朱世超 李黎明 邵換璋 肖雪玲 李佩麗 李龍 田志軍(河南省人民醫(yī)院 中心ICU 河南 鄭州 450003)

·案例報(bào)道·

1例接受ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的管理

朱世超 李黎明 邵換璋 肖雪玲 李佩麗 李龍 田志軍
(河南省人民醫(yī)院 中心ICU 河南 鄭州 450003)

爆發(fā)性心肌炎；體外膜肺氧合；院間轉(zhuǎn)運(yùn)

隨著科學(xué)的創(chuàng)新與發(fā)展，從1972年體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)首次在呼吸窘迫綜合征患者身上成功運(yùn)用后，ECMO技術(shù)已逐漸被運(yùn)用于各種原因引起的呼吸或循環(huán)衰竭患者中[1-2]。ECMO是將體內(nèi)的靜脈血經(jīng)體外膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌回體內(nèi)，維持患者生命體征，為殘存心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[3]。有研究表明，對(duì)爆發(fā)性心肌炎患者應(yīng)積極行ECMO治療，可改善機(jī)體灌注并減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。由于ECMO技術(shù)的復(fù)雜性及開展ECMO技術(shù)所需的醫(yī)療條件的限制，一個(gè)省市往往只有極少數(shù)三級(jí)甲等醫(yī)院能夠順利開展該技術(shù)，因此需要ECMO支持治療的患者必須轉(zhuǎn)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能接受此項(xiàng)治療，這無疑使ECMO支持下危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)成了一項(xiàng)值得探討的學(xué)術(shù)問題。雖然在國外ECMO患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)乃至跨國院間轉(zhuǎn)運(yùn)都已相對(duì)成熟[5]，但在國內(nèi)關(guān)于該問題的報(bào)道則相對(duì)較少[6]。河南省人民醫(yī)院在2016年12月完成了首例ECMO支持下危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料患者男性，16歲，因“突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)”收治入院，予以心肺復(fù)蘇術(shù)，間斷給予腎上腺素、呼吸興奮劑等應(yīng)用，約20 min后恢復(fù)竇性心律，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。在河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院之前，患者機(jī)械通氣1 d，先后出現(xiàn)5次室顫室速及血壓下降，血壓需要多種較大劑量的血管活性藥物才能維持，經(jīng)糾正酸中毒、營養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持治療后患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)河南省人民醫(yī)院會(huì)診后，由河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行V-A ECMO治療后轉(zhuǎn)入河南省人民醫(yī)院，ECMO支持治療5 d后成功撤機(jī)。本次轉(zhuǎn)運(yùn)路程共155 km，時(shí)長2 h。

1.2設(shè)備本次轉(zhuǎn)運(yùn)使用德國MAQUET的體外膜肺氧合機(jī)，耗材包括ECMO套包及動(dòng)靜脈置管管道等。其他設(shè)備包括ACT機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氧氣瓶、微量注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、搶救箱及危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)車。

1.3轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

1.3.1患者的評(píng)價(jià) 患者的轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)格遵守河南省人民醫(yī)院外院患者轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)流程。首先由下級(jí)醫(yī)院直接電話聯(lián)系河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部(intensive care unit，ICU)，由科室值班人員記錄患者相關(guān)信息及ECMO治療相關(guān)指標(biāo)，再由河南省人民醫(yī)院醫(yī)師按照ECMO指南進(jìn)行評(píng)估[7]，決定患者是否可以進(jìn)行院外ECMO治療和院間轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)過評(píng)估患者可以進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)后，由提出轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)，并通知河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備相關(guān)設(shè)備及急救車，以確?；颊呖梢员M快被轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.2轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì) ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)包括4名醫(yī)師(3位ICU醫(yī)師、1位血管外科醫(yī)師)、3名有3 a以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，該團(tuán)隊(duì)由年資較高的ICU醫(yī)師作為指導(dǎo)，另外兩位醫(yī)生主要職責(zé)為評(píng)估患者病情、給予ECMO管道置入、應(yīng)對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的病情變化及ECMO治療相關(guān)指標(biāo)改變。3位護(hù)士主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者轉(zhuǎn)運(yùn)、病情的觀察、ECMO管道及器械的固定、ECMO器械參數(shù)的觀察等。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員需定期接受ECMO治療相關(guān)培訓(xùn)和考核，以確保所有成員都充分掌握完成ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的知識(shí)和技能。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)的管理

2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估

2.1.1患者評(píng)估 檢查患者各管道位置，尤其是ECMO管道(右側(cè)股、動(dòng)靜脈)需進(jìn)行妥善固定，并利用彈力繃帶固定于患者大腿處，給予肢體適當(dāng)約束，確保管道無移位、脫落。中心靜脈置管和經(jīng)口氣管插管均使用彈力繃帶固定。同時(shí)， ECMO團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者所使用的ECMO模式和插管方式確定患者頭部的擺放位置。

