桂志明，蘇勁，田煥書，柳建軍，吳宏，李建昌，唐媛，張康妹

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石六例

桂志明，蘇勁，田煥書，柳建軍，吳宏，李建昌，唐媛，張康妹

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001）

目的 探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的安全性及療效。方法回顧性分析2014年6月至2016年3月我院泌尿外科采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的6例高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的臨床資料。結(jié)果6例患者均一期施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間56～125 min，平均84 min。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)石清除率為83.3%(5/6)。術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，余無并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)的上尿路結(jié)石具有安全、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是治療此種特殊患者的一種良好選擇。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)；上尿路結(jié)石；輸尿管皮膚造口

輸尿管皮膚造口術(shù)是膀胱癌根治術(shù)后尿流改道的重要術(shù)式之一，尤其適用于年齡大、手術(shù)耐受性差的患者，具有不干擾腸道、創(chuàng)傷少及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。由于輸尿管迂曲，且易并發(fā)輸尿管口狹窄、尿路感染等，輸尿管皮膚造口術(shù)后常容易繼發(fā)上尿路結(jié)石。輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石常因解剖結(jié)構(gòu)改變，且多數(shù)患者一般情況較差、基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致臨床上治療困難。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、可逆行處理腎結(jié)石等特點(diǎn)，是近年來發(fā)展最快的一種腔內(nèi)術(shù)式。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)適應(yīng)證獲得了極大的延伸，但目前尚未見其用于治療輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的相關(guān)報(bào)道。我院自2014年6月至2016年3月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療6例輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的患者，均取得成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者均為男性，平均年齡81.4歲(75～86歲)。6例患者均因膀胱癌行膀胱癌根治術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，造口位于右側(cè)下腹部。輸尿管皮膚造口術(shù)前均無上尿路結(jié)石病史；輸尿管皮膚造口術(shù)后就診時(shí)間平均5.2年(2～13年)；臨床癥狀主要表現(xiàn)為3例腰痛，1例腰痛并發(fā)熱，2例無癥狀。術(shù)前均由B超、IVP及CT診斷，其中3例左側(cè)腎盂結(jié)石，1例左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，1例右側(cè)腎盂結(jié)石，1例右側(cè)輸尿管上段結(jié)石。5例陽(yáng)性結(jié)石，1例陰性結(jié)石。結(jié)石直徑1.1～2.6 cm，平均1.6 cm。對(duì)造口周圍消毒后，將無菌4F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)造口處插入輸尿管內(nèi)取尿行尿培養(yǎng)，3例術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性，其中2例為大腸埃希氏菌，1例為肺炎克雷伯菌，均予敏感抗生素治療，體溫正常后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)行氣管插管全身麻醉。取8/9.8F輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管皮膚造口，直視下將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管。如患者輸尿管口狹窄，則在斑馬導(dǎo)絲指引下用8～14F筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張輸尿管口后再進(jìn)鏡。X光下確認(rèn)斑馬導(dǎo)絲位置后退出輸尿管硬鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢置入12/14F輸尿管鞘。X光下見輸尿管鞘到達(dá)理想位置后(結(jié)石下方或輸尿管上段)取纖維輸尿管軟鏡(OLYMPUS)沿輸尿管鞘進(jìn)入輸尿管內(nèi)，并上行找到結(jié)石，采用普東光電鈥激光碎石機(jī)、200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，設(shè)定激光能量為0.8～1.0 J，頻率為10～15 Hz。采用粉末化碎石方法進(jìn)行碎石，如有稍大的顆粒狀碎石，則用套石籃取出碎石。見碎石均小于2 mm后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5F單J管，單J管末端位于體外。收集結(jié)石標(biāo)本，用紅外光譜結(jié)石分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析。2～4周后拔除單J管。

2 結(jié)果

6例患者均一期施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間56～125 min，平均84 min。術(shù)后1 d復(fù)查腹平片，結(jié)果提示5例陽(yáng)性結(jié)石已完全擊碎，結(jié)石影較前明顯變小、變淡。陰性結(jié)石行B超復(fù)查，結(jié)果提示腎內(nèi)結(jié)石均呈泥沙樣。術(shù)后1個(gè)月再次采用腹平片及B超復(fù)查，1例陽(yáng)性結(jié)石仍可見一大小約4 mm殘石位于腎下盞，余5例患者未見結(jié)石殘留。術(shù)后1個(gè)月的總結(jié)石清除率為83.3%(5/6)。術(shù)中未見腎、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，予抗生素等對(duì)癥處理后體溫降至正常。術(shù)后均無明顯血尿。術(shù)后結(jié)石成分分析結(jié)石顯示3例磷酸鎂銨結(jié)石、2例草酸鈣結(jié)石、1例尿酸結(jié)石。

