馮子攀 岳銘 楊合英 王家祥(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科 河南 鄭州 450003)

兒童黑斑息肉綜合征14例臨床特點(diǎn)分析

馮子攀 岳銘 楊合英 王家祥
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科 河南 鄭州 450003)

目的總結(jié)分析兒童黑斑息肉綜合征(PJS)的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析2009年1月至2017年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的14例黑斑息肉綜合征患兒的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，分析兒童PJS的發(fā)病、診斷及治療特點(diǎn)。結(jié)果14例患兒發(fā)病年齡2～17歲，均出現(xiàn)口唇及四肢末端色素沉積，8例有家族遺傳史，11例患兒有腸梗阻、腸套疊及便血等消化道癥狀；9例手術(shù)輔以內(nèi)鏡切除、灼燒等治療，1例單純手術(shù)切除息肉治療，4例患兒僅單純行內(nèi)鏡下切除息肉治療，其中1例手術(shù)患兒切除2/3長(zhǎng)度小腸，確診為短腸綜合征；息肉遍布胃腸道，以小腸為主，息肉病理主要為錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉，無惡變；隨訪14例患兒胃及結(jié)腸息肉復(fù)發(fā)率為100%，均定期接受內(nèi)鏡下切除，0例患兒因再次出現(xiàn)小腸息肉行外科手術(shù)治療。結(jié)論兒童黑斑息肉綜合征各年齡層均可發(fā)病，有家族遺傳傾向，以消化道癥狀多見，胃及結(jié)腸息肉可經(jīng)內(nèi)鏡下切除，小腸息肉引起的腸套疊、腸梗阻等需要外科手術(shù)治療，患兒需定期復(fù)查及隨訪。

黑斑息肉綜合征；兒童；臨床特點(diǎn)

黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一類罕見的以病變累及口唇及四肢末端色素沉著及胃腸道多發(fā)息肉為主的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約為1/200 000，常有家族遺傳性，任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病率與性別關(guān)系不大，并且具有惡性腫瘤易感性[1]。PJS患兒最初癥狀為特殊部位皮膚黏膜色素沉積，隨胃腸道息肉增長(zhǎng)出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻等消化道癥狀前來就診，息肉生長(zhǎng)導(dǎo)致繼發(fā)性腸套疊，患兒常因此經(jīng)受數(shù)次手術(shù)治療，該類患兒胃腸道息肉有惡變可能，非胃腸道腫瘤發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也高于正常人群[2]。本研究回顧性分析2009年1月至2017年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的14例PJS患兒的臨床資料，總結(jié)分析兒童PJS的臨床特點(diǎn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年1月至2017年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的14例PJS患兒的臨床資料，其中男8例，女6例，年齡為2～17歲，中位年齡為9.5歲，8例有家族遺傳史，陽性率為57.14%。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①特殊皮膚黏膜色素沉積伴胃腸道多發(fā)P-J息肉；②胃腸道多發(fā)息肉，經(jīng)病理證實(shí)為P-J息肉；③特殊皮膚黏膜色素沉積并伴有PJS家族史；④胃腸道P-J息肉并伴有PJS家族史；⑤基因診斷STK11胚系突變伴胃腸道多發(fā)P-J息肉或伴特殊皮膚黏膜色素沉積[3]。

1.3臨床表現(xiàn)14例患兒均有口唇及四肢末端色素沉著癥狀。其中有3例單純口唇及四肢末端出現(xiàn)色素沉積，無明顯胃腸道表現(xiàn)；5例反復(fù)腸套疊、腹痛；2例有腹脹、腹痛、嘔吐的腸梗阻表現(xiàn)；1例排便時(shí)息肉脫出肛門；3例有便血、貧血癥狀，其中1例因貧血致反復(fù)暈厥。

