顱腦損傷是腦損傷、顱骨骨折及頭部軟組織損傷的總稱，多發(fā)生于交通、意外事故及工傷等暴力作用于頭顱引起，其中以腦損傷后果最嚴(yán)重，可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、腦疝等[1]。顱腦損傷根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度?；颊呋杳詴r(shí)間＞1 h或傷后持續(xù)昏迷，CT檢查提示腦干區(qū)低密度影像，或腦出血或水腫并伴生命體征紊亂者屬重度顱腦損傷[2]。重度顱腦損傷屬臨床危急重癥，如不及時(shí)治療死亡率較高，存活患者往往預(yù)后不良。我院對(duì)25例重度顱腦損傷患者在傷后早期（2 h內(nèi)）實(shí)施手術(shù)，對(duì)預(yù)后進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年1月—2017年3月神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者53例作為研究對(duì)象，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，根據(jù)受傷至手術(shù)時(shí)間分為兩組，其中受傷至手術(shù)時(shí)間≤2 h的25例為早期手術(shù)組，男16例，女9例，年齡22～57歲，平均年齡為（43.8±12.6）歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦干損傷3例，腦內(nèi)血腫6例，硬膜外或硬膜下血腫11例，格拉斯哥昏迷（GSC）平均評(píng)分（4.7±1.2）分，受傷至手術(shù)時(shí)間1.4～2 h，平均時(shí)間（1.8±0.3）h，手術(shù)方式為：9例雙側(cè)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；12例單側(cè)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；4例單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)；28例受傷至手術(shù)時(shí)間＞2 h的患者為對(duì)照組，男18例，女10例，年齡20～58歲，平均年齡為（44.2±13.8）歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦干損傷3例，腦內(nèi)血腫7例，硬膜外或硬膜下血腫12例，格拉斯哥昏迷（GSC）平均評(píng)分（5.0±1.4）分，受傷至手術(shù)時(shí)間2.7～26 h，平均時(shí)間（15.8±4.8）h，手術(shù)方式為：9例雙側(cè)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；14例單側(cè)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；5例單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)；兩組患者年齡、性別、損傷部位、損傷程度、手術(shù)方式對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組受傷到手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 治療方法

患者入院后立即包扎止血、保持氣道通暢，開放靜脈通路，給予脫水降顱壓、維持生命體征處理，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查、頭部CT檢查符合手術(shù)適應(yīng)癥者立即做好手術(shù)準(zhǔn)備，根據(jù)患者頭部損傷情況實(shí)施個(gè)性化手術(shù)治療，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)、生命指征、意識(shí)、肢體活動(dòng)及瞳孔變化。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后指數(shù)[3]評(píng)價(jià)預(yù)后。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存；Ⅲ級(jí)：重殘；Ⅳ級(jí)：輕殘，一般生活能自理；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好；Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹及血腫增大等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較

早期手術(shù)組恢復(fù)良好9例，良好率36.00%，高于對(duì)照組的17.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期手術(shù)組死亡2例，死亡率為8.00%，低于對(duì)照組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者預(yù)后比較 [n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

早期手術(shù)組2例患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，1例腦水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%；對(duì)照組1例患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，2例腦腫脹，1例腦水腫，3例血腫增大，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.421，P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著重度顱腦損傷治療的日益規(guī)范化，患者的生存率、生存質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。特別是重度顱腦損傷的治療一直是神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn)之一。目前對(duì)于重度顱腦損傷早期手術(shù)的研究較少，對(duì)早期手術(shù)仍存在不同觀點(diǎn)[4]。筆者回顧性分析我院53例手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)組恢復(fù)良好率36.00%，高于對(duì)照組的17.86%；早期手術(shù)組死亡率為8.00%，低于對(duì)照組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且早期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期手術(shù)可提高重度顱腦損傷患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

重度顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫可導(dǎo)致腦供血、供氧不足，出現(xiàn)血管痙攣，產(chǎn)生血管性腦水腫，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，壓迫腦血管，致腦血流量減少[5]。同時(shí)隨著出血量的增加，腦組織周圍水腫體積隨之增加，進(jìn)一步加重腦組織損傷，如果不能及時(shí)止血，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解腦血管痙攣，患者的病情會(huì)迅速惡化，腦組織移位加大，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，直至腦疝形成，最后導(dǎo)致中樞性循環(huán)呼吸衰竭而死亡。此時(shí)早期積極手術(shù)治療，可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，及時(shí)緩解腦血管痙攣，從而提高患者預(yù)后，降低病死率。重度顱腦損傷的病理基礎(chǔ)可能在以下方面：首先腦挫裂傷時(shí)，腦白質(zhì)和皮質(zhì)破裂，挫碎，腦局部出血、水腫，受損區(qū)血管受壓，發(fā)生皮質(zhì)血管栓塞，患者多伴有腦梗死。其次，重度顱腦損傷后，Ca2+從組織間液迅速進(jìn)入細(xì)胞，損害神經(jīng)細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死。Ca2+進(jìn)入腦血管平滑肌、腦小動(dòng)脈內(nèi)壁， 可使腦血管痙攣，加重組織缺血、缺氧[6]；第三，重度顱腦損傷造成的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量的氧自由基，造成血-腦屏障和腦細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷；第四，纖維蛋白的降解產(chǎn)物增高可導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，加重出血[7-8]。因而，早期手術(shù)一是可阻斷壞死的腦細(xì)胞和血細(xì)胞及其分解產(chǎn)物對(duì)腦血管、組織的損傷；二是及時(shí)清除血腫和壞死的腦組織，可阻止病情惡化，減輕顱內(nèi)壓力，降低腦疝形成的機(jī)率；三是術(shù)中生理鹽水沖洗，可減少氧自由基和血管活性物質(zhì)對(duì)腦血管組織的損傷。

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