田玉龍

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院急診外科(天津 301700)

閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

田玉龍

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院急診外科(天津 301700)

閉合性跟腱斷裂是一種常見的跟腱損傷類型，多發(fā)于運動量較大的中青年男性，其中78%的斷裂發(fā)生于運動時突然加速及減速，對于閉合性跟腱斷裂多采用手術(shù)治療。過去主要是直接開放手術(shù)修復(fù)，近年來經(jīng)皮及微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代開放性修復(fù)手術(shù)。目前臨床修復(fù)跟腱的微創(chuàng)手術(shù)方法較多，包括經(jīng)皮跟腱縫合法、微創(chuàng)帶線錨釘修復(fù)法、微創(chuàng)跟腱吻合器法、卵圓鉗輔助穿針微創(chuàng)修復(fù)法、應(yīng)用普迪思圈套線縫合、工具輔助下微創(chuàng)手術(shù)。

應(yīng)用普迪思圈套線縫合；微創(chuàng)手術(shù)；治療進(jìn)展

跟腱是人體最粗大的肌腱，也是斷裂發(fā)生率最高的肌腱之一。是骨科常見疾病，多為運動損傷造成，尤其多發(fā)于運動員[1]。其中閉合性跟腱斷裂是常見的跟腱損傷類型，多發(fā)于運動量較大的中青年男性，其中78%的斷裂發(fā)生于運動時突然加速及減速[2]。斷裂的損傷機(jī)制包括前足負(fù)重伸膝狀態(tài)下的后足突然離地、踝關(guān)節(jié)中立位下突然背伸等[3]。跟腱斷裂目前有4種治療方法，包括2種手術(shù)和2種保守治療方法，手術(shù)方法為開放性手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)；保守治療為單純石膏固定和功能性支具。保守治療可以避免創(chuàng)傷，但跟腱再斷裂率很高[4]。因此一直以來手術(shù)治療急性跟腱斷裂都是最佳的選擇，可以保證更低的再斷裂率，同時能夠保證更早的下地活動，以及更好的遠(yuǎn)期力量康復(fù)。過去手術(shù)治療主要考慮直接開放手術(shù)修復(fù)，近年來經(jīng)皮及微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代開放性修復(fù)手術(shù)。微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，目前臨床修復(fù)跟腱的微創(chuàng)手術(shù)方法較多，現(xiàn)就各項微創(chuàng)方法進(jìn)行綜述。