1.4輔助檢查患兒行腸鏡和消化道造影等影像學(xué)檢查，息肉廣泛存在于胃腸道，以空回腸為主，大小不等，直徑為0.2～4.5 cm，有蒂或無蒂，8例患兒行胃鏡及結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)胃、小腸、結(jié)腸均存在息肉；1例行消化道造影及結(jié)腸鏡，全消化道存在；4例只行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸及直腸息肉，未行胃鏡檢查；1例只行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸息肉。

1.5病理檢查6例息肉表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，其中1例(年齡為17歲男性患兒)局部可疑癌變伴浸潤；1例病理符合黏膜慢性炎癥伴灶性腺體輕度不典型增生；3例符合增生性息肉；3例符合幼年性息肉，1例符合絨毛管狀腺瘤。

1.6治療方法根據(jù)其癥狀表現(xiàn)給予相應(yīng)的內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療。胃及結(jié)腸息肉可行內(nèi)鏡下切除、灼燒等治療，小腸息肉引起的腸套疊、腸梗阻等接受外科手術(shù)治療。定期復(fù)查及隨訪。

2 結(jié)果

共10例患兒行手術(shù)治療，其中9例手術(shù)輔以內(nèi)鏡切除、灼燒等治療，1例單純手術(shù)治療，4例患兒僅定期行內(nèi)鏡治療。5例患兒均因反復(fù)腸套疊行手術(shù)治療，4例行二次手術(shù)，1例行三次手術(shù)治療，均有粘連性腸梗阻存在；3例患兒行小腸部分切除術(shù)，最短1.5 cm，最長(zhǎng)切除2/3長(zhǎng)度小腸，1例確診短腸綜合征；1例單純經(jīng)肛門行直腸息肉切除術(shù)，2例行小腸及結(jié)腸息肉切除術(shù)。14例患兒隨訪率為100%，12個(gè)月后復(fù)查胃鏡、結(jié)腸鏡，胃及結(jié)腸息肉復(fù)發(fā)率為100%，每12個(gè)月行腸鏡檢查并腸鏡下切除胃及結(jié)腸息肉，未再次因小腸息肉導(dǎo)致腸套疊、腸梗阻癥狀而手術(shù)治療。14例患兒息肉均未癌變，且無消化道腫瘤。1例患兒2014年就診時(shí)17歲，小腸息肉病理結(jié)果為“小腸息肉：符合P-J息肉(局部可疑癌變伴浸潤)”。

3 討論

PJS是一種以“特殊皮膚黏膜色素沉積+胃腸道息肉+腫瘤易感性”為典型特征的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率較低，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前廣為接受的分子機(jī)制是STK11基因的突變。Hemminki等[4]和Jenne等[5]于1998年首次發(fā)現(xiàn)PJS的發(fā)生與位于19號(hào)染色體短臂上的STK11基因突變有關(guān)。STK11基因是一種抑癌基因，主要編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，通過在G1期發(fā)揮作用，使腫瘤細(xì)胞在G1期阻滯，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。PJS患兒因STK11基因突變，導(dǎo)致STK11基因無法正常轉(zhuǎn)錄、翻譯具有活性的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶。STK11基因的失活導(dǎo)致患兒患消化道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，還可引起胃腸道外其他器官的癌變，包括膽囊、膽管、胰腺、乳腺、卵巢、宮頸等部位[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因治療為兒童PJS的治療提供更多的可能性。

