華柳霞

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

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重癥抗NMDA受體型自身免疫性腦炎的護理

華柳霞

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

抗NMDA受體; 自身免疫性腦炎; 護理

Anti-NMDA receptors; Autoimmune encephalitis; Nursing

抗NMDA受體腦炎(Anti-NMDA receptor En-cephalitis)是一種與NMDA受體抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎，病情嚴重者可能導致死亡[1]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗NMDA受體腦炎發(fā)病率較之其他類型的病毒性腦炎遠遠高出4～5倍，并常發(fā)生于伴有卵巢畸胎瘤的女性患者，考慮可能是一種新的副腫瘤性邊緣葉腦炎。2010年國內(nèi)出現(xiàn)首例個案報道[2]，其在病因不明腦炎中占16.2%[3]。雖然抗NMDA 受體腦炎患者病情危重，死亡風險高，但接受腫瘤切除和免疫治療以后多數(shù)患者能夠康復。由于本病的臨床表現(xiàn)多樣且進展較快，給臨床治療及護理帶來了很多難度，因此，掌握相關(guān)的護理知識極為重要?，F(xiàn)將2014年我科收治1例極重癥抗NMDA受體腦炎患者的護理報告如下。

1 臨床資料

患者女性，32歲，因言語行為異常6 d，于2014年5月4日由門診收治入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院時患者意識模糊，對答不切題，有自言自語，不自主強笑，行為異常等癥狀，時間、地點定向力不正確，無頭痛、發(fā)熱、咳嗽咳痰等情況，查體欠配合，四肢能自主活動?；颊咴谢チ鍪中g(shù)病史。入院后予阿昔洛韋抗病毒，奧氮平抗精神癥狀治療。期間患者反復出現(xiàn)全身抽搐、牙關(guān)禁閉、口吐白沫等癲癇癥狀，給予左乙拉西坦控制癲癇，效果不佳；行腰穿報告示：氯135 mmol/L，糖3.6 mmol/L，腦電圖報告呈彌漫性慢波；后因患者仍有持續(xù)癲癇發(fā)作，且伴發(fā)熱 ，最高達39.9 ℃，予抗炎、鎮(zhèn)靜、激素等治療后效果仍不理想，患者甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)及昏迷狀態(tài)，PaCO2一度下降致57%，遂轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，予氣管切開機械通氣、抗炎、抗病毒、聯(lián)合抗癲癇、補液、空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，患者癥狀仍無明顯改善，且出現(xiàn)肺部感染、多重耐藥菌感染、膿毒血癥等全身感染，予多種抗生素聯(lián)合抗炎治療。此時患者送檢NMDA受體抗體呈陽性，故NMDA受體型自身免疫性腦炎診斷明確，遂予甲強龍、免疫球蛋白沖擊治療、血漿置換，但效果仍不佳；后經(jīng)多學科會診，予全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍切片提示左側(cè)卵巢畸胎瘤，予手術(shù)切際，術(shù)后予美羅華化療后患者感染、癲癇癥狀明顯控制，轉(zhuǎn)病房行進一步康復治療。1年后患者意識清，認知功能雖稍差，但能自行進食，四肢肌力正常，行走自如，無發(fā)熱、咳嗽、肢體抽搐等情況，復查腰穿報告正常，予出院；出院后隨訪半年，患者無并發(fā)癥發(fā)生，并已能完全適應社會生活。

2 護理

2.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測患者的意識、精神狀態(tài)及生命體征，有無誘發(fā)或加重精神癥狀的因素。觀察癲癇發(fā)作的時間、形式及用藥后的反應。嚴密監(jiān)測血氣分析、血液氧飽和度的動態(tài)變化。

2.2 癥狀護理

2.2.1 癲癇發(fā)作 患者住院期間頻繁癲癇發(fā)作，且多次出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。一旦發(fā)作，立即予床欄保護，不可強壓肢體，同時保持呼吸道通暢，如松開衣領(lǐng)、紐扣等，并放置包裹厚紗布的壓舌板于上下臼齒之間，防止舌咬傷，給予高流量吸氧，予積極吸痰，保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑予德巴金、安定等靜脈泵入控制發(fā)作，并密切觀察用藥效果。

2.2.2 發(fā)熱 患者因多重耐藥菌感染及抽搐誤吸等多重原因引起發(fā)熱，體溫可居高難降，因此，做好相應護理措施至關(guān)重要，具體包括：及時擦身、更衣；應用冰毯、冰袋、減少蓋被等物理降溫；增加鼻飼液體量；適當增加靜脈補液量；遵醫(yī)囑使用非甾體類消炎藥、激素、抗生素等。

2.2.3 運動障礙 抗NMDA受體型自身免疫性腦炎患者口、舌、面異常運動是最常見的運動障礙，并伴有手足徐動癥樣舞蹈運動、肌張力異常等癥狀?？蛇x擇合適的約束工具適當約束，防止非計劃性拔管等意外事件發(fā)生。嚴密觀察患者的病情變化，并及時記錄，遵醫(yī)囑給予相應處理。

2.2.4 精神癥狀 是本病大部分患者的首發(fā)癥狀，也是病程初期常見表現(xiàn)。該患者的精神癥狀主要表現(xiàn)有胡言亂語、行為異常、幻覺等。應防止患者自傷及傷害他人，具體措施有：嚴密觀察病情變化，并記錄交班；轉(zhuǎn)移床周圍一切危險物品；如發(fā)現(xiàn)自傷或暴力先兆，應及時告知醫(yī)生，加強監(jiān)管，給予保護帶適當約束(保護帶松緊度以留一橫指為宜)。