1 微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)急性閉合性跟腱損傷

1.1 經(jīng)皮跟腱縫合治療法 該法結(jié)合了開放性手術(shù)及保守治療的優(yōu)點，術(shù)后能夠獲得最大程度的功能恢復(fù)，與保守治療術(shù)后再斷裂率(6.4%)，并且術(shù)后傷口并發(fā)癥、治療費用、傷口美觀等比較，都優(yōu)于開放性手術(shù)[5]。即經(jīng)肌腱中部和側(cè)方縱行開6個小口，以縫線進(jìn)行肌腱吻合，該方法創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后傷口外觀較好，皮膚壞死和延遲愈合相對較少，并可保留腱周血供，但弊端也很多，其中手術(shù)易將腓腸神經(jīng)縫住，因此神經(jīng)損傷及神經(jīng)瘤形成的發(fā)生率為3%～60%；并且吻合效果也不如開放手術(shù)，發(fā)生肌腱再次斷裂的可能性相對較高。Gigante等[6]認(rèn)為采用經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式能減少皮膚傷口并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，加速傷口愈合，從而增加患者依從性。Lim等[7]及Henríquez等[8]都認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式比較于傳統(tǒng)術(shù)式有更大的優(yōu)勢，明顯改善手術(shù)后皮膚外觀。趙飛等[9]采用Ma&Gffiths縫合方法經(jīng)皮微創(chuàng)縫合治療急性閉合性跟腱斷裂25例，25例患者均取得良好效果，完全恢復(fù)運動時間較傳統(tǒng)術(shù)式明顯減少，并且經(jīng)皮微創(chuàng)治療急性閉合性跟腱斷裂可有效減少相關(guān)并發(fā)癥。Tejwani等[10]將經(jīng)皮微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)治療相比較，術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)組優(yōu)良率與傳統(tǒng)手術(shù)組無明顯不同，傳統(tǒng)手術(shù)組較微創(chuàng)組皮膚并發(fā)癥高，而神經(jīng)損傷方面則是微創(chuàng)手術(shù)組較高。Ceccarelli等[11]贊同經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)有更低幾率的跟腱再斷裂并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果及功能恢復(fù)更滿意。Karabinas等[12]治療34例跟腱斷裂患者，其中19例采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，15例采用傳統(tǒng)開發(fā)性手術(shù)，平均隨訪22個月，術(shù)后傷口愈合情況，關(guān)節(jié)活動度，負(fù)重量，運動強(qiáng)度、回歸術(shù)前工作時間，患者滿意度等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)皮微創(chuàng)組較開放手術(shù)組術(shù)后傷口美觀度更高。因此經(jīng)皮微創(chuàng)組更容易被患者接受。而現(xiàn)階段更有局麻下行經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的報道，對神經(jīng)損傷的風(fēng)險更低。目前對于經(jīng)皮微創(chuàng)治療閉合跟腱斷裂的優(yōu)勢已深入人心，但其常見并發(fā)癥要引起注意。Chan等[13]研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式具有切口小、手術(shù)及住院時間短的優(yōu)點，且縫合后的跟腱與傳統(tǒng)開放術(shù)式治療相比，在臨床療效以及生物力學(xué)性能方面均無顯著差異。但經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式治療時可能會損傷腓腸神經(jīng)，損傷發(fā)生率為18%[14]，而傳統(tǒng)開放術(shù)式僅為2%[19]。Mcmahon等[15]納入277例跟腱斷裂患者進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式對比研究，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在跟腱再斷裂率、組織粘連、腓腸神經(jīng)損傷、深部感染以及深靜脈血栓形成方面均無顯著差異。與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式治療能顯著減少傷口淺表感染的發(fā)生率，且患者有較高的滿意度。Maffulli等[16]研究認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式不僅可應(yīng)用于年輕患者，對于年齡>65歲的老年患者同樣適用，并且療效沒有不同。

1.2 微創(chuàng)帶線錨釘修復(fù)法 謝秉局等[17]對用縫線錨釘修復(fù)22例跟腱近止點斷裂患者，對手術(shù)時問、錨釘置入位置等進(jìn)行分析，患者均獲隨訪，優(yōu)良率為95.5%。隨訪過程中患者對工作及生活滿意，X線均未見錨釘移位。馬文明等[18]報道經(jīng)皮帶線鉚釘治療急性閉合性跟腱斷裂23例，所有患者均得隨訪，術(shù)后優(yōu)良率100%。高磊等[19]報道經(jīng)皮帶線鉚釘治療急性閉合性跟腱斷裂28例，也取得了良好的療效。帶線錨釘不僅應(yīng)用于修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂，也有應(yīng)用于陳舊性跟腱斷裂的報道，祁潔等[20]利用帶線錨釘修復(fù)陳舊性跟腱斷裂23例，術(shù)后12個月所有患者步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動范圍小腿最大周徑與健側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且認(rèn)為利用帶線錨釘修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，斷端吻合牢固，縫線切割力小，皮膚切口并發(fā)癥少，無須外固定，術(shù)后可以早期開始功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。但應(yīng)用錨釘也有手術(shù)禁忌癥，對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及跟骨骨折的患者并不適宜，因為容易發(fā)生退釘現(xiàn)象。

1.3 經(jīng)皮應(yīng)用Tenolig縫合器 該方法主要是經(jīng)皮通過Tenolig促使跟腱斷端緊密結(jié)合，從而促進(jìn)跟腱愈合。Maes等[21]應(yīng)用Tenolig吻合器經(jīng)皮治療跟腱斷裂，術(shù)后跟腱再斷裂率10%，神經(jīng)損傷率為6.5%。Taglialavoro等[22]通過應(yīng)用Tenolig吻合器治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%，對于出現(xiàn)如此巨大的差距，由此可見臨床操作熟練程度非常重要。Lacoste等[23]也應(yīng)用Tenolig吻合器治療75例跟腱斷裂患者，平均隨訪20.7個月，臨床效果滿意。應(yīng)用Tenolig治療的優(yōu)點是操作簡單，但缺點是Tenolig針容易暴露在皮膚外。