PJS患兒色素沉積主要集中在口唇皮膚黏膜，肛周及四肢末端指腹，色素沉積多于出生后不久出現(xiàn)，口唇出現(xiàn)較早，隨年齡增長(zhǎng)四肢末端出現(xiàn)。PJS的色素沉積并不會(huì)引起臨床癥狀，在PJS的診斷中有重要意義，且對(duì)于確診PJS患兒的直系親屬中有口唇或四肢末端有色素沉積者，應(yīng)高度懷疑其同患PJS，密切觀測(cè)有無胃腸道息肉癥狀，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，有助于遏制疾病發(fā)展。另外，應(yīng)注意PJS患兒因皮膚黏膜色素沉積問題在與小朋友相處中可能產(chǎn)生的心理問題，患兒家屬及接診醫(yī)生應(yīng)積極開導(dǎo)，也可經(jīng)激光治療，需注意，因口唇及頰黏膜處血運(yùn)豐富，治療不當(dāng)易出血、感染等。有研究指出，Versapulse激光治療于特定波長(zhǎng)的激光高選擇性祛除色素沉積后，正常細(xì)胞框架結(jié)構(gòu)仍可保留，恢復(fù)較快，治愈后皮膚色澤質(zhì)地可接近正常[7]。PJS患兒胃腸道息肉廣泛存在于胃、小腸及結(jié)直腸，主要存在于小腸中，也有存在于非消化道如膀胱、子宮甚至鼻腔內(nèi)[8]?？赏ㄟ^全消化道造影檢查、膠囊內(nèi)鏡或CT等影像學(xué)檢查[9-10]輔助診斷。PJS患兒就診的原因多為出現(xiàn)消化道息肉引起的臨床表現(xiàn)，胃腸道息肉較大較多時(shí)可出現(xiàn)腹痛、便血及消化道梗阻癥狀，小腸及結(jié)腸息肉可引起反復(fù)的繼發(fā)性腸套疊。PJS息肉病理類型包括錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、增生性息肉、炎性息肉等，最初認(rèn)為PJS息肉無癌變可能，隨著對(duì)該疾病的深入研究，認(rèn)為有兩種機(jī)制導(dǎo)致PJS患者惡變，即“錯(cuò)鉤瘤-腺瘤-腺癌”途徑和denove的惡變途徑[11]。也有研究指出，黑斑息肉惡變可能存在另一種途徑，即“腺瘤性息肉-癌變”途徑[12]。息肉的病理結(jié)果不同可能與地域、環(huán)境及飲食等存在差異有關(guān)。

因PJS息肉分布于空回腸居多，表現(xiàn)為腸套疊、梗阻、便血、長(zhǎng)期貧血等癥狀，出現(xiàn)腸梗阻、反復(fù)腸套疊等應(yīng)給予患兒外科手術(shù)治療。本研究中14例PJS患兒，其中5例因反復(fù)腸套疊而多次手術(shù)治療。因手術(shù)只能解除已出現(xiàn)的癥狀，息肉切除后仍會(huì)生長(zhǎng)，臨床將黑斑息肉病的息肉切除比作“鏟韭菜”，因此在接診到黑斑息肉病患兒出現(xiàn)反復(fù)腸套疊并決定手術(shù)治療時(shí)，需盡量切除小腸息肉，總結(jié)其相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：①切除小腸息肉時(shí)取息肉密集處切開小腸漿膜層，將較大息肉擠出腸管后沿蒂切除并燒灼切面；②經(jīng)切口進(jìn)入長(zhǎng)鑷，周圍15 cm內(nèi)息肉均可以通過擠壓小腸至切口，切除并結(jié)扎；③息肉較大且無蒂，腸管梗阻嚴(yán)重時(shí)盡可能切除短的小腸，避免短腸綜合征的出現(xiàn)；④完成息肉切除后關(guān)腹前注意使用防粘連材料，為減少二次手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)腸管及系膜的粘連。手術(shù)治療不僅要考慮到解除眼前癥狀，更需了解其發(fā)病特點(diǎn)。結(jié)腸息肉引起腸套疊時(shí)可先經(jīng)空氣灌腸復(fù)位，成功后經(jīng)內(nèi)鏡摘除，胃內(nèi)及小腸近端息肉可經(jīng)胃鏡切除，結(jié)直腸息肉可經(jīng)結(jié)腸鏡下切除，較小息肉可套扎電切后燒灼切面，防止腸穿孔，息肉過大且無蒂，基底部寬廣的息肉仍需手術(shù)治療[13]。伴有鼻息肉的PJS患兒應(yīng)該首選手術(shù)切除鼻息肉，不僅可以改善通氣，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也防止息肉發(fā)生癌變等[14]。