2.3 并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1 導管相關(guān)血源感染 (Catheter related blood stream infection，CRBSI) 由于患者需行血漿置換術(shù)及深靜脈營養(yǎng)支持治療，故患者需置入中心靜脈導管，但由于患者置管時間較長、情緒易躁動及出汗等各種原因極易造成穿刺點污染，導致患者出現(xiàn)CRBSI。因此，需要做好預防CRBSI的護理措施：嚴格掌握CVC置管指征；選擇合適的無菌導管及穿刺位置；保持最大無菌穿刺范圍，加強穿刺處皮膚的清潔與消毒；每天評估是否需要保留導管，嚴格控制置管時間；每d進行導管維護，及時更換敷料；保持導管通暢。

2.3.2 肺部感染 由于患者長期臥床，且長期機械輔助通氣，聯(lián)合應用抗生素等綜合因素所致，患者極易發(fā)生肺部感染，因此需要做好的預防措施有：(1)保持病室空氣流通；(2)及時增減衣物，防止感冒、受涼；定時翻身、拍背、霧化吸入。(3)痰液較多時予及時吸除，密切觀察雙肺呼吸音、血氧飽和度、血氣及肺部影像的變化。(4)定期復查痰培養(yǎng)，預防耐藥菌感染。(5)遵醫(yī)囑選擇合適的抗菌藥物。

2.3.3 口腔感染 由于患者常有嚴重的如咀嚼、磨牙、咂嘴等口面部運動障礙及癲病發(fā)作時常伴牙關(guān)緊閉癥狀，故極易出現(xiàn)口唇潰瘍、舌苔損傷、牙齒松動等，從而導致口腔感染。具體預防措施包括：每日3～4次口腔護理；保持口腔清潔濕潤；合理選用口腔清潔液如堿性漱口水等預防口腔感染；如有破潰，則給予口腔潰瘍貼膜等貼于破潰處。

2.3.4 導管相關(guān)性尿路感染 患者由于長期臥床且留置導尿管，極易并發(fā)尿路感染，表現(xiàn)為尿液渾濁、有絮狀物，尿常規(guī)報告有較多白細胞、上皮等，甚至出現(xiàn)高熱。預防措施包括：保持會陰部清潔；2次/d會陰護理；每日更換引流袋；定期更換導尿管；保持引流通暢等。

2.3.5 皮膚感染 患者由于長期臥床、營養(yǎng)不足及持續(xù)癲癇發(fā)作等因素極易造成骶尾、肘、踝等關(guān)節(jié)突出部位皮膚損傷造成局部皮膚感染。具體預防措施包括：骨突出處及早給予減壓保護裝置如泡沫貼等保護；臥氣墊床或選擇合適的手套、襪套、護腕、護膝等保護，減少局部摩擦；加強翻身；保持床單位、衣物整潔；加強營養(yǎng)支持治療等。

2.3.6 胃腸功能紊亂 抗NMDA受體腦炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持是其首選的營養(yǎng)方案。但長期留置鼻腸管由于機體對營養(yǎng)液不耐受、感染及藥物等因素易導致胃潴留、腹脹、 腹瀉、電解質(zhì)紊亂及胃腸功能失調(diào)等。預防措施包括：選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液如能全力、百普利、瑞能等；腸內(nèi)營養(yǎng)液輸送速度從50 mL/h開始，不超過100 mL/h,總量不超過1 500 mL/日；嚴格無菌操作；每4 h回抽管道一次，如殘留液>100 mL時，宜暫停喂養(yǎng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，及時對癥給藥。

2.4 患者家屬的心理護理 由于本病病情兇險，進展迅速，且病程漫長，所需醫(yī)療費用相對教高，故家屬常有焦慮、沮喪、擔憂甚至放棄治療等消極情緒。針對患者家屬的這類情緒，給予的護理措施有：適當講解疾病的相關(guān)知識，多提供臨床上一些正面的病例，以樹立家屬的信心；積極利用患者周圍的支持系統(tǒng)如親屬、朋友、同事等；啟動社會支持系統(tǒng)如慈善機構(gòu)、醫(yī)療捐助等；癲癇發(fā)作時患者家屬常有驚慌恐懼感，護理人員要多與患者家屬進行交流溝通，及時發(fā)現(xiàn)異常心理狀態(tài)，給予其心理疏導和人文關(guān)懷。

3 小結(jié)

抗NMDA受體腦炎是一種新型的、進展迅速、可逆的自身免疫性腦炎。本病的預后和早診斷、早治療關(guān)系密切，雖然抗NMDA受體腦炎患者的臨床癥狀較重，但隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的進步，護理技術(shù)的日益更新，大部分患者的預后較為理想。

[1] Dalmau J，Gleichman A J，Hughes E G，et al.Anti-NM DAR-receptorencephalitis：Case seriesand analysisoftheefectsofantibodies[J].LancetNeurol，2008，7(12)：1091-1098.

[2] 許春伶，趙偉秦，李繼梅，等.抗 N.甲基-D.天冬 氨酸 R 腦炎一例[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(11)：781-783.

[3] 任海濤，崔麗英，關(guān)鴻志，等.不明原因腦炎中抗 N-甲基-I)_天冬氨酸受體腦炎的篩查診斷[J].中華神經(jīng)科雜志 ，2014，47(2)：119-122.

華柳霞(1982-)，女，浙江杭州，本科，主管護師，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的護理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.030

2017-01-14)