻酸鹽敷料及滲液吸收貼、水膠體敷料等應(yīng)用在創(chuàng)口的不同階段，嘗試使用一次性造瘺袋解決便失禁問(wèn)題，另外加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、控制血糖及感染，經(jīng)過(guò)一個(gè)多月綜合護(hù)理，患者創(chuàng)面愈合良好?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程及體會(huì)，總結(jié)并報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，71歲，身高162 cm，體質(zhì)量90 kg，BMI 35.156 kg/m2,為中度肥胖。主因1月前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道接觸性出血就診，病理診斷為子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌?；颊呔芙^手術(shù)治療，就診于外院腫瘤科。患者1周前出現(xiàn)下肢活動(dòng)不利，大便失禁，行頭顱核磁示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)半卵圓中心區(qū)及顳葉急性期腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠腦軟化灶，考慮左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量滲血”，診斷為急性腦梗死，于2014年8月收入我科。既往史：既往高血壓病史10年余，血壓最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服降壓藥物治療，血壓控制可。Ⅱ型糖尿病10余年，口服“二甲雙胍”降糖治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制欠佳。

1.2 入院時(shí)查體 患者神清，語(yǔ)利，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，體胖，臥床，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，腹部膨隆，聽(tīng)診有移動(dòng)性濁音，超聲示腹腔內(nèi)有大量腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查、白細(xì)胞2.26×109/L,中性粒細(xì)胞90%，血糖15.6 mmol/L，白蛋白29 g/L，測(cè)血壓145/90 mmHg?；颊叩男睦頎顩r焦慮、緊張，不配合治療。輔助檢查行三維適行放射治療，放射治療量達(dá)到4 000 cGy/20次，臀部皮膚出現(xiàn)放射性皮炎；加因患者便失禁致臀部發(fā)生失禁性皮炎，局部混合壓瘡，暫停放療。

1.3 專(zhuān)科情況 因右下肢無(wú)力伴小便失禁，給予尿管保留?；颊咄尾科つw4處皮膚破潰，中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭。最大面積5 cm×15 cm，最小面積3 cm×5 cm。患者便失禁，肛周皮膚浸漬出現(xiàn)皮膚破潰。小便失禁給予導(dǎo)尿保留尿管。根據(jù)壓瘡不同期創(chuàng)面的情況，分別使用銀離子敷料、藻酸銀敷料、水膠體敷料、透明薄膜敷料處理創(chuàng)口。使用一件式造口袋固定在肛周收集大便，解決便失禁浸漬皮膚的創(chuàng)面問(wèn)題，經(jīng)過(guò)1月的處理，混合型巨大創(chuàng)口完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 局部傷口評(píng)估 患者臀部皮膚創(chuàng)面應(yīng)用EPUAP/NPUAP國(guó)際壓瘡分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)[4]為壓瘡Ⅱ～Ⅲ期：部分表皮缺損，4處皮膚破潰，中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭。最大面積5 cm×15 cm，最小面積3 cm×5 cm。傷口無(wú)潛行，周?chē)つw色素沉著、水腫。應(yīng)用美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組JoanJunkin頒布的實(shí)用性診斷工具——失禁性皮炎干預(yù)工具IAD-IT分級(jí)[5]：中度肛周失禁性皮炎部分皮膚破損，創(chuàng)面顏色呈紅色 ,有3處面積最大4cm×5cm，最小2 cm×3 cm伴血性滲出或出血。放射性皮炎根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分級(jí):Ⅱ級(jí)，周?chē)つw有紅斑，色素沉著微黑。壓瘡，失禁性皮炎，放射性皮炎三者互為影響形成混合型的傷口。

2.2 傷口原因分析及初期的處理措施 (1)患者中度肥胖活動(dòng)無(wú)力，翻身次數(shù)減少受壓部位得不到及時(shí)的緩解。(2) 大便失禁使肛周和會(huì)陰部皮膚經(jīng)常處于潮濕環(huán)境。(3)患者放療導(dǎo)致食欲減退，營(yíng)養(yǎng)差。患者自帶壓瘡處理經(jīng)過(guò)及巨大創(chuàng)口形成過(guò)程：患者入院時(shí)臀部自帶壓瘡情況，應(yīng)用國(guó)際EPUAP/NPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)評(píng)為壓瘡Ⅱ期[7]，有4處，其中面積最大3 cm×5 cm，最小2 cm×3 cm,均為100%紅色肉芽組織，有少量血清樣的滲出，無(wú)臭味?；颊呶丛V疼痛，壓瘡周?chē)つw顏色正常，無(wú)水腫。給予生理鹽水沖洗創(chuàng)面，水膠體敷料覆蓋，4～5 d更換一次。患者放療4周后出現(xiàn)大便失禁，由于大便次數(shù)頻繁未有效保持肛門(mén)周?chē)つw清潔干燥，2 d后導(dǎo)致肛門(mén)周?chē)膭?chuàng)面出現(xiàn)感染，壓瘡創(chuàng)面加重。原患者臀部4處壓瘡面積增大，最大面積5 cm×15 cm，最小面積3 cm×5 cm，75%紅色組織，25%黃色組織；中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭。壓瘡周?chē)つw有色素沉著、水腫。

