張延峰

河南汝州市人民醫(yī)院骨科 汝州 467599

掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

張延峰

河南汝州市人民醫(yī)院骨科 汝州 467599

目的 觀察掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的效果。方法 選取2014-02—2016-02間收治的43例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)性骨折患者，均給予切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，觀察治療效果。結(jié)果 本組手術(shù)均順利完成，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后4～8周復(fù)查X線片顯示骨折愈合良好。隨訪6～18個月，未發(fā)生骨不連、鋼板松動、腕管綜合征、正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥。依據(jù)Fernandez評分標(biāo)準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.70%(39/43)。結(jié)論 對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者實(shí)施掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，復(fù)位良好、內(nèi)固定牢靠、并發(fā)癥少，利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉及腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；鎖定加壓鋼板；切開復(fù)位

橈骨遠(yuǎn)端是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，一旦受到外力容易發(fā)生骨折,發(fā)病率約占前臂骨折的75%，其中25%的骨折會累及關(guān)節(jié)面[1-2]。對不穩(wěn)定骨折患者，傳統(tǒng)非手術(shù)療法的固定及復(fù)位穩(wěn)定性差，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2014-02—2016-02間，我們對43例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)性骨折患者實(shí)施鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者中男19例，女24例；年齡27～75歲，平均60.8歲。交通事故傷17例，跌倒摔傷14例，鈍性暴力打擊傷7例，重物砸傷5例。左側(cè)19例，右側(cè)24例。均為閉合性骨折。受傷至手術(shù)時間1～4 d。均經(jīng)X線攝片檢查確診。根據(jù)內(nèi)固定協(xié)會(AO/ASIF)分型：B2型6例，B3型11例，C1型9例，C2型7例，C3型10例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者仰臥，患肢外展。上臂根部放置氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)縱切口長6～8 cm。依次切開皮膚和皮下組織，沿橈側(cè)腕屈肌肌腱和橈動脈進(jìn)入，注意保護(hù)橈動脈和正中神經(jīng)。向尺側(cè)方向牽開正中神經(jīng)及橈側(cè)腕屈肌腱，向橈側(cè)牽開橈動脈，顯露旋前方肌后將其在橈骨附著處切斷，使骨折端及橈骨掌側(cè)關(guān)節(jié)面充分顯露。清除骨折端血塊及軟組織。如骨折波及關(guān)節(jié)面，可切開腕關(guān)節(jié)囊,顯露橈腕關(guān)節(jié)面。否則應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)囊及韌帶。在C臂X線機(jī)下手法復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和掌傾角、尺偏角及橈骨長度，臨時用克氏針固定。若橈骨干骺端骨缺損較多，可取自體髂骨松質(zhì)骨植骨。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，將相應(yīng)長度的鎖定鋼板放置在撓骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面。序列擰入鎖定螺釘固定。再次透視確認(rèn)復(fù)位滿意，拔去克氏針。被動活動腕關(guān)節(jié)，見固定及關(guān)節(jié)功能良好，放松止血帶，嚴(yán)密止血后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流管，逐層縫閉切口。對C2、C3型患者，為防止骨折移位，可保留克氏針維持固定或術(shù)后予以石膏外固定。術(shù)后2 d拔除引流后即開始被動活動腕關(guān)節(jié)，同時行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等主動活動。應(yīng)用抗生素1～3 d預(yù)防感染。1周后可開始主動活動腕關(guān)節(jié)。

1.3 療效評價 比較手術(shù)前后掌傾角和尺偏角的改善情況。隨訪3個月，根據(jù)Fernandez評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評價腕關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛或畸形，活動正常，握力恢復(fù)80%以上。良：腕關(guān)節(jié)輕度疼痛但無畸形，活動中度受限，握力恢復(fù)70%～80%?？桑和箨P(guān)節(jié)中度疼痛并輕度畸形，活動度僅相當(dāng)于正常的40%，握力恢復(fù)不足70%。差：腕關(guān)節(jié)活動度及握力恢復(fù)均在40%以下。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后患者的掌傾角為(7.4±1.5)°，尺偏角為(19.3±2.6)°，均較手術(shù)前的(-9.2±2.3)°和(15.4±3.3)°顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4～8周復(fù)查X線片顯示骨折愈合良好。隨訪3個月，優(yōu)17例，良22例，可2例，差2例，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.70%。未發(fā)生骨不連、鋼板松動、腕管綜合征、正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是指伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨質(zhì)疏松、骨折縮短較多及骨折移位較嚴(yán)重的骨折，約占全身骨折的15%[4]。由于橈骨遠(yuǎn)端骨塊外周無關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，手法復(fù)位及外固定難以維持關(guān)節(jié)面、橈骨長度、掌傾角和尺偏角的復(fù)位，再移位率較大，手術(shù)治療目的是在保護(hù)骨折塊血運(yùn)和支持韌帶的基礎(chǔ)上，最大程度達(dá)到解剖復(fù)位和固定牢靠，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。

鎖定鋼板是根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形狀而設(shè)計，術(shù)中不需要對鋼板進(jìn)行折彎，骨折斷端不作廣泛骨膜剝離，血運(yùn)破壞少，有利于骨折愈合。鎖定鋼板與螺釘尾呈鎖定狀態(tài)，一起構(gòu)成完整的力學(xué)支架體系，成角穩(wěn)定性好?？捎行Ц纳苹贾恼苾A角和尺偏角。還可通過植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整與穩(wěn)定，避免術(shù)后骨折再移位及關(guān)節(jié)面高度丟失。其堅強(qiáng)牢靠的內(nèi)固定可避免內(nèi)固定物松動和骨折移位，為患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

因橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，骨面較平坦，選擇掌側(cè)入路施術(shù)不但易于鋼板置放，而且可充分顯露骨折部位，在直視下實(shí)施手術(shù)操作，利于橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角的恢復(fù)，使骨折達(dá)到良好解剖復(fù)位。同時該入路方法未損傷背側(cè)骨膜及軟組織，保證了背側(cè)的血供，避免了因?qū)Ρ硞?cè)肌腱和神經(jīng)的刺激及磨損而造成的諸多并發(fā)癥，使骨折較快愈合。

我們對43例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采取掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的掌傾角和尺偏角均較手術(shù)前顯著改善。術(shù)后4～8周復(fù)查X線片顯示骨折愈合良好。隨訪3個月，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.70%。未發(fā)生骨不連、鋼板松動、腕管綜合征、正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥，取得了滿意的效果，與文獻(xiàn)報道一致[6]。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：659.

[2] 李玉茂，趙勇，張玉九，等.鎖定加壓鋼板(LCP)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].福州總醫(yī)院學(xué)報，2011，18(4)：237-238.

[3] 嚴(yán)松鶴，胡剛，蔡建平，等.掌側(cè)入路斜T型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37(4)：401-406.

[4] 楊能，何愛詠.橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012,16(1)：73-75.

[5] 羊鵬.鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折30例臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(6)：129-130.

[6] 鄭銀駒，樊回生，陳均，等.掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折臨床探析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7(3Z)：180-181.

(收稿 2017-01-11)

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