1.4 微創(chuàng)跟腱吻合器法 其主要操作方法：在跟腱正中偏內(nèi)側(cè)以跟鍵斷裂遠(yuǎn)端為切口下極行縱行皮膚小切口，理順跟鍵后分別向跟腱近、遠(yuǎn)端插入跟腱龍吻合器，經(jīng)皮穿入縫線，退出吻合器的同時將縫合線的皮外部分帶入皮下穿出切口，打結(jié)使跟鍵吻合。Assal等[24]于2002年首次報道應(yīng)用Achillon吻合器微創(chuàng)治療跟腱斷裂，中期效果良好，無傷口感染，神經(jīng)激惹等并發(fā)癥，所有患者都恢復(fù)到術(shù)前運動狀態(tài)。并且通過在尸體標(biāo)本內(nèi)生物力學(xué)研究也證明了應(yīng)用Achillon吻合器比傳統(tǒng)Krackow縫合，跟腱獲得更堅強(qiáng)的修復(fù)[25]。Longo等[26]也通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Achillon吻合器跟腱獲得更好的臨床效果。Garrido等和Feldbrin等也報道了應(yīng)用Achillon吻合器后，患者臨床滿意率高[27]。而Kolodziej等[28]報道47例跟腱斷裂患者，應(yīng)用Achillon吻合器治療組24例 ，而對照組應(yīng)用傳統(tǒng)Krackow縫合組23例，平均隨訪24月，無肌腱再斷裂及神經(jīng)損傷發(fā)生，傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生2例傷口感染，應(yīng)用Achillon吻合器組發(fā)生1例皮膚感染。經(jīng)過2年的隨訪發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動度、提踵試驗、疼痛及恢復(fù)正常工作及運動時間等方面，兩組臨床效果方面沒有明顯不同。由此表明Achillon吻合器治療盡管相對應(yīng)傳統(tǒng)手術(shù)有更少的并發(fā)癥發(fā)生，但是最終的臨床結(jié)果同傳統(tǒng)手術(shù)并無不同。徐海林等[29]報道用Achillon行微創(chuàng)縫合治療急性跟腱斷裂7例,所有患者術(shù)后3個月時均正常下地負(fù)重，無再發(fā)跟腱斷裂。認(rèn)為對急性跟腱斷裂采用Achillon行微創(chuàng)手術(shù)縫合具有損傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點，是跟腱修復(fù)方法的較好選擇。Achillon跟腱吻合器優(yōu)點眾多，但臨床應(yīng)用價格昂貴，因此限制了臨床大量應(yīng)用。

1.5 卵圓鉗輔助穿針微創(chuàng)修復(fù)法 有限切開卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)是由王旭等[30]于2014年首先在國內(nèi)進(jìn)行報道。該技術(shù)核心內(nèi)容是在跟腱損傷部位的中心做小切口，使用卵圓鉗在腱周組織和跟腱之間，從切口內(nèi)由兩側(cè)插入并且要夾持住跟腱，然后縫線經(jīng)由表面皮膚穿過卵圓鉗頭頂端的雙側(cè)孔至對側(cè)穿出，然后向切口回抽出卵圓鉗，將皮膚外的縫線兩端由手術(shù)小切口引出，接下來的后續(xù)步驟與使用Achillon吻合器相近。陳滔等[31]采用小切口行卵圓鉗微創(chuàng)縫合治療急性閉合性跟腱斷裂14例，術(shù)后效果滿意。認(rèn)為小切口卵圓鉗微創(chuàng)修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂操作簡單，適合在基層醫(yī)院開展。劉磊等[32]報道微創(chuàng)下小切口卵圓鉗輔助穿針修復(fù)方式治療急性跟腱斷裂患者。楊明等[33]通過比較Achillon和卵圓鉗兩種微創(chuàng)技術(shù)治療急性跟腱斷裂的療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后效果未見明顯不同。對于急性閉合性跟腱斷裂無論是采用Achillon技術(shù)還是卵圓鉗輔助穿針技術(shù)，這兩種微創(chuàng)技術(shù)治療均適宜。但相對于Achillon技術(shù)，卵圓鉗技術(shù)簡單、經(jīng)濟(jì)、適合推廣。有限切開應(yīng)用卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂具有對機(jī)體損傷小、手術(shù)操作簡單及容易在基層開展等特點。但也有一定的局限性，卵圓鉗的鉗洞雖然較大，但如何使直針順利同時穿過兩側(cè)的鉗洞需要一定的經(jīng)驗，因此對臨床醫(yī)生的操作要求較高。