2.3 壓瘡的處理 壓瘡的第一階段感染期：患者臀部創(chuàng)面75%紅色組織，25%黃色組織，壓瘡周?chē)つw有色素沉著、水腫。此期的特點(diǎn)是皮膚破潰中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭，壓瘡創(chuàng)口有感染。處理措施：應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗壓瘡創(chuàng)面，待干，用抗感染硝酸銀敷料覆蓋創(chuàng)面，上面覆蓋透明敷料[8]。根據(jù)敷料浸濕程度每1～2 d換藥1次，滲液多時(shí)隨時(shí)更換外層敷料。第二階段感染期：壓瘡傷口處理的1周后，壓瘡傷口面積縮小，最大面積3.5 cm×12 cm，最小面積3 cm×4 cm，傷口滲出量減少，血性及膿性分泌物減少，臭味較前減輕[9]；傷口處黃色組織較前減少，皮膚周?chē)爻林鴾p輕，水腫好轉(zhuǎn)，患者訴傷口處痛疼減輕。此期的特點(diǎn)是皮膚破潰滲液量減少，壓瘡創(chuàng)口感染減輕，周?chē)M織水腫減輕。處理措施：傷口處理方法同第一階段，因傷口滲出液減少，敷料更換時(shí)間延長(zhǎng)3～4 d更換1次。第三階段修復(fù)期：上述處理措施2周后傷口的面積縮?。鹤畲竺娣e3 cm×10 cm，最小面積2 cm×4 cm。傷口周?chē)行律娜庋拷M織生成,有少量的血清樣的滲出，無(wú)臭味。傷口周?chē)つw色素沉著，顏色變淺，無(wú)水腫。此期的特點(diǎn)是創(chuàng)面新鮮,有100%紅色肉芽組織增生,創(chuàng)緣上皮開(kāi)始增殖,處理重點(diǎn)是保護(hù)和促進(jìn)肉芽組織增生。壓瘡傷口的處理措施：繼續(xù)用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，待創(chuàng)面干燥后，用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，上面用透明薄膜敷料覆蓋。第四階段愈合期：傷口處理3周后，壓瘡創(chuàng)口無(wú)分泌物無(wú)臭味。處理原則是為壓瘡創(chuàng)口提供濕潤(rùn)環(huán)境，有利于上皮爬行及肉芽生長(zhǎng)。創(chuàng)面生理鹽水沖洗待干后，應(yīng)用水膠體敷料覆蓋。3～4 d換藥1次。治療30 d后創(chuàng)面基本治愈。

2.4 失禁性皮炎的處理 保持肛門(mén)周?chē)つw清潔。起初在患者臀下置干凈柔軟棉布，肛周放軟棉布吸附稀便，定時(shí)用軟棉布蘸溫水清洗擦拭肛周的皮膚。由于大便頻繁無(wú)法保持肛門(mén)周?chē)つw清潔干燥，兩天后導(dǎo)致肛門(mén)周?chē)膭?chuàng)面出現(xiàn)感染，創(chuàng)面加重。為了控制大便對(duì)周?chē)つw的刺激，利用造口袋對(duì)肛門(mén)周?chē)つw進(jìn)行保護(hù)[10]。肛門(mén)周?chē)つw用皮膚保護(hù)劑涂抹3層，造口粉噴灑保護(hù)肛門(mén)周?chē)钠つw免受大便刺激及造口袋黏貼對(duì)肛周皮膚造成的刺激，最后應(yīng)用一件式造口袋粘貼肛門(mén)周。造口袋的應(yīng)用使病人肛門(mén)周?chē)钠つw未被大便刺激，傷口周?chē)つw紅斑較前減輕，皮膚保持清潔干燥。一件式造口袋內(nèi)的糞便1/3～1/2時(shí)及時(shí)傾倒，每2～3 d更換1次造口袋。肛周失禁性皮炎皮膚破潰面積最大3 cm×4 cm，最小1 cm×2.5 cm，皮膚創(chuàng)面滲液量為血性，有臭味，處理方法同壓瘡創(chuàng)口處理。