3 討 論

輸尿管皮膚造口術(shù)是一種常見的不可控尿流改道術(shù)式，在輸尿管長(zhǎng)度充足、血運(yùn)良好的情況下可達(dá)到回腸膀胱術(shù)類似效果[2]。尿路結(jié)石是腸代膀胱尿流改道術(shù)的一個(gè)常見的長(zhǎng)期并發(fā)癥，發(fā)生率為3～43%[3]，但輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的發(fā)生率未見報(bào)道。輸尿管皮膚造口術(shù)后常易出現(xiàn)輸尿管口狹窄、輸尿管迂曲及逆行感染，這些因素會(huì)增加輸尿管皮膚造口術(shù)后形成上尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石多位于造口對(duì)側(cè)，本研究中6例患者的造口均位于右側(cè)，其中4例患者的結(jié)石位于左側(cè)，這可能與造口位于右側(cè)時(shí)，左側(cè)輸尿管多經(jīng)腹膜后到達(dá)右側(cè)下腹部造口處，容易受腸道等壓迫致輸尿管引流不暢等有關(guān)[4]。由于術(shù)后反復(fù)感染，輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的結(jié)石成分多為感染性結(jié)石，本研究中3例(50%)患者的結(jié)石成分為磷酸鎂銨結(jié)石，而采用腸代膀胱的患者術(shù)后合并的上尿路結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石[5]。

由于選擇輸尿管皮膚造口術(shù)作為膀胱癌根治術(shù)后尿流改道方案的患者多具有體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多、年齡大等特征，故繼發(fā)上尿路結(jié)石時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞绞种匾ｉ_放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，已逐步被微創(chuàng)手術(shù)代替。在經(jīng)歷了膀胱癌根治術(shù)+尿流改道術(shù)這種大手術(shù)后，多數(shù)患者希望能采用創(chuàng)傷最小的方法處理尿路結(jié)石。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)因其表面無創(chuàng)傷、無需住院、無需麻醉而成為了患者的主要選擇。Deliveliotis等[6]報(bào)道采用ESWL治療11例尿流改道術(shù)后并發(fā)的上尿路結(jié)石，一期ESWL結(jié)石清除率達(dá)到63.7%，一期結(jié)石未排干凈的患者再行二期ESWL，最終結(jié)石清除率達(dá)到81.8%，筆者認(rèn)為此結(jié)果與ESWL治療非尿流改道術(shù)后的結(jié)石患者結(jié)果相似。由于輸尿管皮膚造口術(shù)后輸尿管狹窄并發(fā)率高，故需在排除輸尿管狹窄的前提下方能選擇ESWL治療上尿路結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的主要手段之一，國(guó)內(nèi)外均有將其用于治療尿流改道術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的報(bào)道。鐘文等[7]報(bào)道采用微創(chuàng)方法治療20例尿流改道術(shù)后尿路結(jié)石，其中11例上尿路結(jié)石采用PCNL治療，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1例腎結(jié)石殘留，1例出現(xiàn)胸腔積液，留置胸管引流1 d后胸腔積液消失，總體效果良好。Hertzig等[8]采用PCNL、ESWL及輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy，URL)三種微創(chuàng)手術(shù)治療77例尿流改道術(shù)后并發(fā)的上尿路結(jié)石，其中PCNL組的結(jié)石體積不但較另兩組更大，且結(jié)石清除率最高，并發(fā)癥、重復(fù)治療率與另兩組無明顯差別。雖然PCNL治療尿流改道術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石效果良好，且并發(fā)癥少，但PCNL仍然存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，大部分情況下需采用俯臥位，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多、耐受性差的患者仍需慎重采用。因輸尿管迂曲成角，輸尿管硬鏡一般較難到達(dá)輸尿管皮膚造口術(shù)后的輸尿管中上段，故較少被用于治療輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)的上尿路結(jié)石。