1.6 應(yīng)用普迪思圈套線縫合 傅重洋等[34]報道應(yīng)用2個0可吸收普迪思圈套線(PDS—II線)小切口內(nèi)采用雙津下縫合法修復(fù)34例急性跟腱斷裂患者。平均隨訪15個月，在隨訪期間無跟腱再次斷裂等并發(fā)癥，臨床效果滿意。Ji Y等[35]報道應(yīng)用普迪思與愛惜邦縫線應(yīng)用bunnell縫合法進(jìn)行斷裂跟腱縫合，兩組均取得良好效果，但愛惜邦縫線組并發(fā)癥更低，并且認(rèn)為愛惜邦縫線會逐漸取代普迪思圈套線。同時認(rèn)為手術(shù)縫合的最佳時機(jī)在跟腱發(fā)生水腫前或水腫已消退后，否則跟腱太脆，穩(wěn)定度太低。

1.7 工具輔助下微創(chuàng)手術(shù) 唐康來等[36]報道關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)Kessler縫合法修復(fù)新鮮閉合跟腱斷裂26例，所有患者均得到了隨訪，無神經(jīng)損傷，感染，跟腱再次斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。李孔健等[37]報道應(yīng)有關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮Kleinert法修復(fù)新鮮跟腱斷裂62例，術(shù)后優(yōu)良率100%。王曉寧等[38]在硬膜外穿刺針的輔助下小切口微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂134例，術(shù)后優(yōu)良率為99.3%。并且可以完全避免腓腸神經(jīng)損傷，并最大程度防止跟腱再斷裂的發(fā)生。沈軍等[39]報道在帶孔克氏針輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)縫合并聯(lián)合中藥薰洗和功能鍛煉治療新鮮閉合性跟腱斷裂60例，治療效果滿意，所有跟腱完全愈合。對于工具輔助下的微創(chuàng)手術(shù)均取得一定的臨床效果，但無論哪一種方式均需要臨床醫(yī)生熟練掌握工具的應(yīng)用。

2 小結(jié)

目前對于閉合性跟腱斷裂并無治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但多傾向于微創(chuàng)治療,但同時也要選擇適應(yīng)癥，對于靠近跟腱止點或肌、腱結(jié)合部的患者，陳舊性跟腱斷裂、跟腱二次斷裂、開放性跟腱斷裂等仍然需要進(jìn)行開放性手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)目前存在的主要問題是跟腱修復(fù)的牢固程度、肌腱粘連的情況，及術(shù)后康復(fù)問題，并且還需注意的是術(shù)中必須慎重考慮并避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。微創(chuàng)手術(shù)后要嚴(yán)格按照合理的康復(fù)程序進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度，科學(xué)的功能鍛煉可以有效地防止跟腱再斷裂及提高療效。

未來研究的側(cè)重點在于從機(jī)械刺激方面、生物力學(xué)方面及分子細(xì)胞生物學(xué)方面探索跟腱愈合的機(jī)制，為促進(jìn)跟腱早期愈合提供相應(yīng)的理論支持。尋求更加堅固的肌腱縫合材料，如何減少肌腱的外源性愈合，增加肌腱的內(nèi)源性愈合將是今后研究的重點。

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責(zé)任編輯：艾 茜

田玉龍，男，主治醫(yī)師，研究方向：急診骨科。

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2017-01-23