2.5 放射性皮炎的處理 處理措施：放射野皮膚禁用肥皂擦洗和熱水禁浴，禁用刺激性的碘酒等消毒劑，皮膚無(wú)破潰未做特殊處理，皮膚破潰同壓瘡處理方法。

2.6 全身支持治療 患者為Ⅱ型糖尿病，胰島素治療依從性很差，血糖控制欠佳，入院前空腹血糖波動(dòng)在9.8～12.5 mmol/L，入院時(shí)隨機(jī)血糖20 mmol/L。糖尿病患者血糖過(guò)高，導(dǎo)致傷口愈合初期的炎癥受損，白細(xì)胞作用失常，膠原蛋白合成受阻及血液循環(huán)不良，傷口愈合受阻[3]。根據(jù)醫(yī)囑三餐前后監(jiān)測(cè)血糖，監(jiān)測(cè)體溫變化。指導(dǎo)患者低糖、低脂飲食，鼓勵(lì)患者多食魚(yú)肉、雞蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高維生素飲食，為患者的創(chuàng)面恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，每1 h翻身1次，保持床單位的清潔干燥、氣墊床應(yīng)用。經(jīng)綜合措施地干預(yù)，患者餐前血糖波動(dòng)在6.2～8.4 mmol/L，體溫正常?；颊甙椎鞍椎停鶕?jù)醫(yī)囑輸注人血白蛋白。因患者并發(fā)直腸炎，給予思密達(dá)1袋3次/d口服?？诜?周后，水樣便次數(shù)較前減少。3周后大便變?yōu)橄”?，次?shù)減少為3～4次/d。

2.7 心理干預(yù) 患者傷口面積巨大，反復(fù)換藥，治療措施較多，患者一是擔(dān)心傷口不能愈合，給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)緊張焦慮情緒，起初不配合治療。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，護(hù)理人員主動(dòng)和患者及家屬溝通(患者不知自己患有子宮內(nèi)膜癌)，講解傷口處理相關(guān)知識(shí)及現(xiàn)代濕性技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使患者樹(shù)立治病的信心；同時(shí)調(diào)動(dòng)其家屬的積極性，獲得他們的支持，消除患者后顧之憂(yōu)。經(jīng)過(guò)心理干預(yù)后，患者積極主動(dòng)配合治療，提高了患者治療的依從性。

3 討論

失禁性皮炎、壓瘡、放射性皮炎互為因果，加重了皮膚的角質(zhì)層損害，導(dǎo)致皮膚不同程度的潰爛和壞死。失禁性皮炎形成的原因分析：(1) 糞便刺激：大便pH值是中性或弱堿性 (pH6．9 ～7．2)，皮膚是呈弱酸性(pH5.5～6.5)，大便失禁改變了皮膚表面的pH值，使皮膚表面的細(xì)菌容易繁殖，感染發(fā)生。(2)物理刺激：由于患者放療4周后并發(fā)癥出現(xiàn)直腸炎，大小便失禁導(dǎo)致皮膚浸漬，加之皮膚擦洗頻率增加，去除皮膚的角質(zhì)層，破壞了皮膚的保護(hù)屏障。大便中代謝產(chǎn)物侵蝕肛周、臀部皮膚，使皮膚出現(xiàn)紅腫、瘙癢、潮濕、糜爛,甚至破潰出血。放射性皮炎形成原因分析：放射線(xiàn)破壞腫瘤細(xì)胞DNA的同時(shí)，也會(huì)損傷正常皮膚的細(xì)胞，出現(xiàn)放射性皮炎，加重局部損傷。此傷口為II級(jí)放射性皮炎，周?chē)つw紅斑，色素沉著微黑。

本例患者出現(xiàn)多處皮膚破潰，首先去除創(chuàng)面的誘發(fā)因素，根據(jù)不同階段創(chuàng)面評(píng)估，采取抗感染、濕性平衡等干預(yù)，在傷口感染期，盡早使用抗菌敷料，滲液多時(shí)可用薄膜敷料吸收滲液，減少更換敷料對(duì)傷口周?chē)つw造成傷害。在恢復(fù)期應(yīng)用藻酸鹽的作用原理在微酸無(wú)氧或低氧、適度濕潤(rùn)的傷口環(huán)境可促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，提高表皮細(xì)胞的再生能力和細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合，緩解傷口疼痛。造口袋應(yīng)用加強(qiáng)了便失禁患者對(duì)肛門(mén)周?chē)つw保護(hù)。新型敷料的應(yīng)用可以減少對(duì)放射性野皮膚的刺激，有利于創(chuàng)面的愈合。傷口的愈合是一系列連續(xù)綜合的臨床過(guò)程，受很多因素影響。每次處理傷口需要全面正確的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的敷料，配合必要的輔助治療和心理支持，提供良好的愈合環(huán)境。

綜上所述，通過(guò)對(duì)患者綜合措施的干預(yù)及護(hù)理，使傷口短期內(nèi)愈合。尤其對(duì)便失禁患者應(yīng)用一件式造口袋保護(hù)肛周皮膚的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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張秀霞(1977-)，女，河北石家莊，本科，主管護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理，壓瘡護(hù)理

張欣，E-mail：369207928@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.023

2017-03-18)