因PJS具有家族遺傳傾向，對(duì)于具有家族史或已經(jīng)診斷的兒童或青少年，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的跟蹤監(jiān)測(cè)，盡量行胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鋇劑造影、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查，以徹底排除消化道的息肉[15]。確診患兒應(yīng)定期行胃腸鏡檢查，并對(duì)胰腺、小腸等重要器官定期檢查；初診患兒應(yīng)綜合考慮臨床癥狀、家族史，詳細(xì)的體格檢查和胃腸鏡全消化道檢查，以免誤診和漏診；對(duì)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)息肉而有黑斑及臨床癥狀者，建議行小腸鏡或小腸鋇劑造影檢查，以排除小腸息肉，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的胃、結(jié)直腸息肉盡量?jī)?nèi)鏡下切除；已引起消化道癥狀的小腸息肉需外科手術(shù)，術(shù)中可結(jié)合內(nèi)鏡，保證息肉切除干凈的前提下切口盡可能少，同時(shí)注意預(yù)防因多次手術(shù)治療導(dǎo)致短腸綜合征以及粘連的發(fā)生。PJS患兒胃腸道息肉有惡變的可能，且非胃腸道腫瘤發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高，已確診患兒應(yīng)定期復(fù)查內(nèi)鏡及全消化道鋇餐造影，成年后男性患者建議每年行睪丸檢查，女性患者每年行乳房及盆腔檢查，了解乳房、子宮、卵巢等情況。

綜上所述，兒童PJS各年齡層均可發(fā)病，有家族遺傳傾向，以消化道癥狀多見，胃及結(jié)腸息肉可內(nèi)鏡下切除，小腸息肉引起的腸套疊、腸梗阻等需要外科手術(shù)治療，患兒需定期復(fù)查及隨訪。

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Analysisofclinicaldiagnosisandtreatmentof14casesofchildrenwithPeutz-Jegherssyndrome

Feng Zipan,Yue Ming,Yang Heying,Wang Jiaxiang
(DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China)

ObjectiveTo summarize and analyze the clinical features of children’s Peutz-Jeghers syndrome.MethodThe clinical data of fourteen children with Peutz-Jeghers syndrome who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2009 to June of 2017 were retrospectively analyzed. The incidence, diagnosis and treatment characteristics of Peutz-Jeghers syndrome in children were analyzed following relative literatures.ResultsThe onset age of 14 chileren was from 2 to 17 years old, and pigmentation occurred on the lips and extremities of all chileren. There were 8 children who had a family history of PJS, 11 children had digestive tract symptoms such as ileus, indigitation and hematochezia, ect. Among the 14 children, nine children were cured with operation under endoscopic resection and coagulation, one child was cured with operation alone, and four children were cured with endoscopic resection alone. One of the children who were cured with operation was diagnosed with short bowel syndrome as 2/3 length of the small intestine was taken during the operation. Polyps were observed throughout the gastrointestinal tract, and most of the polyps were located in the small intestine. Hamartoma polyp was the main pathology type, and no malignant transformation was found in this survey. Recurrence rate of the polyps which were located in the stomach and colon was 100%, and all the children with recurrence were treated with endoscopic resection regularly with no one treated with reoperation.ConclusionPeutz-Jeghers syndrome occured in children of all ages, and it has the characteristic of familial and the obvious tendency of heredity. Children with PJS manifested digestive symptoms. Gastric and colon polyps can be removed with endoscopic resection, and ileus and indigitation which were caused by PJS should be cured with operation. All the children should be followed up and given re-diagnose at regular intervals.

Peutz-Jeghers syndrome; children; clinical features

王家祥，E-mail：wjiaxiang@zzu.edu.cn。

R 656.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.005

2017-09-07)