2.1.2儀器設(shè)備及藥品評(píng)估 河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)首先對(duì)急救車輛、搶救設(shè)備及ECMO設(shè)備進(jìn)行測(cè)量，對(duì)儀器的位置擺放進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，確保在轉(zhuǎn)運(yùn)途中各個(gè)儀器可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。檢查ECMO、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、微量注射泵、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備蓄電工作模式，上述儀器、設(shè)備性能均良好，配備電源線，備用電池有效，電量充足，保證轉(zhuǎn)運(yùn)全程可正常工作。設(shè)置各儀器的參數(shù)、報(bào)警限，使之處于備用狀態(tài)，尤其是ECMO手動(dòng)搖柄處于備用狀態(tài)，高度適當(dāng)，以利于緊急狀態(tài)下使用?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中使用藥品主要包括血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物等，同時(shí)備用常用搶救藥物，防止患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生心律失常。

2.1.3人員分工 由1人負(fù)責(zé)整體調(diào)控和指揮，其余2人1組，分為3組，第1組負(fù)責(zé)ECMO設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)床及管道，第2組負(fù)責(zé)患者人工氣道及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，第3組負(fù)責(zé)患者靜脈通路及微量注射泵的應(yīng)用，并觀察患者及監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士需注意上下車后，患者所需的所有設(shè)備均連接好電源并且可有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察與護(hù)理在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，護(hù)士需要?jiǎng)討B(tài)觀察：①患者的生命體征，包括瞳孔大小、血壓、呼吸、氧飽和度、心率等指標(biāo)，血管活性藥物用以維持血壓，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，調(diào)整血管活性藥物用量維持平均動(dòng)脈壓在65～80 mm Hg；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持患者RASS評(píng)分在-4～-3分，每小時(shí)查瞳孔大小及對(duì)光反射；肝素泵維持ACT在160～200 s，以確?；颊叩那闆r穩(wěn)定。②每小時(shí)檢查患者穿刺處皮膚及穿刺處導(dǎo)管外露長度，當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)烈震蕩及劇烈車速變化時(shí)及時(shí)檢查導(dǎo)管的位置、測(cè)量導(dǎo)管外露長度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生。③管道是否通暢、離心泵是否運(yùn)行正常、氧合器血流情況、插管是否松脫或移位、變溫箱溫度及實(shí)際水溫等，時(shí)刻關(guān)注ECMO設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常[8]。

2.3并發(fā)癥預(yù)防出血是ECMO支持下患者最常見、最具有威脅性的并發(fā)癥。在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，由于車輛處于行駛狀態(tài)，速度、路況和方向的變化使儀器設(shè)備存在震動(dòng)、移位、脫落等危險(xiǎn)，導(dǎo)致患者發(fā)生出血的可能性增加。其中，最常見的出血部位是插管處和手術(shù)創(chuàng)面，本例患者為心肺復(fù)蘇術(shù)后，因此途中應(yīng)著重觀察患者的插管處是否有出血、皮下血腫、插管是否固定穩(wěn)妥等[9]。另外，護(hù)士也應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)全身凝血功能障礙和應(yīng)激反應(yīng)，主要包括顱內(nèi)、胃腸道、尿道、氣道等部位是否出現(xiàn)出血情況。同時(shí)，護(hù)理人員也應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注患者的靜脈輸液量、中心靜脈壓、脈壓差、心率是否增快等。

由于患者出現(xiàn)出血的原因也可能是因?yàn)槿砀嗡鼗湍δ苷系K，護(hù)士需要密切關(guān)注患者的凝血狀態(tài)，以免出血加重或者出現(xiàn)血栓。因此，護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)途中要每小時(shí)檢測(cè)1次活化凝血時(shí)間，本例患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中無活動(dòng)出血，ACT維持在160～200 s。

3 小結(jié)

ECMO治療本身比較復(fù)雜，而院間ECMO支持下危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)又受到患者情況、路程以及醫(yī)療條件等限制，使院間轉(zhuǎn)運(yùn)變得更為復(fù)雜且危險(xiǎn)。河南省人民醫(yī)院基于前期的經(jīng)驗(yàn)和流程的準(zhǔn)備，順利完成了本次患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，說明在河南省現(xiàn)有醫(yī)療條件下可以成功完成ECMO支持下危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)。建議后期在進(jìn)行ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，各個(gè)醫(yī)院可以制定具有各自特色的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，并嚴(yán)格遵守流程執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)。但如何使患者的轉(zhuǎn)運(yùn)更加安全、更加具有可行性仍需進(jìn)一步探討，例如在相關(guān)報(bào)道中指出，現(xiàn)已有更為便攜、輕巧的ECMO設(shè)備已成功運(yùn)用到院間患者轉(zhuǎn)運(yùn)中[10]。因此，關(guān)于ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需要醫(yī)院投入更多的時(shí)間和精力去學(xué)習(xí)和研究，以提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的成功率。

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R 542.2+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.025

2017-03-11)