輸尿管軟鏡可彎曲逆行進(jìn)入輸尿管上段及腎內(nèi)，具有創(chuàng)傷較小、出血風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，目前已被廣泛用于治療輸尿管上段及腎內(nèi)結(jié)石，尤其適用于直徑＜2 cm的腎結(jié)石[9]。隨著輸尿管軟鏡的使用經(jīng)驗(yàn)增加，輸尿管軟鏡的手術(shù)適應(yīng)證亦在逐步的擴(kuò)大，但目前未見將其應(yīng)用于輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的報(bào)道。由于輸尿管皮膚造口術(shù)后，輸尿管走行較正常輸尿管迂曲，輸尿管硬鏡與經(jīng)皮腎鏡均受到解剖條件的限制，多數(shù)難以同時(shí)處理輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)的腎輸尿管結(jié)石，而輸尿管軟鏡具有可彎曲的特點(diǎn)，能一次同時(shí)處理同側(cè)腎輸尿管結(jié)石。本研究首次報(bào)道了采用輸尿管軟鏡治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后并發(fā)的上尿路結(jié)石，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率達(dá)83.3%，除發(fā)熱外，無其他并發(fā)癥，效果良好。我們認(rèn)為輸尿管軟鏡處理此種結(jié)石需注意以下幾個(gè)方面：①大部分患者合并輸尿管口狹窄，需先行輸尿管口擴(kuò)張，解除狹窄，否則難以置入輸尿管鞘。②患者輸尿管多迂曲、成角，且輸尿管壁常因反復(fù)感染而致水腫，置入輸尿管鞘過程中，需輕柔，切忌暴力，否則容易造成輸尿管損傷，嚴(yán)重時(shí)輸尿管斷裂。輸尿管鞘多難以置入足夠深度，可剪短輸尿管鞘或在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接入鏡。本研究中1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者在處理右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，則未使用輸尿管鞘，直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡。③因患者輸尿管皮膚造口長(zhǎng)期暴露在體外，容易并發(fā)感染，術(shù)中需控制手術(shù)時(shí)間、灌注液壓力及量，避免造成嚴(yán)重的血行感染。④因大部分患者輸尿管長(zhǎng)期擴(kuò)張，蠕動(dòng)功能較差，術(shù)中應(yīng)盡量用套石籃取干凈較大碎石。⑤輸尿管皮膚造口側(cè)輸尿管或腎結(jié)石常較對(duì)側(cè)難處理，術(shù)中可采取頭低腳高位減少輸尿管在下段的成角，利于輸尿管軟鏡上行。待輸尿管軟鏡上行至輸尿管中上段后再改為頭高腳低位，利于輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂。

輸尿管軟鏡具有安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且在治療輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石時(shí)獲得了肯定的療效，因此我們認(rèn)為，輸尿管軟鏡是治療此種結(jié)石的一種新的良好選擇，適合在輸尿管軟鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院逐步推廣應(yīng)用。

[1]朱再生,張春霆,劉全啟,等.膀胱全切后雙輸尿管一側(cè)匯合皮膚造口術(shù)的臨床療效[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(5):478-480.

[2]Longo N,Imbimbo C,Fusco F,et al.Complications and quality of life in elderly patients with high comorbidities who underwent cutaneous ureterostomy with single stoma or ileal conduit after radical cystectomy[J].BJU Int,2016,doi:10.1111/bju.13462.

[3]Okhunov Z,Duty B,Smith AD,et al.Management of urolithiasis in patients after urinary diversions[J].BJU Int,2011,108(3):330-336.

[4]Rodríguez AR,Lockhart A,King J,et al.Cutaneous ureterostomy technique for adults and effects of ureteral stenting:an alternative to the ileal conduit[J].J Urol,2011,186(5):1939-1943.

[5]Terai A,Ueda T,Kakehi Y,et al.Urinary calculi as a late complication of the Indiana continent urinary diversion:comparison with the Kock pouch procedure[J].J Urol,1996,155(1):66-68.

[6]Deliveliotis C,Varkarakis J,Argiropoulos V,et al.Shockwave lithotripsy for urinary stones in patients with urinary diversion after radical cystectomy[J].J Endourol,2002,16(10):717-720.

[7]鐘文,鐘惟德,曾國(guó)華,等.尿流改道術(shù)后尿路結(jié)石的治療[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(4):469-471.

[8]Hertzig LL,Iwaszko MR,Rangel L,et al.Urolithiasis after ileal conduit urinary diversion:a comparison of minimally invasive therapies [J].J Urol,2013,189(6):2152-2157.

[9]De S,Autorino R,Kim FJ,et al.Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery:a systematic review and meta-analysis[J].Eur Urol,2015,67(1):125-137.

R693+.4

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1003—6350（2017）03—0480—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.044

2016-07-05)

桂志明。E-mail：11416742@qq.com